质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析

杨丽雄蔡丽秋

质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析

杨丽雄1蔡丽秋2

目的 调查某院临床使用质子泵抑制剂（PPIs）预防应激性溃疡（SU）的情况，评价该类药物的用药合理性。方法 抽查某院2015年1月有使用PPIs的住院患者病历403份。从预防SU的角度，对PPIs的用药指佂、用量、给药次数、溶媒、疗程、所选药物及联合用药的合理性进行评价。结果 预防性使用PPIs的共222份，占总病历数的55.09%，其中不合理有77份，占预防用药病例的34.68%，主要表现在无指佂预防用药。结论 某院PPIs预防SU的使用存在不合理现象，相关部门应加快制定PPIs的使用标准或规范，以提高PPIs的使用合理性。

质子泵抑制剂；应激性溃疡；合理用药

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.065

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜、溃疡和出血为特征的严重并发症［1］。一旦出现SU，可使病情迅速加重而造成严重后果，因此预防SU 是抢救危重患者一个非常关键的环节。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是一类通过抑制胃酸分泌的最后环节H+，K+-ATP酶，从而阻断胃酸分泌最后通道的抑酸药。PPIs可完全对抗所有胃酸分泌刺激物，通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺杆菌而达到治愈溃疡的目的。因此PPIs作为SU的预防用药，应用越来越广泛，但同时也出现越来越多的不合理用药现象。不规范、无指征的使用PPIs，不仅增加了药物不良反应的发生，而且也增加了患者的经济负担。本文通过对某院2015年1月有使用PPIs的住院患者病历进行分析，了解PPIs的使用情况，分析预防性使用PPIs的合理性，希望对临床规范使用此类药物能够有所帮助。

1　资料与方法

1.1资料来源

查阅某院2015年1月有使用PPIs的403例住院患者病历作为原始资料。其中内科163例、肺科105例、普外科59例、骨科58例、感染科14例、神经外科2例、ICU 2例。

1.2评价方法

采用回顾性调查的方法，事先设计好Excel表格，记录每例使用PPIs患者的病历号、姓名、科别、性别、年龄、临床诊断、住院天数、用药记录（包括药名、用法、用量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药、给药目的、用药指佂）等，汇总整理后采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。

1.3评价标准

质子泵抑制剂的使用指佂［2］：（1）十二指肠溃疡和胃溃疡。（2）上消化道出血、吻合口溃疡出血。（3）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体抗炎药引起的急性位黏膜损伤。（4）预防应激性溃疡及胃手术后引起的上消化道出血。符合（1）～（3）为治疗用药，符合（4）为预防用药。以《应激性溃疡防治建议》、《新编药物学》（第17版）、《中国国家处方集》及药品说明书等为参考依据，对本次调查的预防性用药病历进行合理性评价。

PPIs具体品种　使用例次　构成比（%）注射用兰索拉唑雷贝拉唑肠溶片注射用泮托拉唑注射用埃索美拉唑埃索美拉唑肠溶片注射用奥美拉唑合计284 100 51 17 10 4 466 60.94 21.46 10.94 3.65 2.15 0.86 100.00

2　结果

2.1基本情况

403例患者中，男242例（占60.05%），女161例（占39.95%）；年龄15～92岁，平均（56.57±19.51）岁；住院天数1～56 d，平均（11.61±9.01）d。

2.2PPIs的使用情况

403例有使用PPIs的患者中，属于治疗用药的有181例（占44.91%），属于预防用药的有222例（占55.09%）。在所有病例中，一联330例（占81.89%），二联69例（占17.12%），三联4例（占0.99%）。使用例次数合计466例次，其中注射用兰索拉唑使用例次数最高，占60.94%；其次为雷贝拉唑肠溶片，占21.46%；第3位为注射用泮托拉唑，占10.94%，详见表1。用于预防用药的PPIs使用例次数最高的为注射用兰索拉唑，占65.95%；其次为雷贝拉唑肠溶片，占19.83%；第3位为注射用泮托拉唑，占10.76%，详见表2。

表2　用于预防用药的PPIs品种例次数分布情况

2.3预防用药指佂

SU预防应限于高危人群，根据《应激性溃疡防治建议》［3］，以下情况列为高危人群：（1）高龄（年龄≥65岁）；（2）严重创伤（颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂困难的大手术等）；（3）合并休克或持续低血压；（4）严重全身感染；（5）并发多脏器功能障碍综合征（MODS）、机械通气＞3 d；（6）重度黄疸；（7）合并凝血机能障碍；（8）脏器移植术后；（9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；（10）1年内有溃疡病史。本次调查属于高危人群可以使用PPIs预防SU的病例有145例，占预防用药病例的65.32%。具体分布情况见表3。

