染料示踪法联合荧光示踪法提高乳腺癌前哨淋巴结活检术成功率

崔嵘嵘，林晓燕，许 诚，胡赟宏，王铮元，蔡丰丰



·论著·

染料示踪法联合荧光示踪法提高乳腺癌前哨淋巴结活检术成功率

崔嵘嵘，林晓燕，许 诚，胡赟宏，王铮元，蔡丰丰

乳腺肿瘤；前哨淋巴结活检；染料示踪法；荧光示踪法；吲哚菁绿；示踪剂

崔嵘嵘，林晓燕，许诚，等.染料示踪法联合荧光示踪法提高乳腺癌前哨淋巴结活检术成功率[J].中国全科医学，2016，19(24)：2900-2903，2914.[www.chinagp.net]

CUI R R,LIN X Y,XU C,et al.Success rate of sentinel lymph node biopsy in breast cancer increased by combined tracer method of fluorescence and dye[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2900-2903，2914.

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，自20世纪90年代以来，中国乳腺癌发病率的增长速度是全球的2倍多，特别是城市地区[1]。数据显示，中国新发浸润性乳腺癌患者例数和因乳腺癌死亡患者例数分别占全世界乳腺癌患者例数的12.2%和9.6%[1]。由于中国乳腺癌发病率持续增长，乳腺癌的早期发现、规范治疗水平迫切需要提高[1]。

自20世纪初Halsted乳腺癌根治术广泛应用以来，乳腺癌手术方式经历了很大改变，保乳术、前哨淋巴结活检术(sentinel node biopsy，SLNB)等已经成为乳腺外科的规范治疗手段，乳腺癌患者的生活质量也得到极大改善[2]。基于大量循证医学证据，欧美乳腺癌诊疗指南已将SLNB列为早期乳腺癌腋窝分期的标准方法[3-5]。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会也将SLNB作为循证医学Ⅰ级证据推荐[6]。

近年来荧光示踪技术获得较广泛关注，即采用吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)作为荧光示踪剂。国内外最新临床研究证实，ICG的检出率优于蓝色染料，与核素无差异[7]。本研究主要评价染料示踪法联合荧光示踪法在SLNB中的临床应用价值，并分析影响SLNB成功率的因素，探讨如何提高SLNB成功率，使其更好地应用于临床。

1　材料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)经空心针穿刺活检等病理检查证实为原发性浸润性乳腺癌；(2)临床腋窝淋巴结阴性并接受SLNB。排除标准：(1)有远处转移；(2)有腋窝手术史或放疗史；(3)采取术前新辅助治疗；(4)炎性乳腺癌。

1.2研究对象选取2010年1月—2015年9月同济大学附属杨浦医院乳腺外科符合纳入标准的原发性浸润性乳腺癌患者449例为研究对象。患者均为女性；年龄26～78岁，平均年龄(52.3±2.5)岁；临床T1期329例，T2期120例。

1.3SLNB程序和方法每例外科医生在开始施行SLNB前均完成了40例以上的学习曲线。分别采用荧光示踪法和/或染料示踪法两种技术。其中染料示踪法采用的示踪剂是亚甲蓝，注射部位是乳晕和/或肿瘤周围的皮下；荧光示踪法采用ICG作为示踪剂，注射部位同亚甲蓝，但系皮内注射，剂量为0.5～1.0 ml，适当按摩后采用专用的荧光示踪仪(北京国德医疗器械有限责任公司)。实时观察淋巴管显影情况并体表定位前哨淋巴结的部位。检出的淋巴结均由病理科医生按照标准的SLNB中和SLNB后诊断程序完成病理诊断[6]。采用随机数字表法将患者分为A组(226例，采用染料示踪法)和B组(223例，采用染料示踪法联合荧光示踪法)。

1.4观察指标

1.4.1一般资料收集患者年龄、体质指数(BMI)。

1.4.2SLNB成功率记录患者SLNB成功率，SLNB成功率=成功检出前哨淋巴结的患者例数/所有采用该方法施行SLNB的患者例数。

2　结果

2.1一般情况每例患者检出前哨淋巴结的数目为1～6枚，平均(2.8±0.4)枚。A组患者年龄(54.6±4.7)岁，BMI(23.6±2.4)kg/m2；B组患者年龄(55.8±5.2)岁，BMI(24.3±1.8)kg/m2。A组患者年龄、BMI小于B组，差异有统计学意义(t=2.566，P=0.011；t′=3.499，P<0.001)。

