参麦注射液治疗急性有机磷中毒性心肌损害的疗效观察

鲁永和　周马　符艳松



参麦注射液治疗急性有机磷中毒性心肌损害的疗效观察

鲁永和周马符艳松

目的观察参麦注射液治疗急性有机磷中毒性心肌损害的临床疗效。方法选取2010年1月至2015年1月急性有机磷农药中毒伴发心肌损害患者120例，男56例，女64例。随机分为对照组和治疗组，每组60例。对照组采用急性有机磷农药中毒的常规治疗方法，治疗组在对照组常规治疗基础上加用参麦注射液。比较2组患者的临床疗效及心电图，心肌酶恢复时间，胆碱酯酶恢复时间的变化情况。结果治疗组总有效率91%；对照组总有效率74%，治疗组患者疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者在症状消失时间、心肌酶恢复时间、胆碱酯酶活性恢复时间，心电图改善时间方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论参麦注射液是防治有机磷中毒心肌损害的有效药物。

参麦注射液；急性有机磷中毒；心肌酶；胆碱酯酶；临床疗效

有机磷农药是现在生产和实用最多的农药，且大多为高毒和剧毒类。急性农药中毒是我国常见的急性中毒，尤其是急性有机磷农药中毒(acute orgallophosphoms pesticide poisoning，AOPP)在临床中更常见，尤其在农村，病情复杂，病情变化快，危害大，如不及时救治可危及生命，其病死率可高达 10%以上[1-3]。急性有机磷农药中毒可引起多个脏器损伤，包括兴奋胆碱能受体的表现，急性有机磷中毒引起的心肌损害也不容忽视。同时及早对有机磷农药中毒患者并发心血管损害做出诊断及治疗，可有效提高有机磷中毒患者救治的成功率，并可以改善预后。有机磷农药中毒导致心脏损伤的原因不明确，可能的原因为：直接损伤，间接损伤，植物神经调节功能紊乱，医源性损害等。由此原因发展起来的相关的血液净化治疗，抗炎治疗等防治方法没有达到理想的临床效果。其原因为急性有机磷农药中毒合并心血管损伤的发病机制复杂，而中医“整体观念”的防病治病优势，使得中医在防治急性有机磷中毒合并心肌损伤成为一个发展的方向。而参麦注射液是由红参及麦冬精炼而成，其中红参可以降低心肌的耗氧量，对各型心律失常有改善作用；麦冬可以增强心肌的收缩力，改善心脏的传导系统功能，增强心肌的排血量。临床上应用于因气阴两虚所致休克，冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病等的治疗。2010年1月至2015年1月，我院急诊采用参麦注射液辅助治疗急性有机磷中毒患者，取得了显著的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取秦皇岛市海港医院急诊2010年1月至2015年1月收治的急性有机磷中毒并发心肌损害患者的临床资料。入院后均经胆碱酯酶活性检测确诊。中毒前无明确的心脏、肺脏、肝脏、肾脏疾病史。随机分为2组。治疗组60例，男25例，女35例；年龄15～67岁，平均(43.5±8.5)岁。对照组60例，男31例，女29例；年龄17～60岁，平均(45.7±8.7)岁。2组患者在年龄、性别比以及病情严重程度等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2病例纳入标准(1)符合急性有机磷农药中毒的诊断标准；(2)既往无心脏病，高血压及糖尿病病史；(3)入院后出现心悸、心前区不适及胸闷等症状；(4)心肌酶学增高；(5)心电图或者心电监护示有异常改变(各种房室传导阻滞，心房颤动，ST-T改变，Q-T间期延长，期前收缩等)。其中(1)(2)为必备条件，(1)(2)加(3)(4)(5)中任何两项为确诊条件[4]。

1.3治疗方法2组患者入院后均保持呼吸道的通畅，更换衣服，擦洗皮肤，给予洗胃，导泻，应用抗胆碱能药阿托品，应用胆碱酯酶复能剂-解磷注射液等，保持内环境稳定，保护重要脏器功能等支持治疗。治疗组加用参麦注射液100 ml，静脉滴注，1次/d，连用10 d。定期的复查心肌酶以及胆碱酯酶的活性，并比较2组的临床疗效，2组心肌酶和胆碱酯酶活性变化情况。

1.4疗效评定显效：相关的中毒症状和体征消失，并且胆碱酯酶活力恢复到正常。有效：相关的中毒的症状和体征部分好转，胆碱酯酶活力较之前比较有提高。无效：相关的中毒的症状和体征无改善或者加重，胆碱酯酶活力较之前比较没有提高。

