JCI评审对病案质量的影响

李雪梅 陈阿芬 洪玲玲 卢介珍

JCI评审对病案质量的影响

李雪梅 陈阿芬 洪玲玲 卢介珍

目的 探讨国际联合委员会（JCI）评审对病案质量的影响。方法 比较JCI评审前后我院病历评审内容。结果 JCI充分保证患者的知情权、强调患者的评估、规范手术患者病历内容，进一步规范各种记录、深化病案的信息化管理。结论 JCI检查有利于我院病历质量提升。

国际联合委员会；病历评审表；信息化

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.022

【Abstract】

Objective To explore the effect of JCI（Joint Commission International）on the quality of medical records. Methods To compare the contents ofmedical records review of our hospital before and after JCI accreditation. Results JCI fully guaranteed the rights of the patients，stressed the assessment of the patients，standardized the contents of medical records of the surgery patients and all kinds of records，deepened the information management of the medical records. Conclusion JCI examination has significantly improved the quality of medical records.

1　JCI评审前我院住院病历评审表的主要内容

JCI评审前，我院住院病历评审内容主要包括病案首页、一般项目、首次病程、上级医师首次查房记录、日常上级医师查房记录、日常病程记录、围手术期记录、出院（死亡）记录、知情同意书、医嘱单及辅助检查和书写基本原则等项目，根据一定的扣分标准，逐项打分。评定时先采用单项否决法筛选，三项乙级单项否决则将为丙级病历。甲级病历≥90分，入院记录、病程记录两类总分69分，主诉、病史、体检、诊断、治疗和病程记录六个主要项目总分达不到60分，不得评为甲级。乙级病历89.9～70分，且入院记录、病程记录两类总分在59～55分。丙级病历＜70分，且入院记录、病程记录两类总分＜55分。各类别扣分以扣完类别分值为止，不实行倒扣分。

2　JCI评审期间我院住院病历评审表的主要内容

JCI评审期间，我院住院病历评审表见表1，主要包括各种知情同意书、评估单、记录单、治疗计划单及其他记录等。根据需要的有、缺，计算合格率，合格率0＜且＜50%，得0分；50%≤且＜90%，得5分；≥90%，得10分。

3　JCI前后病历评审表的比较

3.1JCI充分保证患者的知情权

JCI标准特别重视患者的知情权。它强调患者的健康信息要保密，防止丢失或不当使用。当由其他人获得知情同意时，医疗机构要依据现行的法律和文化习俗制定相应的程序。该程序要尊重法律、文化和习俗。当由其他人而不是患者本人获得知情同意时，代替患者授予知情同意的人要记入患者的病历。在手术、创伤性操作前、麻醉、输血、使用血制品以及其他高危治疗和操作前，患者要获得知情同意。向患者及其家属提供这些信息的人要记入患者的病历。在患者决定参与临床研究、调查或临床试验时，要获得知情同意。“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要依据标准规定的信息。提供信息者和获得知情同意者均要记入患者的病历。

3.2JCI强调患者的评估

JCI标准规定要用书面形式在患者的病历中记录评估的发现，使负责患者的医疗护理人员易于查阅。评估发现要记入患者病历。必要的时候，负责医疗护理的人员能够从病历中发现和检索评估结果。评估内容包括急诊患者的初步医疗和护理评估、麻醉或手术治疗前评估、疼痛评估、镇静前评估、前驱麻醉评估和正式手术前评估、营养评估、特殊人群的个性化初步评估、特殊人群的评估和再评估以及对患者和家属信仰、价值观、文化程度、受教育程度和语言、情感障碍和动机、生理和认知障碍等评估，反映了JCI以患者为中心的理念。入院初期进行初始评估，根据患者的状况、治疗计划、个人要求，以及医疗机构的制度和程序需要，对患者按照适当的时间间隔进行再评估，以判定他们的治疗结果，并且制订进一步的治疗或出院计划。再评估结果应记入患者病历。