表3　 SU风险因素的病例数分布情况

2.4PPIs预防用药不合理情况分析

本次调查有77例存在不合理用药情况，占总预防用药病例的34.68%。主要包括用药指佂不合理、疗程不合理、选用药物不合理、用量和给药次数不合理、联合用药不合理、溶媒选择不合理等。详见表4。

表4　 PPIs不合理使用原因

3　讨论

PPIs用于SU的预防越来越受到临床的推崇，但存在不合理用药现象，以下针对此次调查结果作出具体分析与总结：

3.1预防用药指佂不合理

SU预防应限于高危人群，根据《应激性溃疡防治建议》［3］，本次调查有指佂使用PPIs预防SU的病例有145例，占预防用药病例的65.32%，见表3。有48例患者无预防使用PPIs的指佂。外科手术如：左锁骨骨折、胫腓骨骨折、左侧腹股沟疝气手术、甲状腺切除术、乳腺纤维瘤切除术等，如不存在术后禁食，不是预防SU的高危因素，就不建议术后预防性使用PPIs。内科疾病如：眩晕综合征、肺部感染、2型糖尿病、肺部阴影、发热原因未明等，如无合并严重感染，均不满足预防SU的高危因素，同样不建议预防性使用PPIs。无指佂使用PPIs，不仅增加药物的不良反应，还会增加患者的经济负担，所以临床医生应该在有预防用药指佂的前提下合理使用PPIs。

3.2疗程不合理

PPIs使用疗程过长也是本次调查较为突出的一个不合理用药因素。《应激性溃疡防治建议》未明确提出预防SU的停药指佂，因此将美国急症科医生的做法作为参考［4］，即患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停用PPIs的依据。本次调查有11例患者预防用药疗程过长，其中有5例患者临床诊断分别为：右膝前交叉韧带断裂、右侧第5～9肋骨骨折、脑梗死高血压、第一颈椎骨折、皮肌炎性肺间质纤维化，住院天数均超过10 d。7 d内病情均有好转且可进食，但依旧每天使用注射用兰索拉唑静脉滴注，疗程大大超过了说明书的要求。注射用兰索拉唑用于预防SU，通常成年人一次30 mg，用0.9%氯化钠注射液100 ml溶解后，一日1次（重症患者可以一日2次），推荐静滴时间30 min，疗程不超过7 d，因此这5例患者的用药疗程显然是不合理的。注射用兰索拉唑目前尚无超过7 d的用药经验。动物实验中，大鼠长期大量使用本品后，出现良性睾丸间质细胞肿瘤，类癌瘤与视网膜萎缩。所以，用药疗程是一个不容忽视的问题。

3.3选用药物不合理

本次调查用于预防SU的PPIs主要有6种，除了注射用泮托拉唑外，其余5种主要经CPY3A4和CPY2C19代谢，对细胞色素P450系统均有竞争性抑制作用。而CPY2C19同时参与氯吡咯雷的代谢，使其转化为活性代谢产物而发挥抗血小板作用。因此当这两类药合用时，可发生竞争性抑制，使氯吡咯雷不能转化为活性代谢产物，从而降低其抗血小板聚集作用［2］。泮托拉唑在肝细胞内主要通过细胞色素P450酶系第I系统进行代谢，但同时亦可通过第II系统代谢。当与通过P450酶系代谢的其它药物并用时，其代谢途径可立即转移至第II系统，因而不易发生药物间的相互作用［5］。所以当PPIs需要与氯吡咯雷合用时，应当选择泮托拉唑更为合理。此次调查有3例注射用兰索拉唑与氯吡咯雷合用，有1例雷贝拉唑肠溶片与氯吡咯雷合用，均为不合理用药。根据有关文献报道［6］，常用的几种PPIs中，奥美拉唑和兰索拉唑对氯吡咯雷抑制作用最强，泮托拉唑对氯吡咯雷抑制作用最低。还有就是PPIs会掩盖消化道肿瘤的症状，所以应排除恶性肿瘤后方可用药，而本次调查在这方面选药不合理有3例。因此临床医生在选用PPIs之前，应确切掌握所选PPIs的适应证，才能达到预期的治疗效果，从而减少医疗风险。