1.5观察指标(1)所有患者入院后即刻及治疗后每天检测胆碱酯酶活性，直至正常。(2)每日进行心肌酶检测(包括肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，乳酸脱氢酶等)，直至正常。(3)每日检查心电图，有心律失常者行心电监测，直至正常。

2　结果

2.12组有机磷中毒患者临床疗效比较治疗组疗效优于对照组(P<0．05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　n=60,例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.22组在症状消失时间，心肌酶改善，心电图改善及胆碱酯酶恢复时间比较结果显示与对照组比较，治疗组在症状消失时间，心肌酶改善时间及心电图改善时间，胆碱酯酶恢复时间较对照组比较均缩短，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　急性有机磷中毒患者治疗后2组疗效比较　±s

注：与对照组比较,*P<0.05

3　讨论

有机磷农药中毒是最主要的中毒性疾病之一。有机磷化合物进入体内，造成乙酰胆碱的大量聚积，作用于机体的胆碱能系统，产生一系列的中毒症状[5]。有机磷中毒的有机磷成分和人体内乙酰胆碱相似，且更易于与乙酰胆碱酯酶结合，并且结合力较强，从而使乙酰胆碱与胆碱酯酶的结合机会减少，乙酰胆碱不能有效分解，导致乙酰胆碱在神经元突触间隙大量蓄积，出现乙酰胆碱能神经先兴奋后衰竭，从而引起急性有机磷中毒的常见临床表现。急性有机磷农药中毒可造成心肌损伤，也有可能出现心源性猝死。因此改善心功能，保护心肌对于提高急性有机磷中毒的成功率有重要意义。心肌损伤主要表现为心脏收缩功能下降以及各种类型的心律失常，严重者可发生中毒性心肌炎。在临床上出现胸闷，血压下降，严重者可出现心源性休克，急性左心功能不全，猝死。由于心肌的广泛损害，缺氧，酸中毒，电解质紊乱及二氧化碳潴留等多种因素尤其在老年人更易发生循环功能衰竭[6,7]。研究表明，重度的有机磷农药中毒可引起严重心律失常，心肌损害，从而导致病情恶化，是猝死的原因之一[8]。同时可诱发各种类型的心律失常，并影响心脏的传导功能。有机磷农药中毒致心肌损害，其主要的病理改变是心外膜下出血，右心房，心室轻度扩大，心肌细胞间质水肿，充血，肌纤维断裂等。急性有机磷中毒并发心肌损害，其可能的机制为：(1)毒物的直接损伤作用：有机磷农药抑制胆碱酯酶，导致机体内胆碱酯酶活性降低，可引起胆碱酯酶的大量聚集，直接损伤心肌细胞，可引起心肌细胞内钙超载，心肌变性，坏死，心肌纤维断裂及横纹肌的溶解破坏。(2)乙酰胆碱抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，导致心肌收缩力的下降，心脏泵血更能的减低。(3)乙酰胆碱可以减慢传导，可引起心动过缓和传导阻滞。同时有机磷农药中毒在治疗过程中应用大量的阿托品，阿托品拮抗迷走神经，可引起心率增快，心肌耗氧量的增加及引起心律失常等。同时有机磷中毒后可引起肺水肿，电解质紊乱，低氧血症，呼吸衰竭等，机体内环境的改变进一步加重心肌损害[9]。(4)炎症失控假说：当机体遭受感染，中毒等严重打击后，可出现多种细胞因子及炎性介质的释放，此种释放呈失控性，最终导致多脏器功能损伤。(5)微循环障碍：急性有机磷农药中毒时，因神经-内分泌改变，心肌损伤，可出现微循环障碍，严重者可出现低血压或休克。微循环障碍加重组织器官缺氧及出现酸中毒，形成恶性循环，使得心血管系统损伤更为严重。(6)内环境紊乱：急性有机磷中毒可引起急性肺水肿，呼吸功能障碍，各组织器官缺氧，心肌更易缺氧，加重心肌损害，因呕吐，洗胃，导泻可引起电解质及酸碱平衡紊乱，从而引起心脏代谢障碍，加重心肌损害。因此应加强对有机磷农药中毒心肌损害的认识，及时发现和处理，尽早的应用保护心肌的药物，从而减少急性有机磷农药中毒致心脏的损害，降低急性有机磷农药中毒患者的病死率。急性有机磷中毒合并心肌损伤的治疗包括：(1)原发病的治疗，包括彻底清除患者体内的毒物。口服中毒者可彻底洗胃，导泻。