非酒精性Wernicke脑病临床特点及MRI表现

王尚尚　杨轩　张莹　陈振　张敬

非酒精性Wernicke脑病临床特点及MRI表现

王尚尚杨轩张莹陈振张敬

目的探讨非酒精性Wernicke脑病（WE）病人临床特点及MRI表现。方法回顾性分析经临床证实的10例非酒精性WE病人临床特点及MRI表现。结果胃肠道疾病所致反复呕吐、急性胰腺炎及妊娠剧烈呕吐为主要发病诱因。精神或意识改变为最常见临床表现。10例病人中仅1例为单发病灶，余9例均为多部位受累，病变部位包括双侧丘脑内侧及三脑室周围区（8例）、中脑导水管周围区（7例）、中脑顶盖（6例）、乳头体（4例）、四脑室底（4例）、小脑蚓部（1例）。所有病灶均于T2WI或T2FLAIR上呈对称性高信号。8例行DWI扫描，病灶呈高或稍高信号。1例行MRI增强检查，病灶呈轻度强化。4例于治疗后复查颅脑MRI，均见病灶缩小或消失。结论非酒精性WE的颅脑MRI表现具有特征性，结合病史及临床表现有助于做出早期诊断。

非酒精性Wernicke脑病；磁共振成像；维生素B1；代谢性脑病

DOI：10.19300/j.2016.L4052

【Abstract】ObjebtiveTo investigate the clinical characteristics and MR imaging features of nonalcoholic Wernicke encephalopathy（WE）.MethodsWe retrospectively reviewed clinical characteristics and MR imaging features of 10 patients with nonalcoholic WE.ResultsThe main predisposing factors included recurrent vomiting as a result of gastrointestinal disease，acute pancreatitis，and hyperemesis gravidarum.The most frequent neurologic finding was change in consciousness or mental status.On the MR images of the 10 patients，single area was involved in one cases，and multiple areas were involved in the remain 9 cases.The locations of lesions included the medial thalami and the periventricular region of the third ventricle （8 patients），the periaqueductal area（7 patients），the tectal plate（6 patients），the mamillary bodies（4 patients），the floor of forth ventricle（4 patients），and cerebellar vermis（1 patients）.The findings were symmetric hyperintensity on T2-weighted or fluidattenuated inversion recovery images in all lesions.Eight patients who underwent diffusion-weighted imaging demonstrated increased signal intensities in the affected areas.Contrast medium was administered in one patient，and the lesions showed slight enhancement.Four patients underwent follow-up MRI after therapy，all lesions shrunked or disappeared.Conclusion Nonalcoholic WE has characteristic MRI findings.Combining with clinical characteristics，MR features are useful in early diagnosis.

【Key words】Nonalcoholic wernicke encephalopathy；Magnetic resonance imaging；Vitamin B1；Metabolic encephalopathy

Int J Med Radiol，2016，39（2）：103-106

Wernicke脑病（Wernicke's encephalopathy，WE）是维生素B1缺乏引起的一种急性中枢神经系统代谢性脑病，临床上以意识或精神改变、眼部症状和小脑功能障碍“三联征”为主要表现。慢性酒精中毒是WE主要诱因，但胃肠外营养及营养不良等所致维生素B1缺乏也是重要诱因。由于非酒精性WE不具备典型“三联征”，临床上常被忽视，因而延误诊断和治疗。有研究［1］报道约20%非酒精性WE在尸检时才被确诊。非酒精性WE在MRI上具有一定特征性表现，有助于早期诊断，因此本文回顾性分析10例非酒精性WE的临床及影像资料，以提高对本病的认识，早期做出诊断。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2005—2015年天津医科大学总医院经临床确诊的WE病人10例，其中男2例，女8例，年龄23～73岁，平均（44.7±18.3）岁。纳入标准：①Caine诊断标准［2］，满足以下2个或2个以上条件：a营养不良病史；b精神状态改变或记忆损害；c眼球运动异常；d小脑功能障碍。②经肌肉注射或静脉输入维生素B1治疗后1个月内症状改善。③无嗜酒史。所有病人检查前均签署知情同意书。