2.2SLNB成功率A组患者SLNB成功率为70.4%(159/226)，B组患者SLNB成功率为90.1%(201/223)。A组患者SLNB成功率低于B组，差异有统计学意义(χ2=27.634，P<0.001)。

2.3不同BMI层患者两种示踪法SLNB成功率比较BMI≤22.5 kg/m2患者223例，其中采用染料示踪法109例、SLNB成功率为78.0%(85/109)，采用染料示踪法联合荧光示踪法114例、SLNB成功率为94.7%(108/114)；BMI>22.5 kg/m2患者226例，其中采用染料示踪法117例、SLNB成功率为63.2%(74/117)，采用染料示踪法联合荧光示踪法109例、SLNB成功率为85.3%(93/109)。

223例BMI≤22.5 kg/m2患者中，采用染料示踪法联合荧光示踪法SLNB成功率高于采用染料示踪法，差异有统计学意义〔OR=5.082，95%CI(1.988，12.993)〕。226例BMI>22.5 kg/m2患者中，采用染料示踪法联合荧光示踪法SLNB成功率高于采用染料示踪法，差异有统计学意义〔OR=3.378，95%CI(1.763，6.471)〕。

2.4不同年龄层患者两种示踪法SLNB成功率比较≤55岁患者244例，其中采用染料示踪法123例、SLNB成功率为75.4%(94/123)，采用染料示踪法联合荧光示踪法121例、SLNB成功率为92.6%(112/121)；>55岁患者205例，其中采用染料示踪法103例、SLNB成功率为63.1%(65/103)，采用染料示踪法联合荧光示踪法102例、SLNB成功率为87.3%(89/102)。

2.5SLNB结果影响因素的Logistic回归分析以SLNB结果为因变量(成功=0，失败=1)，示踪法、BMI、年龄为自变量(赋值见表1)，进行Logistic回归分析，结果显示，示踪法、BMI、年龄是SLNB结果的影响因素(P<0.05，见表2)。Logistic回归模型分类预测准确率为80.2%。

表1SLNB结果影响因素的Logistic回归分析赋值表

Table 1Assignment table of Logistic regression analysis of influencing factors for SLNB results

变量赋值示踪法染料示踪法=0,染料示踪法联合荧光示踪法=1BMI(kg/m2)≤22.5=0,>22.5=1年龄(岁)≤55=0,>55=1

注：BMI=体质指数

表2SLNB结果影响因素的Logistic回归分析结果

Table 2The result of Logistic regression analysis of influencing factors for SLNB results

变量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI常数项-4.4330.54366.761<0.0010.012-示踪法1.3850.27325.649<0.0013.994(2.337,6.826)BMI0.8580.25811.0290.0012.358(1.421,3.912)年龄0.6560.2526.7750.0091.926(1.176,3.156)

注：-为无此项

3　讨论

乳腺癌已占据女性恶性肿瘤的首位，近20年来乳腺癌手术治疗的方式也发生了巨大的变化[1-2]。大型临床试验NSABP-B32和ACOSOG Z0010研究已经牢固确立SLNB作为早期乳腺癌腋窝分期的精确方法：循证医学Ⅰ级证据证实，早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期)SLNB是准确进行腋窝分期的微创活检技术；对于无腋窝淋巴结转移临床证据的患者，SLNB可准确确定腋窝淋巴结状况；对于前哨淋巴结阴性患者，采用SLNB代替腋下淋巴结清扫可使患者术后并发症显著降低[7-9]。

目前，SLNB在欧美、日本以及中国台湾、香港等地的绝大多数临床医疗中心已广泛开展，但在中国大陆尚未普及，主要是因为以上地区最常用的是核素示踪法联合蓝染料示踪法，检出率可达95%以上[7]，AMAROS临床研究SLNB检出率甚至达97%[10]。而国内影响此项技术进一步开展的是示踪剂问题，尤其是核素示踪法，其由于各方面原因在国内绝大部分医疗中心无法常规开展；而国外常用的染料示踪剂如异硫蓝、专利蓝等，国内目前采用亚甲蓝替代，因此检出率相对较低[7]。