皮肤中毒者可彻底清洗皮肤，严重者可行血液灌流。其中血液灌流可有效的清除血液中的有机磷，继而减少血液中有机磷中毒物的浓度，当组织中毒物吸收入血液后，可再次进行血液灌流。(2)应用胆碱酯酶复能剂。及早，足量的应用复能剂可及早恢复胆碱酯酶的活性。(3)适量的应用胆碱受体的阻断剂。(4)氧疗。氧疗在急性有机磷中毒的治疗中起着重要作用，严重者可使用无创或有创呼吸机辅助通气，改善心肌缺氧可能引起的心肌损伤。(5)清除自由基等。急性有机磷中毒常规应用阿托品和胆碱酯酶复能剂，存在着不足。尤其在保护心肌，改善心功能方面，急性有机磷农药中毒后，强毒性物质可引起全身炎症反应，可引起心血管的损伤。且西医治疗并没有使得急性有机磷中毒合并心肌损伤的治疗达到十分理想的临床效果。究其原因可能是西医治疗只是干预了其发病机制中的每一个环节，然而急性有机磷中毒合并心肌损伤的发病机制是比较复杂的。然而中医“整体观念”的防病治病优势，使得中医成为治疗急性有机磷中毒合并心肌损伤的重要发展方向之一。参麦注射液是主要由红参和麦冬2味中药精制提炼而成，主要作用为养阴生津、益气固脱，可降低心肌耗氧量，增加冠脉供血，提高心肌对缺氧的耐受，同时又保护和修复心肌细胞的作用。应用于因气阴两虚所致休克，冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病等[10]。麦冬属β受体阻断剂，可抑制心肌细胞内cAMP的降解，提高其水平，可以提高心率，增强心肌的收缩力，增加心肌的排血量，可改善窦房结和房室结的传导功能。麦冬对肾上腺素受体亦有兴奋的作用，也有稳定血压的作用。中医认为参麦注射液是回阳救逆的首选药物，为解毒的良药。现代医学认为参麦注射液有扩张血管、保护心肌细胞、增强心肌收缩力，增加心输出量、抗心律失常、降低心肌耗氧量，提高心肌耐氧能力、清除氧自由基，减轻氧自由基对心肌细胞的毒性等作用，可以降低脂质过氧化物的浓度，有调节血压，改善微循环，抗凝等作用，通过上述机制可以改善心肌损害。现代研究认为，参麦注射液能增强心脏等器官的活动能力，调节机体新陈代谢，增强免疫力，兴奋心肌β细胞，提高缺血心肌对缺氧的耐受性，改善其合成代谢，延长心肌存活时间。同时，参麦注射液可以加强病理性物质的清除，改善重要脏器的供血，保护和修复心肌细胞，且有一定的抗心律失常作用。研究表明参麦注射液可通过减轻缺血心肌的钙超载，从而起到对心肌细胞的保护作用[11]。王汉森等[12]实验表明，参麦注射液能保护中毒的心肌细胞。张善堂等实验表明，参麦注射液能改善心力衰竭大鼠的左室舒缩功能[13]。有研究认为参麦注射液用于治疗急性有机磷中毒，可以改善心电图及心肌酶谱，能恢复胆碱酯酶活性。郝然等[14]研究认为参麦注射液可恢复急性有机磷中毒患者的胆碱酯酶活性。现代研究发现，参麦注射液能增强心肌细胞线粒体的活性，抑制心肌细胞凋亡，对药物性的心肌损伤有保护作用[15]。在本研究中，参麦注射液用于治疗急性有机磷中毒致心肌损害，治疗组与对照组相比较，在临床疗效方面，治疗组疗效优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在患者症状消失时间，心肌酶改善时间，心电图改善时间及胆碱酯酶恢复时间均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由本研究可发现参麦注射液能改善急性有机磷中毒患者临床症状；同时与常规治疗相比，参麦注射液也能改善急性有机磷中毒患者的心肌酶谱，同时参麦注射液可恢复急性有机磷中毒患者的胆碱酯酶活性。综上所述，参麦注射液对改善急性有机磷中毒所致的心肌损害疗效显著，具有良好的心肌保护作用，能提高急性有机磷中毒患者的治愈率，疗效满意，值得临床推广。

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066000河北省秦皇岛市海港医院

R 595.51

A

1002-7386(2016)16-2495-03

2016-03-21)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.029