经多裂肌间隙入路伤椎单侧置钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效观察

宋舟锋，蒋云甫，童良春

经多裂肌间隙入路伤椎单侧置钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效观察

宋舟锋，蒋云甫，童良春

目的探讨经多裂肌间隙入路伤椎单侧置钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效。方法经多裂肌间隙入路结合伤椎单侧置钉固定治疗无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折患者38例，观察其疗效。结果本组患者均获得12～60个月的随访，手术切口长3.9～5.6cm，手术时间为43～110 min，术中出血量为50～100 ml。术后伤椎椎体前缘高度比、Cobb角较术前均有明显改善（均＜0.05）；末次随访时伤椎前缘高度比及Cobb角较术后3d略有丢失，但差异均无统计学意义（均＞0.05），末次随访时疼痛评分与术前差异有统计学意义（＜0.05）。结论经多裂肌间隙入路伤椎单侧置钉固定能提供较传统短节段椎弓根固定更好的复位效果及更为坚固的固定强度，从而加强脊柱的稳定性。

胸腰椎骨折；椎弓根内固定；经多裂肌间隙入路

胸腰椎爆裂性骨折是以椎体前方的楔形压缩和后方皮质的连续性中断为主要特征的脊柱骨折类型，传统的开放性手术治疗常需要剥离椎旁肌以显露手术区域，不可避免的对伤后脊柱仅存的稳定结构后柱造成损伤，进而增加患者术后遗留顽固性腰背痛，断钉断棒的风险［1］。近年来，浙江省中医院下沙院区采用Wiltse等［2］提出的经多裂肌和最长肌间隙入路伤椎单侧置钉固定治疗不伴有神经损害的胸腰椎爆裂性骨折，疗效满意。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年4月至2014年4月浙江省中医院下沙院区收治的胸腰椎爆裂性骨折38例，其中男23例，女15例；年龄18～53岁，中位年龄37岁。致伤原因为交通伤12例，高处坠落伤19例，重物砸伤7例。骨折部位为T117例，T1217例，L110例，L24例。

所有患者入院前均行X线、CT或MRI检查，均确诊为椎体爆裂性骨折，且无明显椎管内占位。按Frankel神经功能分级均属E级，无需椎管减压。

1.2手术方法均采用全身麻醉，俯卧位，取背部正中切口，切开腰背筋膜，潜行剥离后沿多裂肌肌纤维间隙，使用手指向深部进行钝性分离，暴露伤椎及上下邻椎双侧的关节突，C形臂X线透视机透视下用克氏针定位，确定进针点后在伤椎的上下邻椎椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，并在伤椎椎弓根相对完好的一侧植入1枚直径6.0～6.5mm、长度35mm左右的万向螺钉，预弯尾棒至正常的脊柱生理弧度，由肌肉下方潜行置入。在器械辅助下拧紧螺帽，锁定，通过万向螺钉在尾棒固定弧度下所形成的推顶力进一步复位伤椎椎体，恢复脊柱正常生理弧度。最后装上横杆，C形臂X线透视机透视确认无误后，放置引流管引流，逐层关闭切口。

1.3术后处理、随访及疗效评定术后24 h引流量＜50 ml予拔除引流管，术后7 d戴支具站立或下地行走，术后3个月内避免腰部过度弯曲及旋转，并避免剧烈运动。

观察手术切口长度、术中出血量及手术时间；评估术前、术后3d及末次随访时伤椎椎体高度比；临床疗效评定采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分判定［3］。

1.4统计方法数据采用SPSS13.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组38例均顺利完成手术，手术切口长3.9～5.6 cm，平均4.4 cm；手术时间为43～110min，平均71min；术中出血量为50～100ml，平均70ml；术后3d伤椎前缘高度比、Cobb角明显恢复，差异均有统计学意义（≥2.04，均＜0.05），见表1。

本组患者伤口均获一期愈合，均获得随访，随访时间12～60个月，平均29.7个月；与术后3d相比，末次随访时伤椎前缘高度比及Cobb角略有丢失，差异均无统计学意义（≤1.03，均＞0.05）。本组患者末次随访 CT检查示骨性愈合率100%，末次随访时VAS评分与术前差异有统计学意义（=21.89，＜0.05）。见表1。

3　讨论

表1　38例患者手术结果比较

胸腰椎爆裂性骨折传统的后路脊柱旁入路在复位骨折块，解除压迫的同时，需要广泛剥离椎旁肌肌肉来显露手术区域，导致椎旁肌肉的失神经支配和缺血，从而对脊柱稳定结构造成二次破坏，成为患者术后遗留顽固性腰背部疼痛及功能障碍的医源性因素［4］。多裂肌作为组成椎旁肌的重要肌群，能有效控制脊柱节段间的旋转运动和剪切力［5］，并与胸腰筋膜及棘突-棘间-棘上韧带共同构成脊柱结构的完整。而这种结构完整对减少患者术后顽固性腰背痛及脊柱节段失稳等有着直接作用。基于以上解剖生理特性，Wiltse等首次提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法。该入路可沿肌间隙直接到达关节突关节，完成术野暴露，从而减少术中出血及对周围肌肉的牵拉与压迫，最大限度的保护脊柱后方复合体结构。此后国内外相继有研究者将经多裂肌间隙用于胸腰椎骨折手术［6］。笔者采用切开腰背筋膜，潜行剥离后沿多裂肌肌纤维间隙，然后使用手指向深部进行钝性分离。由于椎体的上关节突与横突的交界即位于肌间隙下方，因此只需触及关节突和横突即可定位。术中应注意保护关节突横突下方的穿支血管，以保证椎旁肌肉群的营养供给和术区视野的清晰。

