2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读

苏杭 周健 贾伟平上海交通大学附属第六人民医院

2016年ADA糖尿病医学诊疗标准解读

苏杭 周健 贾伟平
上海交通大学附属第六人民医院

【编者按】按照惯例，美国糖尿病协会（ADA）每年都会对糖尿病医学诊疗标准进行更新，并发表在《Diabetes Care》1月份增刊上。贾伟平教授等专门对2016年更新的指南做了解读。其中提到的新增加的章节——肥胖2型糖尿病患者的管理，下一篇文章会对其中的药物治疗部分做更详细的介绍。声明：本文内容转自《中国医学前沿杂志（电子版）》，但对其中的部分文字错误做了修改。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.004

美国糖尿病协会（ADA）近日发布了更新的2016年糖尿病医学诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes，以下简称2016ADA标准）。按照惯例，2016ADA标准发表于2016年1月的Diabetes Care增刊上，共讨论了14个章节的内容：S1.糖尿病优化管理策略；S2.糖尿病的分类与诊断；S3.糖尿病的基础治疗与综合评估；S4.2型糖尿病的预防；S5.血糖管理目标；S6.肥胖2型糖尿病患者的管理；S7.血糖控制方案；S8.心血管疾病及风险管理；S9.微血管并发症和足部治疗；S10.老年糖尿病管理；S11.儿童和青少年糖尿病管理；S12.妊娠合并糖尿病管理；S13.院内糖尿病管理；S14.糖尿病的倡议。

2016ADA标准通过综合考量临床实践中可能影响最终治疗策略制订的多种因素，旨在为临床医师、患者以及研究人员提供更完善合理的糖尿病治疗方案、治疗目标和疗效评估工具。本文就其中一些热点问题及重要更新内容进行解读。

糖尿病的分类及诊断

对于糖尿病的诊断，2016ADA标准延续了2015年的推荐，认为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中的空腹血糖、负荷后2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）均可作为判定糖尿病和糖尿病前期的标准。同时2016ADA标准指出，对于上述糖尿病诊断试验，没有一种检测方法优于其他方法，并推荐所有成人无论体重如何均应于45岁时开始筛查糖代谢异常。

肥胖2型糖尿病患者的管理

此部分内容为2016ADA标准新增章节。本章节分为饮食运动控制、药物治疗和减重手术三部分阐述了糖尿病患者的肥胖管理。

饮食运动控制

超重或肥胖的2型糖尿病患者应通过饮食、运动和改善生活方式实现减重5%的目标，即通过高强度的生活方式干预，以期每日消耗500～750kcal热量。对于已实现短期减重目标的患者应制订一个长期（≥1年）的综合体重维持方案，包括每周至少监测一次体重、摄入低热卡饮食、高强度体力活动（每周200～300分钟）等。某些符合条件且经过训练的患者可在医疗机构的严密监护下进行更高强度的生活方式干预以及极低热卡的营养代餐（≤800kcal/d），同时配合长期的综合体重维持方案，以防止体重反弹。

药物治疗

制订肥胖或超重的2型糖尿病患者的降糖策略时，应充分考虑其对体重的影响，同时尽可能减少在治疗其他并发症时可能导致的体重增加。对于符合条件的体质指数（BMI）≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在配合饮食运动干预下使用减重药物可能会取得良好效果，但需要同时权衡其获益与风险。如果患者应用减重药物超过3个月但效果并不明显（体重下降未超过5%）或出现其他安全性及耐受性问题，需及时更换其他药物或其他治疗方式。

减重手术

对于BMI≥35kg/m2的成年人或2型糖尿病患者（尤其是生活方式干预或药物控制不佳者）可考虑减重手术治疗。虽然已有小型临床试验提出对于BMI为30～35kg/m2的2型糖尿病患者实施减重手术可改善血糖水平，但2016ADA标准依然认为证据并不充分而未予以采纳。而对于1型糖尿病肥胖者，减重手术虽表现出一定的改善代谢的优势，但仍需更多大型、长期的临床试验证实。实施减重手术后需终生配合生活方式的干预和至少每年一次的随访检查。

