rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析

赵秀欣，穆利春，马丽芳

· 论著 ·

rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析

赵秀欣1，穆利春1，马丽芳1

目的 探讨急性脑梗死患者超急性期使用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）进行静脉溶栓治疗的疗效及安全性。方法 入选2013年3月～2015年12月期间在门头沟区医院神经内科住院治疗并符合静脉溶栓标准的急性脑梗死患者31例，于发病4.5 h内进行静脉溶栓，溶栓药物为rt-PA，剂量为0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）。分析患者危险因素、溶栓的时间窗、溶栓前NIHSS评分及溶栓后24 h及14 d时的NIHSS评分及脑出血等溶栓并发症情况。结果 入选患者主要危险因素占比由高到低依次为吸烟史71.0%，大量饮酒史51.6%，高血压病49.6%，糖尿病32.25%，心房颤动9.6%，既往脑梗死病史9.6%。发病到治疗的平均时间为（120.91±50.29）min。溶栓前、溶栓后24 h、溶栓14 d 时NIHSS评分分别为（8.32±2.77）、（5.48±1.07）、（5.41±1.26），溶栓后24 h及溶栓14 d NIHSS评分与溶栓前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。spearman进相关性分析显示，静脉溶栓时间窗与神经功能缺损症状改善之间无显著相关性（r=-0.234，P=0.490）。溶栓过程中1例（3.2%）出现皮下出血，2例（6.4%）出现牙龈出血。结论 急性脑梗死发病4.5 h内，rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效而且安全；rt-PA静脉溶栓后主要在24 h内改善急性脑梗死患者神经功能缺损症状。

重组组织纤溶酶原激活物；急性脑梗死；静脉溶栓

脑梗死是严重危害人类生命和健康的常见病之一，无论是城镇还是乡村，是目前国内致死、致残率高的一个主要疾病。随着治疗手段的提高，临床观察到脑梗死的死亡率有所下降，但是脑梗死后致残的患者增加，加重了个人、家庭以及社会的经济负担，患者的生活质量也受到严重影响。因此，专家学者一直以来积极研究能降低致残率的办法。尽管现在出现了急性脑梗死的动脉溶栓治疗、机械取栓、机械碎栓等多种治疗手段，但是急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗仍然得到2013年美国AHA/ASA缺血性卒中早期治疗指南的最强推荐级别，而将机械取栓或者溶栓药物联合使用作为Ⅱa级推荐，将大动脉闭塞时且静脉溶栓无效时，补救性动脉溶栓或机械取栓作为Ⅱb级推荐。而动脉与静脉联合溶栓治疗的疗效和安全性仍有待大样本的临床随机对照研究提供确凿的循证医学证据［1］。北京市门头沟区自2013年才开展静脉溶栓治疗，本研究分析北京市门头沟区医院神经内科自2013年3月～2015年12月份共诊治的31例经重组组织酶原纤溶激活物（rt-PA）静脉溶栓的急性脑梗死患者，评估rt-PA静脉溶栓治疗的临床疗效及安全性，为今后继续在门头沟区开展静脉溶栓治疗提供一定的理论依据及指导。

1　资料和方法

1.1研究对象及纳入与排除标准

1.1.1研究对象 2013年3月～2015年12月间在北京市门头沟区医院神经内科4.5 h之内确诊为急性脑梗死行静脉溶栓的病例数据资料。其中共31例，男性22例，年龄43～75岁，平均年龄（67.45±9.25）岁，女性9例，平均年龄（76.32±8.14）岁。

1.1.2在开始治疗之前症状发生＜4.5 h的入选标准 ①诊断为缺血性卒中；②有可测的神经功能缺损；③年龄≥18岁；④患者及家人知情同意。

1.1.3排除标准 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7 d内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期颅内或脊髓内手术；血压明显升高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；活动性内出血；急性出血素质，包括但不限于；血小板计数＜100×109/L；最近48 h 内接受肝素治疗，APTT高于正常范围的上限；正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15 s；正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高；血糖浓度＜2.7 mmol/L；CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。