作者单位：天津医科大学总医院放射科，天津300052

通讯作者：张敬，E-mail：zhangjing1970@163.com

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81271564）；卫计委公益性行业科研专项项目（201402019）；天津市自然科学基金重点项目（12JCZDJC23800）

1.2检查方法采用GE Twin Speed 1.5 T及GE Signa HD-X 3 T超导MR扫描设备和头部8通道相控阵线圈。本组病例均于发病后1～11 d行颅脑MRI检查，所有病人常规均行横断面、矢状面T1WI，横断面、冠状面T2WI，其中3例同时行液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列扫描，8例同时行DWI，1例同时行T1增强检查，4例于治疗后复查颅脑MRI。扫描序列及参数包括：①横断面T1WI：TR 1 900～2 200 ms，TE 24～28 ms；②横断面T2WI：TR 4 000～5 200 ms，TE 90～112 ms；③冠状面T2WI：TR 2 200～4 100 ms，TE 92～114 ms；④矢状面T1WI：TR 1 700～2 400 ms，TE 9～27 ms；⑤横断面FLAIR：TR8000～9000ms，TE 130～150 ms；⑥DWI：b=1 000 s/mm2，TR 4 000～10 000 ms，TE 60～110 ms；⑦横断面、矢状面、冠状面T1增强扫描：扫描参数同平扫；对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，北京北陆药业股份有限公司），浓度为0.5 mol/L，剂量0.1 mmol/kg体质量，经肘静脉推注。以上扫描序列层厚均为6 mm，层间距均为1.5 mm。

1.3影像分析所有影像资料由2位高年资神经影像诊断医生对病灶部位和信号特征采用双盲法独立分析，意见不一致时，由两人协商统一后决定。

2　结果

2.1发病诱因及临床表现表1显示，本组10例病人的发病诱因中2例为急性肠梗阻反复呕吐；2例为急性胰腺炎禁食、胃肠外营养；2例为慢性胃炎反复呕吐；1例为胆结石术后剧烈呕吐；2例为妊娠剧烈呕吐；1例为不明原因厌食、呕吐。10例病人的临床表现中出现意识或精神改变者9例，主要表现为眩晕、精神错乱、神情淡漠、嗜睡、意识模糊、昏迷及间断性遗忘等。眼部症状者8例，主要表现为眼球震颤、复视。小脑功能障碍者1例，表现为行走不稳。具有典型“三联征”者仅1例，同时存在意识或精神症状和眼部症状者6例，仅表现为眼部症状者1例，仅表现为意识或精神改变者2例。

2.2MRI表现10例病人中仅1例为单发病灶，余9例均为多部位受累（图1，表2）。所有病灶于T2WI或T2FLAIR上均呈对称性高信号。8例行DWI扫描，病灶呈高或稍高信号。1例行MRI增强检查，病灶呈轻度强化。4例于维生素B1治疗后3周～1年复查颅脑MRI，均见病灶缩小或消失（图2）。

3　讨论

表1　非酒精性WE的发病诱因及临床表现

3.1发病机制WE的病因是维生素B1缺乏。维生素B1亦称硫胺素，是可从食物中获取的水溶性维生素B复合物。维生素B1是三羧酸循环和磷酸戊糖途径中3种关键酶（α-酮戊二酸脱氢酶复合体、丙酮酸脱氢酶复合体、转酮醇酶）的重要辅酶，为细胞提供能量。此外，维生素B1在维持细胞内外渗透梯度方面也发挥着重要作用。维生素B1缺乏会导致大脑细胞能量代谢障碍、局部乳酸中毒、血脑屏障破坏以及跨细胞膜离子浓度梯度降低等病理生理改变［3-4］。跨细胞膜离子梯度降低导致细胞毒性水肿，而血脑屏障破坏导致血管源性水肿。在细胞发生不可逆损伤之前及时补充足量维生素B1，这些病理生理改变早期可以恢复［3］，病人预后良好。慢性酒精中毒是维生素B1缺乏最常见原因，但胃肠道手术、胃肠道疾病所致剧烈呕吐、妊娠、肿瘤化疗、神经性厌食症、急性胰腺炎、长期胃肠外营养等均可造成维生素B1缺乏而诱发WE［5］。本组病例中胃肠道疾病所致反复呕吐、急性胰腺炎及妊娠剧烈呕吐为主要诱发因素。