心血管疾病和风险管理

血压管理

2016ADA标准指出，应将血压测量作为患者每次就诊的常规检 项目。糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg。较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管疾病危险因素的患者，可考虑将血压控制在＜130/80mmHg。对于血压＞120/80mmHg的糖尿病患者应建议改善生活方式，血压＞140/90mmHg的糖尿病患者应在改善生活方式的基础上立即启动降压治疗。老年糖尿病患者不应将血压降至130/70mmHg，因为现有研究显示低于此值不会有更多获益甚至可能增加死亡率，这一降压低限值的设立有助于避免因过度降压给患者带来的不利影响，应引起临床医师的重视。

对于糖尿病患者的降压治疗方案，2016ADA标准推荐应包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类药物。为使血压达标，多数患者需要联合用药，其方案应包括一种噻嗪类利尿剂与一种ACEI或ARB类药物，并可能需要用到最大剂量，ACEI/ARB类药物的不良反应发生风险与药物剂量增加无密切关系，因而将此两类药物增加至最大剂量可以发挥更好的治疗效果，但不会显著增加不良反应事件。2016ADA标准的这一建议也值得我国借鉴。从孕妇长期健康和最大限度促进胎儿生长的角度考虑，妊娠伴慢性高血压患者的血压控制目标为110～129/65～79mmHg，并应慎用利尿剂。

2016ADA标准一直建议将糖尿病患者的血压降至140/90mmHg以下。近期呼声极高的收缩压干预试验（SPRINT）最新数据显示，将收缩压降至120mmHg以下可改善心血管结局。2016ADA标准也提到了SPRINT研究，但并未因此而调低糖尿病患者的血压控制目标，考虑该研究排除了糖尿病患者，故其结果是否适用于糖尿病人群仍有待进一步观察。

血脂管理

2016ADA标准建议，对于未接受他汀类药物治疗的糖尿病患者，初诊时应检测血脂水平，此后至少每5年复查一次，必要时增加检测频率。并建议所有糖尿病患者改善生活方式，如降低饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入和增加体力活动。甘油三酯水平≥1.7mmol/L和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平＜1.0mmol/L（男）或1.3mmol/L（女）时应强化生活方式干预同时配合优化降糖方案；空腹甘油三酯水平≥5.7mmol/L的患者应注意排查导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎的发生风险。

已有多项临床试验证实了他汀类药物对降低糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险的一级及二级预防作用。2016ADA标准建议，若无禁忌证，所有确诊的ASCVD患者均应在生活方式干预的基础上予以高强度他汀类药物治疗；伴其他ASCVD危险因素的年龄低于40岁的糖尿病患者可考虑采用中等强度或高强度他汀类药物治疗配合生活方式干预；无ASCVD危险因素的40～75岁的糖尿病患者可考虑予以中等强度他汀类药物治疗；伴其他ASCVD危险因素的40～75岁的糖尿病患者可采用高强度他汀类药物治疗；无其他危险因素的75岁以上的糖尿病患者可考虑予以中等强度他汀类药物治疗；伴其他ASCVD危险因素的75岁以上的糖尿病患者可考虑予以中等强度或高强度他汀类药物治疗（表1）。同时2016ADA标准提供了最新的中等强度或高强度他汀类药物治疗的剂量（表2）。

由上可见，2016ADA标准对40岁以下及75岁以上的糖尿病患者推荐的他汀类药物治疗强度相对较弱，可能未来仍需更多的循证医学证据。优化调脂治疗临床决策路径以使更多糖尿病患者从他汀类药物治疗中获益尤为重要，这可能也是2016ADA标准带给我们的启示。但由于我国人群平均LDL-C水平低于欧美国家，且我国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较差，较易出现不良反应，因此将高强度他汀类药物常规用于我国ASCVD患者这一做法尚需斟酌，临床上多数患者经过中等强度他汀类药物治疗可使LDL-C达标。