1.1.4相对排除标准 神经系统症状轻微或快速自发缓解；妊娠；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 d内大手术或严重创伤；最近21 d内胃肠道或尿道出血；最近3个月内心肌梗死。

1.1.5在发病后3～4.5 h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者相对排除标准 年龄＞80岁；严重卒中（NIHSS＞25）；口服抗凝剂，无论INR数值；同时具有糖尿病史和缺血性卒中史。

1.2研究方法

1.2.1溶栓药物选择 使用的阿替普酶（rt-PA）由德国Boehringer Ingelheim公司生产，规格：50 mg/支及21 mg/支。

1.2.2溶栓治疗方法 rt-PA使用剂量按照0.9 mg/ kg，先将10%剂量给予1 min 静脉注射。其余的药物溶于100 ml生理盐水，1 h静脉泵完。观察效果，如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，急诊查头颅CT。给予心电监护，最初2 h每15 min监测一次，随后的6 h间隔30 min一次，最后16 h间隔1 h一次直至rt-PA治疗后24 h。

1.3疗效评定 参照1995年第四届全国脑血管病会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》来判断疗效［2］，治疗前、治疗后24 h及14 d时分别进行神经功能缺损评分（NIHSS评分）。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0为统计软件包。NIHSS评分比较采用独立样本t检验，溶栓时间与神经功能缺损症状改善的相关性采用spearman法进行相关性分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1入选患者一般资料 发病到治疗的平均时间为（180.97±60.08）min。危险因素比例分别为：吸烟史22例（71.0%），大量饮酒史16例（51.6%）。高血压病17例（49.6%），糖尿病10例（32.25%），心房颤动4例（9.6%），脑梗死病史4例（9.6%）（表1）。

2.2溶栓前及溶栓后24h、14d 时NIHSS评分比较 溶栓前患者NIHSS评分为（8.32±2.77），溶栓后24 h NIHSS评分（5.48±1.07）及14 d NIHSS评分为（5.41±1.26），溶栓后患者神经功能缺损较溶栓前明显改善（P＜0.05）。溶栓后24 h与溶栓后14 d NIHSS评分无明显差异（P＞0.05）。

2.3溶栓时间与神经功能缺损症状改善的相关性采用spearman法进行相关性分析，进一步对静脉溶栓时间与神经功能缺损症状改善的相关性分析显示，静脉溶栓时间与神经功能缺损症状改善之间无显著相关性（r=-0.234，P=0.490）。

2.4不良反应 所有溶栓病例中，牙龈出血2例（6.4%），约在溶栓15～25 min时出现，棉签局部压迫止血后出血消失；皮下出血患者1例（3.2%），但是给予冰袋冷敷，24 h后热敷，出院时瘀斑基本吸收。无溶栓后颅内出血及其他部位出血病例，无死亡病例。

3　讨论

随着神经疾病介入治疗的发展，目前急性脑梗死的超早期治疗方法越来越多，包括动脉溶栓、机械取栓、机械碎栓等。但是静脉rt-PA溶栓治疗急性超早期脑梗死仍然是目前国内外使用最广泛的，得到最强推荐的治疗方法［1，3］，静脉溶栓时间窗为发病4.5 h内。在时间窗内若能及时应用静脉溶栓治疗，可以迅速恢复血流，及时挽救缺血半暗带脑组织，减轻神经功能缺损症状。而且静脉溶栓所需的技术设备相对简单，操作方便，创伤小，并在很短的时间内就可以完成，也适应于有基础规模的基层医院。

