左西孟旦联合硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭的临床分析

冯庆芝



左西孟旦联合硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭的临床分析

冯庆芝①

目的：探讨左西孟旦联合硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭的临床效果。方法：选取2014年8月-2015年8月本院急诊科收治的116例急性失代偿性心力衰竭患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组58例。两组患者均根据个体化给予洋地黄制剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、利尿剂、β受体阻断剂等。对照组加用硝酸甘油，观察组在对照组基础上加用左西孟旦，3 d后评价疗效。比较两组每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）、左心室射血分数（LVEF）、治疗前后平均尿量、血清氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）及胱抑素C（CysC）。结果：治疗前两组SV、CI及LVEF比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组SV、CI及LVEF均较治疗前明显升高，观察组SV和LVEF较对照组升高更明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后平均尿量均较治疗前增加，且观察组增加更明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后NT-proBNP和CysC均较治疗前降低，且观察组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：左西孟旦联合硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭临床效果更明显。

心力衰竭；硝酸甘油；左西孟旦；疗效

First-author’s address：Heze Municiple Hospital，Heze 274031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.011

急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是临床上一种复杂的症候群，是多数心脏疾病发展的终末阶段，进入此期后患者预后极差、病死率非常高，严重威胁患者生活质量[1]。由于其病死率和发病率高，因此探讨急性失代偿性心力衰竭的治疗一直是临床上研究的热点。传统治疗多采用硝酸甘油治疗，利用其扩张冠脉，降低心脏前后负荷，但是患者预后仍不理想。左西孟旦是一种新型的钙增敏剂，可以减少心肌耗氧量，扩张冠状动脉和外周血管，并且还可以增加心肌收缩力，改善患者的心力衰竭临床症状和血流动力学[2]。鉴于临床上对于左西孟旦联合硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭的研究仍较少，笔者通过二者联合治疗，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年8月-2015年8月本院急诊科收治的116例急性失代偿性心力衰竭患者作为研究对象，所有患者均符合心血管内科学中ADHF相关诊断标准[3]。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能不全或恶性肿瘤者；（2）入组前30 d使用过静脉硝酸甘油、心肌收缩力增强药物者；（3）相关治疗禁忌证者；（4）中途退出治疗者。按照数字表法随机分为对照组和观察组，每组58例。两组一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组一般情况比较

1.2治疗方法两组患者均根据个体化给予洋地黄制剂、ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻断剂等。对照组加用硝酸甘油，先用起始剂量静脉滴注10 μg/min，以后逐渐增加5 μg/min，达到临床效应后继续以5 mg/d，持续静脉滴注3 d。观察组在对照组基础上加用左西孟坦，先给予负荷剂量12 μg/kg，缓慢泵入10 min，继以持续泵入0.2 μg/（kg·min），共24 h。

1.3观察指标

1.3.1超声测定心脏功能所有患者采用Vivid 7型美国GE公司生产的心脏彩色多普勒超声仪于治疗前后评价心脏功能，超声探头频率为2.5 MHz，测量内容包括每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）及射血分数（EF）。

1.3.2尿量记录治疗前后患者每小时平均尿量。

1.3.3血浆NT-proBNP和CysC的测定治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，1500 r/min离心5 min，提取血浆后将其放置于-70 ℃冰箱中统一待测。血浆NT-proBNP采用酶联免疫吸附法测定，血浆Hcy的测定采用循环酶法，CysC水平测定应用免疫比浊法，检测仪器为贝克曼公司Au5421全自动生化仪。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两样本比较采用独立样本t检验，治疗前后采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，符合正态分布比较采用 字2检验，不符合正态分布的资料采用非参数独立样本秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组超声指标比较治疗前两组SV、CI及 LVEF比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组SV、CI及LVEF均较治疗前明显升高，观察组SV和LVEF较对照组升高更明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2　两组超声指标比较（±s）

表2　两组超声指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05；#与对照组同时期比较，P<0.05

对照组（n=58） 治疗前　33.4±3.1　1.6±0.3　30.1±3.2治疗后　50.3±2.3*　2.6±0.3*　47.1±2.4*观察组（n=58） 治疗前　32.3±2.4　1.5±0.4　31.1±2.9治疗后　 62.6±2.1*#　2.7±0.3*　56.5±2.3*#

2.2两组平均尿量比较对照组和观察组治疗前平均尿量分别为（35.2±3.4）mL/h和（36.1±2.6）mL/h；治疗后对照组和观察组平均尿量分别为（60.1±4.1）mL/h和（75.2±4.7）mL/h。两组治疗后平均尿量均较治疗前增加，且观察组增加更明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组血浆NT-proBNP和CysC比较两组治疗后NT-proBNP和CysC均较治疗前降低，且观察组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3