图1　病人男，42岁。颅脑MRI显示此病人多部位受累，A-E横断面及冠状面T2WI示双侧丘脑内侧及三脑室周围区、中脑导水管周围、顶盖、乳头体、四脑室底上部、小脑蚓部呈对称性高信号。F横断面DWI示四脑室底上部及小脑蚓部病灶呈高信号

表2　非酒精性WE病人的病灶分布

图2　病人男，73岁。A、B分别为维生素B1治疗3周前、后的横断面T2WI，A示中脑导水管周围及顶盖呈对称性高信号，B示病灶范围明显缩小

3.2临床表现WE临床上以意识或精神改变、眼部症状和小脑功能障碍“三联征”为主要表现，但临床上仅16%～38%的病人出现上述典型三联征。WE临床表现与病变部位有关。意识状态改变、记忆功能障碍可能与丘脑背内侧核或乳头体受损有关。眼部症状主要因中脑导水管及四脑室周围灰质损害，造成支配眼外肌的动眼、滑车及展神经核团损伤，致眼外肌不同程度瘫痪；若前庭神经核受损，则出现眼球震颤［6］。共济失调等小脑功能障碍与小脑蚓部受损以及前庭功能障碍有关。非酒精性和酒精性WE临床表现虽大致相同，但有文献［7］报道，眼部症状和小脑功能障碍更常见于酒精性WE病人。非酒精性WE虽起病急，但临床表现更为隐匿，容易漏诊或误诊。本组病例中仅1例表现为典型的“三联征”，9例出现意识或精神改变，8例出现眼部症状，6例同时出现意识或精神改变和眼部症状，因此当病人同时出现这两种表现时应高度怀疑非酒精性WE。

3.3MRI表现Fei等［1］报道，非酒精性WE典型MRI表现为双侧丘脑内侧及三脑室周围区、中脑导水管周围区、中脑顶盖、乳头体、四脑室底于T2WI 和T2FLAIR上呈对称性高信号。依据颅脑MRI表现来诊断WE的敏感度为53%，特异度为93%［8］。本组病例的病变分布与Fei等［1］报道一致，其中双侧丘脑内侧和三脑室周围区最为常见（8/10例），其次为中脑导水管周围区（7/10例），原因可能是这些区域能量代谢较为活跃，对维生素B1缺乏比较敏感［9］。非酒精性WE病灶于T2WI和FLAIR上表现为高信号的原因包括神经元丢失、细胞毒性水肿及血管源性水肿。非酒精性WE病灶在DWI上可表现为高、稍高或低信号，这取决于病变处发生的是细胞毒性水肿还是血管源性水肿。本组病例中8例行DWI扫描的病灶均表现为高或稍高信号。

非酒精性与酒精性WE在MRI上表现有相同的常见部位，但WE病灶还可发生在双侧小脑半球、小脑蚓部、红核、基底节、胼胝体和大脑皮质等非典型部位［1，3］。Zuccoli等［7］通过对56例酒精性和非酒精性WE病例比较，发现非酒精性WE病人更容易出现非典型部位病灶。本研究中1例病人出现小脑蚓部信号改变。有文献报道影像检查出现小脑病变者罕见，但尸检显示约50%WE病人小脑上蚓部和小脑半球前部受累［3］。

