可回收下腔静脉滤器取出术相关并发症探讨

曲凡勇　李旺丽

可回收下腔静脉滤器取出术相关并发症探讨

曲凡勇李旺丽

目的探讨可回收下腔静脉滤器取出技巧及出现的相关并发症。方法收集2008年5月—2015年3月接受彩超检查发现下肢深静脉血栓形成并置入可回收滤器的72例病人，对其中的35例溶栓效果良好且无发生肺栓塞风险的病人行下腔静脉滤器取出术。结果35例病人中下腔静脉滤器成功取出33例，取出率94%，其中有3例病人取出滤器后发现滤器内捕获血栓，2例滤器取出过程中及术后造影发现下腔静脉穿孔，1例发生顽固性心律失常，经积极对症处理后未发现症状性肺栓塞及猝死等严重情况。另外2例取出失败后转为永久留置。结论规范、熟练地操作下腔静脉滤器取出术既可以避免下腔静脉滤器长期留置的远期并发症，同时也减少下腔静脉滤器取出术操作中并发症的发生。

下腔静脉滤器；并发症；下肢深静脉血栓；肺栓塞；介入放射学

DOI：10.19300/j.2016.L3655

【Abstract】ObjebtiveTo explore the techniques and related complications of removing retrievable inferior vena cava filter.MethodsFrom May 2008 to March 2015，seventy-two patients with lower limb deep vein thrombosis formation clearly diagnosed by color Doppler ultrasound were imbedded retrievable filter.The inferior vena cava filter was removed from thirty-five cases who had successful thrombolysis and no risk of pulmonary vein thrombosis.ResultsThe inferior vena cava filter was successfully removed in thirty-three of thirty-five（94%）cases.Among the thirty-three cases，three cases revealed capture thrombus inside filter after removal，two cases revealed interior vena cava perforation during removal process and on postoperative angiography，and one case suffered from intractable arrhythmia without pulmonary embolism and sudden death after positive symptomatic treatment.The remain two cases of failed removal turned into permanent indwelling.Conclusion Normative and skilled removal of inferior vena cava filter can avoid long-term complications of chronically indwelling of inferior vena cava filter，and can reduce the occurrence of complications of removing inferior vena cava.

【Key words】Inferiorvenacavafilter；Complication；Deepvenousthrombosis；Pulmonaryembolism；Interventionalradiology

Int J Med Radiol，2016，39（2）：120-122

下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术使下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）导致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发生率降至0.9%～5%［1］，被临床医师公认为是预防PE的安全有效方法。但随着IVCF的广泛应用，多项研究报道，置入体内的下腔静脉滤器可出现不同概率的折断、移位、脱落，下腔静脉内血栓，下腔静脉穿孔等近期及远期并发症［2-5］。在溶栓完毕并保证安全的情况下，IVCF的取出成为减少IVCF置入后上述并发症的良策。但同时也出现了IVCF取出操作的相关并发症。本研究就可回收下腔静脉滤器取出方法及取出术中相关并发症进行探讨分析。

1　资料与方法

1.1一般资料收集滨州医学院烟台附属医院2008年5月—2015年3月间经彩超发现急性下肢深静脉血栓形成的病人72例，其中23例伴有不同程度的胸痛、憋喘等肺栓塞症状。为拦截脱落的血栓，预防肺栓塞的发生，给予置入可回收下腔静脉滤器。根据中华医学会介入学组推荐的下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识，35例溶栓效果良好且无发生PE风险的病人行下腔静脉滤器取出术，男21例，女14例，年龄33～63岁，平均（48.30± 3.17）岁，左下肢29例，右下肢6例。其中13例病人为脊柱及肢体骨折术后，6例为脑部手术及脑外伤后，5例为胸腹部术后，7例为恶性肿瘤并需长期卧床的病人，4例无明确病因。本研究获得我院医学伦理委员会批准。所有病人及其家属均告知下腔静脉滤器取出术的可行性及危险性，并签署手术知情同意书。