3.3JCI规范手术患者病历内容

JCI标准对外科手术患者的病历内容做出了严格的规范。包括术前记录、麻醉记录、手术安全核对表、time-out记录单、术中及术后记录。JCI特别强调在手术或有创操作前，对患者姓名、性别、年龄、住院号、疾病、手术部位等信息进行核对，正确无误后再进行操作。

3.4JCI进一步规范各种记录

包括入院记录、病程记录、转科记录、出院记录、转院记录、门诊转诊单、手术安全核对表、time-out记录单、延迟治疗单、住院诊疗计划单、转院交接单、入院前用药清单和危急值记录单等内容，并对相应的内容进行了详细的规定。

3.5JCI深化病案的信息化管理

JCI标准强调病历要按医院规定的格式书写，每页病历都有患者身份识别信息，强调所有记录都有记录者、记录日期、时间，病历书写者是由医院授权的，签名需能辨识。

3.6JCI规范了病历评分标准

JCI标准将病历评为0分、5分和10分。0分类似于丙级病历，5分类似于乙级病历，10分类似于甲级病历。

4　讨论

目前，医疗市场的竞争日趋白热化，保障患者的安全与持续改进医疗服务质量成为医疗市场竞争的焦点。树立质量营销观念，提高医疗质量水平，贯彻落实质量标准，是医院管理者面前极为现实的问题。病案是医疗、教学、科研和医疗事故处理的最原始材料和法律依据，在医疗事故责任认定、医保人员报销、保险公司理赔、工伤评残、办理病退、公检法办案取证等方面发挥了重要作用［4-6］。病案管理是医疗机构的核心体系，科学的管理体系是保障病案正确的关键，同时也是提高医院整体质量的基础［3］。JCI评审促使医院建立完善规范的病案质量保证体系，尤其是对所有病历表格、知情同意告知书进行了整改和完善，促进持续医疗质量改进，注重医疗风险预测，强调了医疗活动中的细节管理，改进和提高病案质量［7-8］。运用JCI标准，健全和加强病历质量管理，可使病案质量更加趋于完善。有利于持续提高病案质量，规范医疗操作过程中潜在的危险，减少医患纠纷，构建和谐的医患关系，真正体现“以患者为中心”的服务宗旨，更好地适应新形势下的医疗体制改革与国际竞争。

表1　 JCI评审期间住院病历评审表

［1］ 常秀芬，王颖. 病案在防范医疗纠纷中的作用探究［J］. 中国医药指南，2014，12（24）：393-394.

［2］ 施旎，李育英，赵自忠，等. 医院病案管理中存在的问题与改善措施［J］.医疗装备，2016，29（4）：44-45.

［3］ 任宏梅. 加强病案质量管理提高医疗水平［J］. 微量元素与健康研究，2015，32（6）：86.

［4］ 涂文娟，奈存剑，王延昭. 病案全流程管理［J］. 中国病案，2015，16（4）：9-11.

［5］ 林宝春. 浅谈优化医院病案质量管理的措施［J］. 办公室业务，2015（12）：90.

［6］ 李鹃. 医院病案管理工作现存问题与发展趋势［J］. 中国卫生产业，2015（24）：6-8.

［7］ 谢思萍，邹秀莲，余秀琴. JCI国际医院认证标准与病案质量管理［J］. 中国医院管理，2006，26（12）：69-71.

［8］ 孙娜，李勇，倪静，等. 运用JCI管理标准 加强病案质量管理［J］.中国病案，2009，10（3）：16，2.

Effect of JCI on the Quality of Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical-record Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R197.323

A

1674-9316（2016）13-0035-04

厦门大学附属第一医院病案室，福建 厦门 361003 通讯作者：卢介珍，E-mail：1963914@163.com

【Key words】Joint commission international，Medical record review form，Informatization

病案是患者医院诊疗过程的全记录，是各类诊疗信息的载体和必要的法律文书［1-2］。病案管理是医疗机构的核心体系，科学的管理体系是保障病案正确的关键，也是提高医院整体质量的基础［3］。JCI是Jiont Commission International（国际联合委员会）的简称，是世界公认的医疗服务标准，不仅代表国际医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的金标准。现将JCI评审前后我院病例评审的内容做一分析。