近年来荧光示踪技术在国内外获得较广泛关注，即采用ICG作为荧光示踪剂[11]。ICG是一种诊断用药，其特点是安全性好，可以实时看到荧光药物通过淋巴管显像，无放射性。国内外最新临床研究证实，ICG的检出率优于蓝染料，与核素无差异[8]。本研究主要分析染料示踪法联合荧光示踪法与单纯染料示踪法SLNB成功率的差异，并分析SLNB结果的影响因素，以进一步评价荧光示踪法的临床应用价值。

本研究结果显示，A组患者SLNB成功率低于B组。国内外研究证实，在SLNB中采用荧光示踪法联合蓝染料示踪法优于蓝染料示踪法，并在指南中推荐荧光示踪法联合蓝染料示踪法[6]，本研究结果与其一致。

本研究结果显示，BMI≤22.5 kg/m2患者、BMI>22.5 kg/m2患者、≤55岁患者、>55岁患者中，采用染料示踪法联合荧光示踪法SLNB成功率均高于采用染料示踪法；去除BMI、年龄的混杂作用后，采用染料示踪法联合荧光示踪法SLNB成功率均高于采用染料示踪法；示踪法是SLNB结果的影响因素。提示采取染料示踪法联合荧光示踪法替代单纯染料示踪法可以提高SLNB成功率。

本研究结果显示，BMI、年龄是SLNB结果的影响因素。分析原因为，肥胖者由于腋窝区域脂肪层较厚，脂肪组织内淋巴液流速减慢，淋巴结被脂肪组织填充，影响示踪剂保留等因素可能是降低SLNB成功率的原因[12]；年龄对SLNB成功率的影响可能与高龄患者的淋巴液转运功能差，同时淋巴结内网状内皮细胞的吞噬功能减弱，可能延迟示踪剂显示等因素有关[13]。提示临床工作中对超重或肥胖、年龄较大(>55岁)女性乳腺癌患者采取SLNB的时候需充分考虑上述影响因素，采取染料示踪法联合荧光示踪法替代单纯染料示踪法以避免和减少在这部分人群中SLNB失败率。因为目前在临床治疗决策中，如果SLNB失败或SLNB提示阳性，需进一步行腋窝淋巴结清扫术(ALND)，而ALND存在一定并发症，所以提高SLNB成功率将避免患者接受不必要的ALND。

外科医生的学习曲线也是影响SLNB成功率的因素，国外的标准是20例，国内标准达40例[6]，本中心自2009年起开展SLNB，2010年起每例施行SLNB的外科医生学习曲线均达到20例，其后逐步上升至40例以上。故前期由于部分医生的经验不足也影响了总体的SLNB成功率。

由于国内SLNB开展较晚，荧光示踪法更是最近几年才引入临床应用，所以积累的病例数有限，本研究仅分析了前哨淋巴结活检成功率和部分影响因素，未进一步分析不同肿瘤大小、病理类型等因素对其的影响，有待今后进一步研究。

综上所述，染料示踪法联合荧光示踪法可有效提高乳腺癌SLNB成功率，且其具有操作简单、学习曲线短等特点，可能更适合目前国内医疗机构开展。

作者贡献：崔嵘嵘进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；许诚、胡赟宏、王铮元、蔡丰丰进行试验实施、评估、资料收集；林晓燕进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Success Rate of Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Increased by Combined Tracer Method of Fluorescence and Dye

CUIRong-rong,LINXiao-yan,XUCheng,HUYun-hong,WANGZheng-yuan,CAIFeng-feng.

DepartmentofBreastSurgery,YangpuHospital,TongjiUniversity;DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

LINXiao-yan,DepartmentofBreastSurgery,YangpuHospital,TongjiUniversity;DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China;E-mail:linxiaoyan077@163.com

Breast neoplasms;Sentinel lymph node biopsy;Dye tracer method;Fluorescence tracer method;Indocyanine green;Tracer

200090 上海市，同济大学附属杨浦医院乳腺外科，同济大学医学院全科医学系

林晓燕，200090 上海市，同济大学附属杨浦医院乳腺外科，同济大学医学院全科医学系；E-mail：linxiaoyan077@163.com

R 737.9

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.006

2016-01-06；

2016-07-05)