表1　溶栓患者一般资料

门头沟区地处北京市西部，以山区为主，交通不便。我科积极进行急性脑梗死溶栓治疗宣教，致力于急性脑梗死超急性期静脉溶栓治疗，研究结果表明，目前已经有部分患者能够在有效时间窗内到达，根据对适应症及排除标准进行选择后，对其中20例进行了静脉rt-PA静脉溶栓治疗。根据美国2013 AHA/ASA关于急性脑梗死治疗指南中，对于发病3～4.5 h的患者，年龄＞80岁是排除标准。本研究中，患者发病年龄及静脉溶栓的时间窗均符合要求。rt-PA为高选择性溶栓药物，它的活性成分是重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，具有纤维蛋白高选择性，一旦与纤维蛋白结合后，rt-PA即被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白的降解，从而使血栓溶解，恢复阻塞血管的血供，使处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，大大降低致残率，提高预后而出血风险较低［4，5］。既往有研究提示在溶栓24 h内神经功能缺损症状就能够得到改善［6，7］，与本研究结果一致。本研究发现，在发病后14 d，神经功能缺损程度同溶栓结束后24 h时无明显统计学差异，这一结果提示rt-PA对血管再灌注的最佳改善时间为24 h内。

在溶栓过程中，有2例合并糖尿病危险因素的患者溶栓过程中发生牙龈出血，经过对症处理后症状消失，1例患者出血皮下出血，但随后淤血逐渐吸收，无其他出血事件发生，表明严格掌握静脉溶栓适应症和禁忌症，静脉溶栓是安全有效的，有些研究甚至建议为了使更多符合溶栓治疗的患者获益，医院规模并不重要，即使在没有神经病学专家在场的情况下也可行溶栓治疗［8，9］，这将是急性脑梗死治疗的理想状态。

研究提示，溶栓时间越早，神经功能缺损症状改善越好［7］，但是我们进行溶栓时间和神经功能缺损改善的相关性分析没有得出相关结论，可能与我们的病例数较少有关。今后会再纳入更多的病例进行统计分析及讨论上述问题。

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［7］ 王佼佼. 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗临床效果分析［D］. 大连医科大学，2012.

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本文编辑：田国祥

Clinical study on intravenous thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator for acute cerebral infarction

ZHAO Xiu-xin*， MU Li-chun， MA Li-fang.*Neurology Department， Beijing Men Tou Gou District Hospital， 103200， Beijing， China.

ZHAO Xiu-xin， E-mail： 07zhaoxiuxin@163.com

Objective To investigate the efficacy and safety of thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） in patients with acute cerebral infarction. Methods 31 patients of acute cerebral infarction with an onset within 4.5 h hours were recruited from the department of neurology of Men Tou Gou District Hospital and received routine therapy of rt-PA of 0.9 mg/kg （maximum dose was 90 mg） from March 2013 to December 2015. Risk factors， the time window of thrombolysis， the NIHSS before and after treatment within 24 h and 14 d were analyzed respectively. Results The risk factors in descending order were： smoking （71%）， drinking （51.6%）， hypertension （49.6%）， diabetes mellitus （32.25%）， atrial fibrillation （9.6%） and cerebral infarction history （9.6%）. The average time from onset to treatment were （120.91±50.29） min. The average NIHSS were （8.32±2.77）before treatment， （5.48±1.07） after treatment for 24h and （5.41±1.26） for 14d （P＜0.05）. The result of Spearman showed there was no correlation between time window of thrombolysis and symptoms improvement （r=-0.234，P=0.490）. One case of subcutaneous bleeding （3.2%） and two cases of bleeding gums （6.4%） were occurred during thrombolysis. Conclusions It's effective and safe to use intravenous thrombolysis with rt-PA in acute ischemic stroke within 4.5 h. Using intravenous thrombolysis with rt-PA can improve the symptoms of neurological deficit within 24 h.

Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator （rt-PA）； Acute Cerebral Infarction； Intravenous Thrombolysis

R743.33

A

1674-4055（2016）04-0486-03

1103200 北京，北京市门头沟区医院神经内科

赵秀欣，E-mail：07zhaoxiuxin@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.31