表3　两组血浆NT-proBNP和CysC比较（±s）

表3　两组血浆NT-proBNP和CysC比较（±s）

*与本组治疗前比较，P<0.05；#与对照组同时期比较，P<0.05

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3　讨论

急性失代偿性心力衰竭是患者原有慢性心力衰竭疾病，由于各种诱发因素出现的急性加重表现的一种临床综合征类疾病，呼吸困难、水肿等典型症状明显加重，极大的威胁患者的生命安全，据学者们统计，年临床病死率可以达到30%以上[4]。因此，如何能改善患者症状，改善预后一直是临床研究的热点。硝酸甘油是临床治疗心力衰竭的常用药物，其可以扩张冠状动脉、心肌及侧支循环血管，降低心肌耗氧量，重新分布冠状动脉血流，减少回心血量，增加心肌血流量，有效降低室壁张力及心肌前、后负荷，改善心肌血流量，同时可以扩张心肌外周小动脉，降低心肌内、外负荷。改善肺毛细血管锲压和肺血管床压力，增加每搏输出量及心输出量，故可使患者的心功能得到明显改善[5]。但是，单纯采用硝酸甘油效果仍有待提高。近年来于临床推广使用的左西孟旦是一种新型的钙增敏剂，有效提高收缩部位钙离子的敏感性，从而产生正性肌力，但不会显著改变机体内部钙离子浓度，可维持心肌耗氧量在一个平稳水平，心肌细胞得到有效保护，治疗有效性及安全性均较为满意[6-7]。另外，左西孟旦可以明显抑制磷酸二酯酶（PDEs），减少心肌细胞中环磷酸鸟苷（cGMP）和环磷酸腺苷（cAMP）的消耗，增强心肌中血氧灌注量，增强正性肌力的效果，达到改善心功能的目的[8]。研究还发现左西孟旦具有保护肾脏和增加外周灌注的作用，显著地缩短QT间期和降低P波离散度。此外左西孟旦还具有抗感染、抗凋亡的作用而改善心功能[9-10]。

临床评价心脏功能的金标准是采用有创血流动力学监测的心脏指数（CI）和肺毛细血管楔压（PCWP）等。但是由于其有创性，故在临床上应用受到限制，而采用无创性超声指标每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）、左心室射血分数（LVEF）在临床上更加常用，在慢性充血性心力衰竭的患者中，有创血流动力学监测指标与超声心功能指标有显著的相关性[11]。本研究显示，治疗前两组超声指标SV、CI、LVEF均无明显差异（P>0.05）；治疗后两组SV、CI、LVEF均有明显提高（P<0.05），并且观察组SV、LVEF较对照组提高更明显（P<0.05）。因此，说明观察组较对照组超声指标改善更明显。两组治疗后尿量均明显增加（P<0.05），并且观察组较对照组增加更明显（P<0.05），表明观察组肾血流量增加更明显。脑钠肽（BNP）的合成和分泌均主要在心室肌细胞，当容量负荷过重或心室扩张时分泌增加，可以较为灵敏与特异监测心室功能的改变。在低氧状态、压力负荷过重、左心室容积增加、心肌缺血、心肌损伤和心肌坏死等情况下可以增加心室壁的张力，增加BNP的合成与分泌[12]。国内外研究者研究表明，心力衰竭患者通过监测BNP能判断病情、评价疗效及判断预后[13-14]。胱抑素C（CysC）是一种内源性标志物，可以反映肾小球滤过率的变化，仅经肾小球滤过而被清除，并在近曲小管重吸收，并且重吸收后完全代谢分解，故CysC是评价肾脏功能的敏感指标。近来研究表明，慢性心力衰竭监测血浆CysC水平可以预测患者预后，是预测患者死亡事件的重要指标[15]。有研究表明，慢性心力衰竭患者联合检测BNP和CysC能为诊治提供科学依据[16]。本研究显示，两组治疗后血浆NT-proBNP和CysC均明显降低（P<0.05），并且观察组NT-proBNP和CysC较对照组降低更明显（P<0.05），故观察组改善血浆NT-proBNP和CysC效果更明显。

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Clinical Analysis on the Treatment of Acute Decompensated Heart Failure through Levosimendan Combined with Nitroglycerin

/FENG Qing-zhi.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：037-040

Objective：To study the clinical effect in the treatment of acute decompensated heart failure through Levosimendan combined with Nitroglycerin.Method：From August 2014 to August 2015，116 cases of acute decompensated heart failure in our hospital emergency department were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the random number table method，each group had 58 cases.According to the individual two groups were given Digitalis preparations，angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin Ⅱ receptor blockers （ACEI/ARB），diuretics，β blockers，etc.The control group added with Nitroglycerin and the observation group added with Levosimendan on basis of the control group，the curative effect was evaluated after 3 days.Two groups of stroke volume （SV），cardiac index （CI），left ventricular ejection fraction （LVEF），mean urine volume before and after treatment，serum N-terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and cystatin C （CysC） were compared.Result：There were no significant differences in LVEF，CI and SV in two groups before treatment（P>0.05）.SV，CI and LVEF were significantly increased in two groups after treatment than before treatment，SV and LVEF in the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average urine volume of two groups were increased after treatment than before treatment and the observation group increased more significantly than control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，CysC and NT-proBNP in two groups were lower than before treatment and the observation group was lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect in the treatment of acute decompensated heart failure with Levosimendan combined with Nitroglycerin is more obvious.

Heart failure；Nitroglycerin；Levosimendan；Curative effect

①山东省菏泽市立医院山东菏泽274031

冯庆芝

（2015-11-04）（本文编辑：李颖）