非酒精性和酒精性WE影像表现的不同还在于小脑蚓部及乳头体是否萎缩［3，10］。酒精性WE常见小脑蚓部及乳头体萎缩，可能是由于嗜酒者长期维生素B1缺乏，使得小脑蚓部及乳头体长期受到损害。而非酒精性WE病人多急性或亚急性起病，对小脑蚓部及乳头体损害为暂时性，故常无萎缩表现［1，11］。本研究中10例病人均无小脑蚓部及乳头体萎缩。乳头体明显强化可以是WE唯一异常表现。有研究［3，12］报道，乳头体强化常见于酒精性WE病人。本研究中仅1例病人行增强检查，未见乳头体强化。

MRI上双侧丘脑内侧对称性异常信号除见于WE外，还可见于大脑深静脉血栓、中线旁丘脑综合征、基底动脉尖综合征、病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、非典型克雅氏病、原发中枢神经系统淋巴瘤等［3］，但结合病史，对以上疾病的鉴别并不困难，并且WE常合并乳头体、中脑导水管周围及顶盖部信号异常，这也有助于鉴别。

非酒精性WE一经诊断且及时治疗可获得良好的预后。本组10例病人经肌肉注射或静脉输入维生素B1治疗1～3周后症状均明显好转，4例于治疗后3周～1年复查颅脑MRI，病灶均见缩小或消失。

本研究的不足：①本研究为回顾性分析，缺乏预先确定的入组标准，可能会产生选择偏倚。②由于非酒精性WE脑病临床表现不典型，临床诊断可能存在漏诊及误诊致使非酒精性WE确诊者较少，故本研究样本量较小。

鉴于非酒精性WE的临床表现较为隐匿，容易误诊或漏诊，而该病的颅脑MRI具有特征性表现，因此熟悉其MRI表现，掌握其常见诱因有助于对该病的早期诊断和早期治疗。

［1］Fei GQ，Zhong C，Jin L，et al.Clinical characteristics and MR imaging features of nonalcoholic Wernicke encephalopathy［J］. AJNR，2008，29：164-169.

［2］Day GS，del Campo CM.Wernicke encephalopathy：a medical emergency［J］.CMAJ，2014，186：E295.

［3］Manzo G，De Gennaro A，Cozzolino A，et al.MR imaging findings in alcoholic and nonalcoholic acute Wernicke's encephalopathy：a review［J］.Biomed Res Int，2014，2014：503596.

［4］Cerase A，Rubenni E，Rufa A，et al.CT and MRI of Wernicke's encephalopathy［J］.Radiol Med，2011，116：319-333.

［5］Galvin R，Brathen G，Ivashynka A，et al.EFNS guidelines for diagnosis，therapy and prevention of Wernicke encephalopathy［J］. Eur J Neurol，2010，17：1408-1418.

［6］张祥林，王倩，谭威，等.Wernicke脑病的MRI表现［J］.实用放射学杂志，2012，28：176-178.

［7］Zuccoli G，Santa Cruz D，Bertolini M，et al.MR imaging findings in 56 patients with Wernicke encephalopathy：nonalcoholics may differ from alcoholics［J］.AJNR，2009，30：171-176.

［8］Elefante A，Puoti G，Senese R，et al.Non-alcoholic acute Wernicke's encephalopathy：Role of MRI in non typical cases［J］. Eur J Radiol，2012，81：4099-4104.

［9］Kim TE，Lee EJ，Young JB，et al.Wernicke encephalopathy and ethanol-related syndromes［J］.Semin Ultrasound CT MR，2014，35：85-96.

［10］赵洪斌，刘丹，于洋.非酒精性Wernicke脑病的MRI表现［J］.实用放射学杂志，2014，30：176-177.

［11］王少博，张振平，邹志才，等.非酒精性Wernicke脑病20例影像学特点及临床分析［J］.中华神经科杂志，2015，48：127-129.

［12］Zuccoli G，Gallucci M，Capellades J，et al.Wernicke encephalopathy：MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients［J］.AJNR，2007，28：1328-1331.

（收稿2015-12-21）

Clinical characteristics and MR imaging features of nonalcoholic wernicke encephalopathy

WANG Shangshang，YANG Xuan，ZHANG Ying，CHEN Zhen，ZHANG Jing.Department of Radiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China