1 585例甲状腺术中冰冻切片与术后石蜡切片诊断对比分析

阙金莲，廖旭慧

1 585例甲状腺术中冰冻切片与术后石蜡切片诊断对比分析

阙金莲，廖旭慧

目的探讨冰冻切片诊断在甲状腺疾病诊断中的意义和提升诊断准确率的措施。方法对1 585例甲状腺术中冰冻切片与术后石蜡切片诊断结果进行对比分析。结果1 585例甲状腺疾病术中冰冻切片共确诊1 532例，总体确诊率为96.66%。与石蜡切片诊断完全符合1 520例（95.90%），基本符合12例（0.76%），假阴性22例（1.39%），延迟诊断31例（1.95%），良性病变和恶性病变确诊率分别为98.28%、92.20%。结论冰冻切片技术对甲状腺疾病的临床治疗有重要的指导意义，积极排除取材、制片、诊断过程中可能存在的影响因素，不断积累诊断经验，能有效提高冰冻切片诊断准确率。

甲状腺疾病；冰冻切片；诊断

近年来，甲状腺术中冰冻切片诊断成为了病理科最常规的工作之一。但是，由于甲状腺病变的复杂性，冰冻切片诊断的延时诊断、漏诊和误诊时有发生，有时会给患者造成严重的不可逆的后果，甚至引起医疗纠纷。因此，如何有效提高冰冻切片诊断结果的准确性是甲状腺病变诊断中亟待解决的问题。本文通过对1 585例甲状腺术中冰冻切片与术后石蜡切片诊断对比分析，分析导致诊断错误的原因，探讨提升冰冻切片诊断准确率的具体措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2015 年12月累计开展冰冻切片诊断4 997例，选择其中的1 585例甲状腺术中冰冻切片作为本文分析资料。

1.2方法术中冰冻切片与石蜡切片诊断对比分析结果分为4种：（1）完全符合；（2）基本符合（病变良恶性判断一致，分类不同，但是不影响手术方式选择）；（3）误诊（包括假阴性和假阳性，假阴性指的是将恶性病变误诊为良性病变，假阳性指的是将良性病变诊断为恶性病变）；（4）延迟诊断（冰冻切片不能诊断，有待石蜡切片明确诊断）。

2　结果

2.1石蜡切片诊断结果良性病变1162例，恶性病变423例，良性与恶性比为2.75∶1。良性病变中，结节性甲状腺肿例数最多，有1 027例，占良性病变总数的88.38%；其他良性病变有桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、腺瘤、毒性甲状腺肿、甲状舌管囊肿。恶性病变中，微小乳头状癌和乳头状癌最多，分别为236例和 177例，分别占恶性病变总数的55.79%和41.84%，两者合计占恶性病变总数的 97.63%；其他恶性病变有髓样癌、滤泡癌、嗜酸性细胞癌、鳞状细胞癌、非霍奇金淋巴瘤和未分化癌。

2.2术中冰冻切片与石蜡切片诊断结果比较 术中冰冻切片共确诊1 532例，总体确诊率为96.66%，其中与石蜡切片诊断完全符合1 520例（95.90%）、基本符合 12例（0.76%）；假阴性 22例（1.39%）；延迟诊断31例（1.95%）；无假阳性。22例假阴性诊断中，3例乳头状癌误诊为结节性甲状腺肿，17例微小乳头状癌误诊为结节性甲状腺肿，2例微小乳头状癌误诊为桥本氏甲状腺炎。31例延迟诊断中，良性病变20例（64.52%），其中结节性甲状腺肿16例；恶性病变11例（35.48%），其中微小乳头状癌8例，乳头状癌、髓样癌、未分化癌各1例。

2.3恶性病变与良性病变诊断结果比较1162例良性病变中，术中冰冻切片诊断与石蜡切片诊断完全符合的有1131例（97.33%），基本符合11例（0.95%），延迟诊断20例（1.72%），无误诊病例；423例恶性病变中，术中冰冻切片诊断与石蜡切片诊断完全符合的有 389例（91.96%），基本符合1例（0.24%），假阴性 22例（5.20%），延迟诊断 11例（2.60%）。见表1～2。

3　讨论

近年来，甲状腺疾病的发病率呈现不断上升的趋势［1］。本院2012—2015年累计开展1585例甲状腺术中冰冻切片，占临床送检的全部冰冻组织切片数的31.85%，居所有送检组织第1位，这与国内其他研究结果一致［2］。

3.1冰冻切片诊断的准确率根据文献报道，甲状腺术中冰冻切片的总体确诊率在95%～97%［3-5］，良性病变的确诊率为97.91%［6］，恶性病变的确诊率为91%［7］，本研究中的总体确诊率、良性确诊率和恶性确诊率分别为 96.66%、98.28%及92.20%，与国内其他报道相近。从整体上看，冰冻切片技术是一种较为可靠的甲状腺病变术中诊断技术，对甲状腺疾病的临床治疗有重要的指导意义。

3.2误诊分析本研究中，误诊均发生在恶性病变诊断中，且均为假阴性诊断。22例假阴性诊断中，8例癌灶直径＜1 mm，在冰冻取材时未取到癌灶导致微小乳头状癌漏诊；1例冰冻切片的边缘部位有一微小乳头状癌区域（直径0.1 cm），又恰巧由于切片原因导致此处组织出现折叠，阅片时诊断医师疏忽大意，误诊为桥本氏甲状腺炎。1例冰冻切片诊断为嗜酸性髓样癌，但经石蜡切片和免疫组化确诊为嗜酸性细胞癌，这两种癌通过冰冻切片鉴别诊断难度极大，因为它们在镜下的形态非常相似；所幸的是，临床上对这两种癌所采取的术式是一样的，因此本研究中把它归入基本符合范畴。