作者单位：滨州医学院烟台附属医院介入医学科，烟台264100

1.2研究方法

1.2.1造影及滤器取出方法本研究所用滤器均为Aegisy滤器，共35枚，滤器取出系统采用先健公司的SteerEase 10 F输送鞘配合鹅颈抓捕器（型号LT-SG-20）。数字减影血管造影机为Siemens Artis Zee Floor血管造影机。下腔静脉滤器置入后行抗凝、溶栓等治疗，经临床及影像检查评估无大块血栓脱落风险，再经股静脉行下腔静脉滤器取出术。采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉，置入10 F输送鞘并造影，观察穿刺侧髂静脉、下腔静脉管腔及下腔静脉滤器内有无血栓以及滤器的位置和形态。在透视下经导管鞘引入鹅颈抓捕器，套取滤器回收钩并固定，缓慢上推输送器，将滤器收入输送鞘内并拽出体外，然后再经输送鞘行下腔静脉造影。

1.2.2滤器取出术前、术后处理下腔静脉滤器置入术后给予足量的抗凝、溶栓等药物治疗，急性期及亚急性期血栓可行吸栓、血栓内留置溶栓导管局部溶栓等其他治疗措施。每日监测凝血情况。如病人临床症状缓解良好，超声提示管腔内血流恢复，无大块血栓脱落的风险并经病人及其家属同意，可行下腔静脉滤器取出术。术后继续口服华法林治疗，定期监测凝血酶原时间及国际标准化比值。

2　结果

2.1手术结果及处理35例中有33例下腔静脉滤器成功取出，取出率94%。1例因滤器倾斜较大，常规圈套法未能取出，同病人及其家属协商后转为永久留置；1例滤器内发现巨大附壁血栓，给予局部置管溶栓后造影复查，血栓无明显变化，转为永久留置滤器。3例病人取出滤器后发现滤器内捕获血栓，均为直径＜1 cm的血栓，术后继续抗凝治疗，未给予特殊处理。2例滤器取出过程中及术后造影发现下腔静脉穿孔，术中紧急给予控制血压、中和肝素、止血等处理，术后停用抗凝及溶栓等治疗措施，监测腹膜后血肿吸收后进行院外抗凝治疗。1例发生顽固性心律失常，病人有心悸、憋气等症状，给予胺碘酮等对症治疗，心律失常发生频率明显减少，病人无明显不适感后出院。

2.2随访结果所有病人均门诊随访6～12个月，国际标准化比值维持在2.0～3.0之间。未发现症状性PE及患侧下肢深静脉血栓形成，没有因抗凝而出现的胃肠道、呼吸道及脑等部位大出血。

3　讨论

随着日常生活水平的提高及高血压、糖尿病等基础疾病的发病率上升，血栓性疾病随之增加，PE引起的猝死不断增高。美国每年PE的发生率约为60万例，其中病死15万～18万例（发生率25%～30%）［6］。我国阜外心血管病医院连续900例尸体检查资料显示，肺段以上PE占心血管疾病的11%［7］。多项研究表明，下腔静脉滤器对有效预防PE的发生起着重要的作用，明显降低致死性PE的发生［3，8］。Docousus等［8］对400例深静脉血栓病人进行的前瞻性、随机化研究结果表明，在12 d的随访中，未置入滤器组比置入滤器组的PE发生率高出约4倍（未置入滤器组为4.8%，滤器置入组为1.1%）。一项8年的随访研究表明，滤器置入组发生症状性PE的概率约6.2%，不放滤器组为15.1%［3］。长期随访结果显示，下腔静脉滤器的广泛应用及长期存留体内，可出现下腔静脉阻塞、PE再发、滤器移位、滤器骨架断裂刺破下腔静脉累及邻近脏器引起腹膜后出血及脏器破裂等严重并发症，且随留置时间的延长而上述风险增加［3，9-10］。