目前临床上应用于胸腰椎爆裂性骨折的传统短节段椎弓根固定，是通过在骨折椎上下相邻的椎弓根及椎体内植入螺钉，利用其与连接棒间的撑开、加压等作用力，并借助于后纵韧带的完整性复位骨折碎块，从而实现脊柱的三维矫正及坚强锚固，重建脊柱的正常序列。但越来越多的研究证实传统短节段椎弓根固定晚期椎体塌陷、内固定松动及断裂等风险较高［7］。其原因一般被归结于前柱的严重破坏和部分医源性的后柱复合体损伤所造成的脊柱结构完整性的丧失；短节段固定的“平行四边形效应”及“悬挂效应”［8］。伤椎单侧置钉在固定强度上具有同伤椎双侧置钉近似的生物力学性能［9］，均能通过“三点固定”降低“平行四边形效应”及“悬挂效应”，并在复位过程中，通过伤椎螺钉的顶推力，直接复位骨折碎块，纠正后凸畸形，维持坚强固定。而与伤椎双侧置钉相比，单侧置钉在手术时间、术中出血量、置钉风险和患者医疗费用上却更能使患者获益［10］。

经多裂肌间隙入路伤椎单侧置钉固定以多裂肌的生理间隙作为工作通道，通过在伤椎椎弓根相对完好的一侧及上下邻椎的双侧椎弓根植入螺钉，并行肌肉下尾棒潜行植入，最后安装横连杆完成整个操作。此法能在伤椎单侧置钉的优势上，进一步保留肌肉起止点的解剖结构，维持肌肉完整的生理特性，从而增加后柱稳定，减少内固定失败及术后遗留顽固性腰背部疼痛、功能障碍的风险。在临床实际操作中，以笔者的经验，有几点需要注意：（1）肥胖患者因脂肪、肌肉组织丰厚，关节突开口位置较深，应用此法容易出现视野受限，操作困难，并非最适宜选择；（2）术中注意保护关节突横突下方的穿支血管，避免损伤出血影响术野及周围肌肉组织的营养；（3）伤椎所植入椎弓根螺钉规格以直径6.0～6.5mm、长度35mm的为宜，过长容易顶推椎体骨折碎块，影响复位且有损伤血管风险；（4）建议安装横连杆，以加强结构稳定。

［1］BarbagalloGM，Yoder E，Dettori JR，et al. Percutaneous minimallyinvasiveversus open spine surgery in the treatment of fractures of the thoracolumbar junction：a comparative effectiveness review［J］.Evid Based Spine Care J，2012，3（3）：43-49.

［2］Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.Theparaspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg（Am），1968，50（5）：919-926.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］. Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.

［4］杨再丰，郑满红，胡军，等.后正中入路与肌间隙入路治疗脊柱胸腰段骨折的比较研究［J］.中国医药指南，2012，10（11）：287-288.

［5］范顺武，方向前，赵兴，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病［J］.中华骨科杂志，2007，27（2）：81-85.

［6］林达生，郭林新，丁真奇，等.椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折［J］.中华外科杂志，2011，49（2）：125-129.

［7］Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al.Surgical treatment oftraumatic fractures ofthethoracicandlumbarspine：asystematicreview of the literature on techniques，complications，and out-come［J］. Spine，2004，29：803-814.

［8］李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究［J］.中华骨科杂志，2005，25（5）：293-296.

［9］潘兵，张志敬，宋舟锋，等.胸腰椎骨折伤椎短椎弓根钉固定的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（4）：368-372.

［10］潘兵，宋舟锋，张志敬，等.经伤椎单侧椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的初步临床研究［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：247-251.

［1］潘希贵，田青业.脱套性断指再植［J］.中华显微外科杂志，1997，11（4）：70-71.

［2］林伟栋，张全荣，张志海，等.手指脱套状离断的再植分析［J］.实用临床医药杂志，2015，19（23）：118-119.

［3］金重山，李强，孙雪良，等.脱套性断指的临床特点及再植［J］.临床骨科杂志，1999，2（4）：263-265.

［4］潘达德，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

［5］张广亮，巨积辉，李祥军，等.手指皮肤套状撕脱伤治疗［J］.国际骨科学杂志，2013，34 （4）：249-250，253.

［6］蓝国湖.脱套性断指再植临床治疗特点分析［J］.白求恩医学杂志，2014，（05）：470-471.

［7］林利忠，周俐琼，连银川.治疗脱套性断指的临床观察［J］.中国药物经济学，2013，（1）：290-291.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.036

R687.3

A

1671-0800（2016）07-0911-02

310018杭州，浙江省中医院下沙院区

宋舟锋，Email：dengdaijuyi@163.com

2015-11-07（本文编辑：钟美春）

2016-05-07（本文编辑：钟美春）