冠状动脉分叉病变分型及术式选择——对直径分型法指导PCI实践的评价

霍勇

述评

冠状动脉分叉病变分型及术式选择
——对直径分型法指导PCI实践的评价

霍勇1

霍勇 教授

冠状动脉分叉病变是冠心病介入治疗的一种复杂病变类型，约占所有介入治疗患者的15%～20%，严重危害人类的健康。因其病变复杂且往往需要比普通病变更为复杂的介入治疗技术，目前仍是国内外介入医生研究的重点，也是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的重要挑战之一。对于PCI术者而言，分叉病变的分型及术式选择对于临床治疗具有重要意义。目前国内外常用的分型方法有Lefevre分型、Safian分型、Duke分型、Medina分型及陈氏分型，虽然分型方法众多，但国内外多篇文献研究报道，以上这些分型方法在介入治疗中存在一些不足，它们对于病变的分布特征、斑块的负荷特征、斑块与各分支的相互关系等只给予初步评价，而对于分支血管参考直径等重要特征评价不够，实际操作的指导意义有所欠缺，即使现在PCI医生都热衷的Medina分型，虽然它方便易记，但也并未给出分型方法对应的术式选择策略，在分型与术式选择之间缺乏一座桥梁，对于介入治疗缺乏指导。

通过大量的PCI实践和临床研究我们知道，PCI术者处理分叉病变，支架直径（根据血管的直径）和是否完全覆盖边支开口是最需要考虑的两个因素。有临床证据表明，是否完全覆盖边支开口对于术后冠状动脉再狭窄率的影响远远超过主支与边支的夹角，所以忽略夹角，将关注的重点放在血管直径更为重要且合理。

张健主任及其团队基于上述冠状动脉分叉病变分型方法的不足及冠状动脉血管直径的突出作用，在阅读了大量冠脉造影及PCI术中、术后图像的基础上，发现冠状动脉分叉主支血管及分支血管的直径关系存在一定的规律，因此将所有直径≥2.5 mm的主支及边支直径记录下来，观察主支近段血管、远段血管及边支的直径关系及不同直径关系出现的频次，提出了新的分叉病变分型方法——直径分型法［1］。其中主支近段血管直径近似于远段血管大于边支的直径关系出现频率最高，共469处，占所有分叉的43.4%，总结归类为直径1型；主支近段、远段及边支直径均相似305处，占所有分叉的28.2%，为直径2型；主支近段直径近似于主支远段及边支直径之和，同时主支远段与边支直径近似248处，占所有分叉的23%，为直径3型：不符合上述分型条件者58处，占所有分叉的5.4%，为直径4型。同时，在直径分型法的指导下采取双支架策略，为每一分型推荐了具体术式。直径1型推荐DK mini-Crush支架术，直径2型推荐DK mini-Culotte支架术，直径3型推荐SKS/V支架术。

［1］ 王冠男，张健，石宇杰，等. 直径分型法及其指导下的冠状动脉分叉病变介入治疗临床观察［J］. 中国循证心血管医学杂志，2016，8（4）：403-7.

本文编辑：田国祥

R816.2 【文献标志码】A

1674-4055（2016）04-0385-01

1100034 北京，北京大学第一医院

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.01

由于每个分叉病变具有不同的解剖特点（如斑块分布、斑块负荷、分叉夹角、血管直径等），也在PCI治疗中会出现不同的动态变化（如夹层、闭塞或重构等），因此分叉病变介入治疗需考虑的问题主要包括术中分支血管的急性闭塞或次全闭塞、支架内急性、亚急性、晚期血栓的发生以及术后支架内再狭窄的发生等。

我们知道，分叉病变分型及治疗策略选择正确与否的标准就是临床预后及心脏事件（死亡、分支血管闭塞、支架内血栓、支架内再狭窄）发生的复合终点。张健主任团队进行的临床研究指出，直径分型法指导PCI治疗共随访189例分叉病变患者，术后1年死亡率平均为7.9%，支架内血栓发生率为4.1%；支架内再狭窄发生率为4.2%。而NORDIC研究显示307例分叉病变患者术后随访8个月的血管再狭窄率为5.1%，与之相比，直径分型法指导的PCI治疗术后患者再狭窄率低，心脏不良事件发生率低，这为直径分型法及其指导下的术式选择的可行性提供了临床证据。

直径分型法充分考虑了冠脉直径在介入治疗中的作用，弥补了传统分型方法对于参考血管直径评价不足的缺陷，且此分型方法简便、易记，为临床应用提供方便，同时每一直径分型方法推荐具体的双支架术式策略，弥补了传统分型方法具体分型和介入治疗技术选择之间缺乏联系的缺陷，同时减少支架内再狭窄、支架内血栓等心脏不良事件的发生，为国内外PCI术者在分叉病变分型及PCI治疗策略选择方面提供一种新的参考。但目前研究样本量较小，随访时间较短，还未进行临床随机对照试验，仅仅是初步提出了直径分型法新观点的多中心注册研究，缺乏更多的证据支持，存在不足和局限性。因此直径分型法对于分叉病变的治疗指导意义尚需进一步大规模的临床研究来证实。