3.4用量和给药次数不合理

PPIs用于预防SU的常用用量与给药次数如下［7］：埃索美拉唑：20～40 mg，1次/d；奥美拉唑：20～40 mg，1次/d；兰索拉唑：30 mg，1次/d；泮托拉唑：40 mg，1次/d；雷贝拉唑：10～20 mg，1次/d。但若为严重感染患者，则可根据病情适当增加用量与给药次数。本次调查的主要问题是，非重症感染患者使用PPIs的用量过大，给药次数过多。对于一般的SU患者，PPIs每日给药一次即可满足预防用药需求，因为PPIs给药一次药效即可维持14～18 h。

3.5联合用药不合理

雷贝拉唑钠能够产生持续性的抑制胃酸分泌作用，可使胃酸度下降，与受胃pH值影响的药物有相互作用，比如地高辛、伊曲康唑、铋剂等，应尽量避免两类药同时使用。大多数PPIs会抑制P450酶，当与同一酶系代谢的药物（如安定、苯妥英等）合用时，会延迟其代谢和排泄［5］。因此，临床医生应该警惕PPIs药物的相互作用，避免危险因素的发生。

3.6溶媒选择不合理

PPIs在酸性条件下不稳定，患者容易发生静脉炎、皮疹、发热等输液反应，所以不能用偏酸性的葡萄糖作溶媒，只能用生理盐水。而本次调查有2例注射用泮托拉唑用5%的葡萄糖氯化钠作溶媒。注射用泮托拉唑的说明书明确规定，本品溶解和稀释后必须在4 h内用完，只能用0.9%氯化钠注射液作溶媒，禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。

从本次的病历抽查可以得出，某院使用PPIs预防SU还存在诸多问题。SU的预防对于重症感染患者的治疗和预后有着非常重要的意义，不合理的预防用药会影响患者病情，增加患者的经济负担，因此临床医生和临床药师应引起高度重视。PPIs由于其高效和维持时间长而广受临床的青睐，逐渐替代了传统的抑酸药，但同时也出现越来越多的不合理用药现象。希望相关部门制定规范的SU预防用药方案，逐步改善临床合理用药水平。

［1］ 于长莉，孙安修. 180例质子泵抑制剂预防应激性溃疡的用药分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2014，14（5）：421-423.

［2］ 沈驰，刘娜. 某院质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性分析［J］. 中国药物警戒， 2015，12（6）：373-375.

［3］ 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议［J］. 中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001.

［4］ 覃文全，田江涛. 我院注射用质子泵抑制剂使用不合理性评价与分析［J］.中南药学，2012，10（12）：940-942.

［5］ 陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学［M］. 17版. 北京：人民卫生出版社，2011： 470.

［6］ 罗密，郑丽云，刘节君，等. 胃酸分泌抑制剂相互作用研究进展［J］. 中国医院用药评价与分析，2014，14（1）：94-96.

［7］ 邓健浩，修连喜，林素珍，等. 我院质子泵抑制剂临床应用的合理性分析［J］. 中国执业药师，2015，12（9）：10-14.

Reasonability Analysis of Proton Pump Inhibitors for Stress Ulcer

YANG Lixiong1CAI Liqiu21 Department of Pharmacy，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Department of Pharmacy，Branch of Xinglin，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen Fujian 361022，China

【Abstract】

Objective To investgate the prophylactic use of proton pump inhibitors for stress ulcer in a hospital and evaluate its rationality. Methods 403 medical records of inpatients which used PPIs in January 2015 were chose. What used for preventing stress ulcer were sampled for the evaluation of indications in prophylactic medication， dosage， delivery times， solvents， course of treatment， the selected drugs and drugs combination. Results There were 222 copies（55.09%） which used PPIs for prevening stress ulcer，77 copies of them（34.68%）were unreasonable. No indications was the main problems. Conclusion There are still some unreasonable situations on the prophylactic use of PPIs in a hospital，relevant department should speed up the development of proton pump inhibitors using standard or specification，in order to improve the rationality of PPIs in hospital.

Proton pump inhibitors，Stress ulcer，Rational drug use

R969.3

A

1674-9316（2016）13-0103-03

1 厦门大学附属第一医院药学部，福建 厦门 361003；

2 厦门大学附属第一医院杏林分院药学部，福建 厦门361022

杨丽雄，E-mail：ylxclq2006111@sina.com