3.3延迟诊断分析本研究中，延迟诊断的25例结节性甲状腺肿、乳头状癌和微小乳头状癌占了延迟诊断总数的80.65%。其中，8例结节性甲状腺肿冰冻切片见乳头状结构，需要与乳头状癌鉴别；有1例为包膜内滤泡型乳头状癌，冰冻切片以滤泡为主，可见少数乳头状结构，未见毛玻璃核，需要与滤泡癌鉴别；1例冰冻切片质量不佳。上述延迟诊断多数都是由于缺乏经验，对甲状腺病变过程中组织形态和细胞核特征性的改变认识不足而导致的。

表1　1 162例甲状腺良性病变术后石蜡切片与术中冰冻切片诊断对比　例

表2　423例甲状腺恶性肿瘤术后石蜡切片与术中冰冻切片诊断对比　例

3.4减少误诊发生的措施甲状腺病变多样性、形态不确定性、取材不当、切片质量不佳、医师经验和沟通不足都会导致误诊。Rosai［8］认为：无论病理医师的经验和诊断能力如何，总有一定比例的高分化癌在冰冻切片中不能作出诊断。因此，只有积极排除这些影响因素，才能不断提高诊断准确率。

3.4.1取材外科医师术中取材要准确，对多个结节性病变部位要尽量全部取样送检，可疑之处做好标记，标本不要擅自剖开，不能用任何液体浸泡或固定，确保标本完整性。病理医师在收到标本后首先要尽量吸干组织表面的水分，仔细检查，取材时行纵行剖切，间隔0.2～0.3cm呈书页状剖切，对有颗粒感、灰白色、包膜、乳头、明显瘢痕、钙化灶、坏死等部位进行重点取材；取材要充分，如考虑滤泡癌、嗜酸性细胞癌等恶性病变可能，要多点位取材，以提高诊断准确率。

3.4.2制片冰冻切片质量的好坏直接取决于制作者技术水平的高低。取材选取的甲状腺组织块应低温速冻，减少冰晶的产生。甲状腺冰冻切片尽量选择6 m的厚度，会使染色更加饱满，层次清晰，而且有更多的时间去避免风干假象，也会减少冰晶所造成的细胞核空洞。尽量对每个标本不同切面开展两次冰冻切片，可有效防止因取材不当或切片位置不同导致的漏诊。

3.4.3诊断对容易发生误诊的病变类型，病理医师应谨慎细致，正确识别冰冻人工假象，结合患者基本情况，充分考虑各种可能后作出正确的诊断。对于诊断困难的病例，可通过开展科室内会诊、互联网专家会诊等作出正确的诊断。对于确实难以确诊的病例，切忌轻易下定论，以免对患者造成不可挽回的损失。

3.4.4其他辅助诊断运用芯针穿刺活检、细针吸取、细胞学涂片等其他技术开展辅助检查。芯针穿刺活检在美国已被广泛应用，细针吸取技术被推荐作为评估甲状腺结节的初始辅助诊断方法［9］，在冰冻切片的同时进行细胞学涂片也是一种非常有效的辅助诊断方法［10］。随着分子病理学研究的不断深入，分子检测也将成为重要的辅助诊断方法。

［1］HodgsonNC，ButtonJ，SolorzanoCC.Thyroidcancer：is the incidence still increasing ［J］？AnnSurgOncol，2004，11（12）：1093-1097.

［2］谢成耀，张桂荣，穆洪，等.4 312例冰冻组织切片中甲状腺疾病的诊断分析［J］.诊断病理学杂志，2005，12（4）：294-295.

［3］万春生，何婷玉.甲状腺肿物637例术中冰冻切片诊断分析［J］.中国社区医师，2012，14（306）：204-205.

［4］谷海燕，魏志敏，李霞，等.甲状腺疾病冰冻诊断与常规石蜡诊断的对照分析［J］.青岛大学医学院学报，2013，49（1）：65-66，69.

［5］陈曼华.97例甲状腺疾病术中冰冻切片诊断分析［J］.中国当代医药，2010，17（19）：102-103.

［6］俞晓宇，杨莉萍，程剑锋，等.甲状腺疾病冰冻切片389例分析［J］.苏州大学学报：医学版，2007，27（6）：990-991.

［7］杜有凤.甲状腺癌冰冻切片病理诊断准确性探讨［J］.中国药物与临床，2015，15（1）：800-801.

［8］RosaiJ.Rosai&Ackerman外科病理学［M］.郑杰，译.10版（上卷）.北京：北京大学医学出版社，2014：533.

［9］AmrikachiM，RamzyI，RubenfieldS，etal. Accuracyoffine-needleaspiration of thyroid［J］.ArchPatholLabMed，2001，125（4）：1007-1008.1999，12（6）：653-657.

［10］BasoloF，BalochZW，BaldanziA，etal.Usefulness of Ultrafast Papanicolaou-stained scrape prepara tions in intraoperative management of thyroid lesions［J］.ModPathol，1999，12（6）：653-657.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.024

R361；R581

A

1671-0800（2016）07-0890-03

323000浙江省丽水，丽水市人民医院

阙金莲，Email：59366594@ qq.com

2016-02-14（本文编辑：陈志翔）