中华医学会放射学分会介入学组推荐，下腔静脉滤器取出的适应证为：滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限；造影证实腘、股、髂静脉及下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗上述血管内血栓消失；预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护［11］。本组病例中，在滤器置入的安全期内，经足量、有效的抗凝及溶栓药物治疗后，术前经超声检查血管内恢复血流，术中经造影证实大静脉内无漂浮游离的血栓和新鲜的血栓，无抗凝禁忌证或抗凝无效者，并经评估无发生PE风险或PE无加重者，即可行下腔静脉滤器取出。

对于无明显倾斜的滤器回收常规用圈套器容易取出。但对于滤器倾斜较重（倾斜角度＞15°）或滤器回收钩贴壁的滤器，国外有研究［12-13］报道，先用金属鞘等器械拨撬回收钩或把球囊置入滤器与下腔静脉之间扩张等方法改变滤器倾斜角度，然后取出滤器；也有报道用支气管镜钳直接抓取滤器回收［14］。国内现有双圈套器法［15］和鹅颈抓捕器-导丝圈套取出法［16-17］，均能轻松取出回收钩贴壁的滤器。本组病例中1例病人的滤器倾斜较重，常规圈套器法未能取出，经与病人协商后转为永久滤器留置。

邵等［15］报道576例下腔静脉滤器取出时出现滤器内血栓、下腔静脉损伤、滤器倾斜常规方法不能取出等并发症。本组中3例造影时滤器内未发现血栓影，取出后发现滤器内有少量10 mm以下的短条状血栓，术后病人无明显胸痛、憋喘等PE症状，未给与特殊处理；1例滤器内发现长约35 mm的附壁血栓（图1），给予留置溶栓导管局部溶栓5 d，复查造影，血栓无明显变化，转为永久滤器留置。本组2例病人出现下腔静脉穿孔，其中1例为输送鞘进入下腔静脉后有突破感，造影后见造影剂呈“喷射样”外溢（图2），造影剂外溢点为滤器偏上部，考虑为术者操作造成；另1例为滤器顺利取出后造影见造影剂少量外溢（图3），考虑为滤器取出时滤器的倒钩损伤血管。2例病人出现下腔静脉穿孔后，术中紧急给予中和肝素、注射蝮蛇蛇毒血凝酶、控制血压等处理，经床旁多普勒及CT平扫确定下腔静脉出血明显减少并腹膜后血肿无增大后送病人返回病房继续观察。1例病人取出下腔静脉滤器后出现频发室性早搏，间断出现二联律或三联律，病人感心悸、憋气等不适，经多科室会诊，考虑滤器回收时刺激血管内皮引发交感神经反射导致心律失常，给予胺碘酮静脉点滴及其他对症处理后，室性早搏发作次数明显减少且病人无明显临床症状后出院。

本组病例仅为下腔静脉滤器取出术中观察到的并发症，下腔静脉滤器取出后的长期随访结果尚未有报道。但随着滤器生产技术的改进，通过熟练掌握规范的下腔静脉滤器取出术的操作技巧，并严格把握下腔静脉滤器置入及取出适应证，既可避免下腔静脉滤器长期留置的远期并发症，又可减少下腔静脉滤器取出术中并发症的发生。

图1　滤器内附血管壁的充盈缺损影（滤器内巨大血栓，箭头所示）

图2A　下腔静脉滤器取出术前造影示滤器上部可见“喷射样”造影剂外溢（箭头所示），溢出点为滤器偏上方。B造影剂在血管外向上蔓延（箭头所示）

图3　少量造影剂溢出下腔静脉（箭头所示）

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（收稿2015-07-09）

Study on complications of removing retrievable inferior vena cava filter

QU Fanyong，LI Wangli.Department of Interventional Medicine，Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Yantai 264100，China

神经放射学