临床上需要根据患者的治疗反应（不良反应、耐受性与LDL-C水平）适时调整他汀类药物的治疗强度。基于依折麦布（选择性胆固醇吸收抑制剂）/辛伐他汀片疗效国际试验（IMPROVE-IT）研究近期发布的结果，2016ADA标准对近期发生的急性冠状动脉综合征且LDL-C水平≥1.3mmol/L的患者或不能耐受高强度他汀类药物的患者的治疗方案进行了更新，首次肯定了中等强度他汀类药物联合依折麦布治疗的临床地位，这一推荐初步肯定了非他汀类药物的治疗效力。一般情况下不推荐联合应用他汀类药物与贝特类药物，然而对于甘油三酯水平≥2.3mmol/L且HDL-C水平≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者，可以考虑联合应用他汀类药物与非诺贝特。他汀类药物与烟酸类药物联合应用并未被证明具有额外的效益，而且可能增加卒中风险，故2016ADA标准再次否定了二者的联合应用。

抗血小板治疗

2016ADA标准建议，10年ASCVD风险＞10%（年龄≥50岁且伴有至少一项心血管疾病危险因素，即早发心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险未增加的糖尿病患者应考虑阿司匹林（75～162mg/d）治疗作为一级预防措施；10年ASCVD风险＜5%的患者（年龄＜50岁且不伴其他危险因素者）不应予以阿司匹林治疗；年龄＜50岁且伴多项危险因素者（10年心血管风险为5%～10%）需根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。具有ASCVD病史的糖尿病患者需应用阿司匹林进行二级预防；具有ASCVD病史但不耐受阿司匹林治疗者可应用氯吡格雷（75mg/d）替代，急性冠状动脉综合征患者需使用双重抗血小板治疗至少1年（表3）。2016ADA标准不仅继续肯定了阿司匹林用于一级预防，而且进一步扩展了该药的适用人群：将女性糖尿病患者接受阿司匹林治疗的年龄界限由2015ADA标准的60岁更改为50岁，即与男性糖尿病患者相同，此处更改的原因是近期已有多项研究提出女性糖尿病患者发生心血管事件的风险并不低于同龄男性患者，因此2016ADA标准不再以性别区分应用阿司匹林治疗的不同年龄界限。

老年糖尿病管理

2016ADA标准延续既往建议，更全面详细地指出了应在医疗、功能、心理和社会的整体框架下综合评估老年人的血糖管理目标和手段。老年糖尿病患者更易出现认知功能障碍，对于身体状况良好、无认知功能障碍、预期寿命较长的患者，应制订与年轻糖尿病患者相同的治疗目标。对部分老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，制订个体化标准。老年患者进行糖尿病并发症筛查也应个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症。综合考虑患者获益时间及具体病情，对老年人的其他心血管疾病危险因素应予以治疗，任何情况下的老年糖尿病患者均可从降压治疗中获益，而调脂和抗血小板治疗对预期寿命较长（不少于一级和二级预防试验时间段）的患者有益。与血糖控制相同，降压及调脂治疗强度均应根据个体实际情况适当放松。

儿童与青少年的糖尿病管理

2016ADA标准对此章节部分内容有所增加。基于美国心脏协会及ADA1型糖尿病与心血管疾病声明，2016ADA标准将确诊后尽快获取空腹血脂谱的年龄由2岁更新为10岁。如血脂异常，其后应每年常规检查血脂，如LDL-C水平在可接受的危险范围内（＜2.6mmol/L），检查血脂谱的时限可放宽至每3～5年一次。对于10岁以上患儿，如在医学营养治疗和生活方式改变后依然维持LDL-C水平＞4.1mmol/ L或LDL-C水平＞3.4mmol/L且伴一项或多项心血管疾病危险因素，可加用他汀类药物将LDL-C水平降至2.6mmol/L以下。

对1型糖尿病患儿及其监护人应进行个体化、针对性及长期性的糖尿病自我管理教育，并在确诊及随访时评估其心理问题和家庭压力，必要时提供专业的心理支持。对于血糖控制标准，2016ADA标准延续了HbA1c ＜7.5%这一目标。对于血压管理，每次随访均应测量血压，如糖尿病患儿出现正常高值血压（收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）或高血压（收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数），应复测3天血压证实。正常高值血压的起始治疗应包括饮食干预、运动，如需要，应控制体重和增加体力活动。如生活方式干预3～6个月血压仍未达标，应考虑药物治疗。高血压一旦确诊，即应考虑药物治疗。ACEI或ARB类药物应是治疗儿童高血压的首选，将血压控制在低于同年龄、性别、身高组的第90百分位数。

糖尿病病程超过5年的儿童患者应考虑每年筛查白蛋白尿水平，取随机尿样检测白蛋白与肌酐比值（UACR）。初诊时检测肌酐清除率/估算肾小球滤过率，后续根据年龄、糖尿病病程和治疗情况决定。如果3次尿标本中至少2次出现UACR升高（＞30mg/g），应考虑启动ACEI治疗，逐渐加量使白蛋白排泄率恢复正常。改善血糖和血压控制，应在6个月内达标。儿童患者在青春期后或≥10岁且糖尿病病程3～5年时，应及时启动眼科检查。首次检查后，通常推荐每年进行常规随访，根据眼科专家的建议，也可减少检查频率，如放宽至每2年检查一次。

妊娠合并糖尿病的管理

作为2015ADA标准的新增章节，2016ADA标准对此章节进行了进一步的完善和扩展。更新部分主要体现在以下三方面：①强调了计划妊娠及有效避孕在糖尿病合并妊娠女性中的重要性。有计划地避孕直至达到合适的生育时机对糖尿病合并妊娠人群极为关键，同时应进行孕前咨询并在孕早期进行基线眼科检查，在随后的整个孕程及产后1年中均应根据视网膜病变程度进行随访。②妊娠合并糖尿病的血糖控制目标由HbA1c＜6%放宽至6%～6.5%，并根据低血糖的发生情况进行调整。③大多数妊娠合并糖尿病患者通过生活方式干预即可使血糖达标，不能达标的妊娠合并糖尿病患者应首先推荐应用胰岛素和二甲双胍控制血糖，不再强调格列本脲对于妊娠合并糖尿病的作用。二甲双胍可改善胰岛素敏感性并且有较低的低血糖及增重风险，可能会轻微增加早产的发生风险。格列本脲曾是临床应用最广泛的治疗妊娠合并糖尿病的口服降糖药，但根据最新研究，由于该药具有较高的新生儿低血糖及巨大儿的风险，其效果可能劣于胰岛素及二甲双胍。二甲双胍和格列本脲在我国尚缺乏长期安全性的数据，故均未纳入我国妊娠合并糖尿病治疗的适应证。

除此以外，2016ADA标准指出，育龄期女性如果未使用可靠的避孕措施，应避免使用潜在致畸的药物（ACEI、他汀类等）。妊娠合并糖尿病患者应首先改善生活方式，并进行空腹、餐前及餐后血糖的自我监测以实现良好的血糖控制。

院内糖尿病管理

2016ADA标准有关院内糖尿病管理的章节内容更为集中，提出对于危重患者，且血糖持续＞10.0mmol/L的高血糖患者，应及时启动初始胰岛素治疗，并推荐大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0mmol/L。在无明显低血糖发生的前提下，可对一些患者采取更严格的目标，如6.1～7.8mmol/L。对重症患者静脉给予胰岛素治疗已被证明是安全有效的，可将血糖控制在目标范围且不增加严重低血糖发生风险。

经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础加追加胰岛素方案；营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素及追加胰岛素方案；不鼓励住院患者使用滑动刻度胰岛素注射法。

每个医院均应完善低血糖管理流程图，建立个体化低血糖防治计划，并且应及时记录及追踪患者发生的低血糖。

小结

2016ADA标准侧重以患者为中心，重视共同决策、弱势群体，并强调需要设立能满足个体需求的管理目标。该标准更为灵活，控制目标更为明确，与2015ADA标准相比在多方面有了更为合理的调整，其目的是深化临床医师对2型糖尿病复杂的、进行性发展的本质的领会，增进临床医师对全面综合管理在糖尿病治疗中的重要作用的认识，以指导规范化的诊断、治疗和预防，促使临床医师从实际需要及个人意愿出发，综合考量治疗方案的风险和收益。