《基于肠促胰素的药物治疗临床应用的快速建议指南》

中华医学会内分泌学分会/中国药学会医院药学专业委员会

《基于肠促胰素的药物治疗临床应用的快速建议指南》

中华医学会内分泌学分会/中国药学会医院药学专业委员会

【编者按】中华医学会内分泌学分会和中国药学会医院药学专业委员会发起组织了基于肠促胰素的药物治疗临床应用快速建议指南项目组，在母义明教授和北京大学第三医院翟所迪教授等的指导下，项目组专家根据2015年《世界卫生组织指南制定手册》，收集119份针对临床医务工作者和患者的调查问卷，确定指南着重关注的临床问题及结局指标，形成非常具临床实践意义、并能较好体现患者价值观及偏好的推荐意见。在2015年中华医学会糖尿病学分会年会上，母义明教授专门对该指南做了介绍。该快速建议指南的一大特点就是用非常简明直接的形式来回答临床医生和患者最为关心的问题。据悉，该指南将于2017-2018年进行更新。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.002

肠促胰素（incretin）是一种经食物刺激后由肠道细胞分泌入血、能够刺激胰岛素分泌的激素。基于肠促胰素的治疗药物（incretin-based therapies，IBTs）通过与器官上的特异性受体结合，发挥类肠促胰素作用，从而达到降糖疗效。由于这类药物具有低血糖风险小和改善细胞功能等多方面的优势，逐渐在临床广泛使用。

目前在国内已经上市了两种胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-likepeptide-1 receptor agonists， GLP-1RA）：包括艾塞那肽（Exenatide）和利拉鲁肽（Liraglutide），以及5种二肽基肽酶IV抑制剂（Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）：包括西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）、利格列汀（Linagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）（表1）。

基于肠促胰素的治疗药物的出现为临床医生提供了更多选择，但它们的有效性、安全性和经济性究竟如何？基于肠促胰素的治疗药物在特殊人群（如老年患者）中使用有哪些注意事项？特别是这类药物在全球临床指南中地位变化迅速时，我们该如何评价、选择和应用？这些问题都有待于采用系统、科学的方法来回答。

本指南采用G R A D E（t h e G r a d i n g o f Recommendation Assessment，Development and Evaluation）证据质量评价与推荐强度系统。证据质量评价：A表示高质量，B表示中等质量，C表示低质量，D表示极低质量；推荐强度：1表示强推荐，2表示弱推荐，0表示无明确推荐意见。（见表2、3）

临床问题1：DPP-4i是否可作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一？

推荐意见

推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的一线治疗选择之一。

表1 基于肠促胰素的治疗药物中国批准适应证

表2 GRADE证据质量等级描述

表3 GRADE推荐强度定义及决策表

推荐说明

二甲双胍被各国指南推荐作为 2 型糖尿病患者的一线治疗药物。在二甲双胍不耐受或存在使用禁忌等情况下，DPP-4i可以作为一线的替代治疗药物。DPP-4i的推荐剂量为说明书中规定的常规使用剂量。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题2：在单药治疗血糖控制不佳情况下，DPP-4i是否可作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一？

推荐意见

推荐 DPP-4i作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一。

推荐说明

当二甲双胍或者其他降糖药物单药治疗后，糖化血红蛋白水平仍未达标，则需联合另外一种降糖药物进行治疗。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题3：在二线治疗控制不佳情况下，DPP-4i是否可作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一？

推荐意见

推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一。

推荐说明

由于DPP-4i具有较好的有效性和安全性，在二线治疗时仍未使用DPP-4i治疗的患者，推荐DPP-4i作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题4：DPP-4i联合基础胰岛素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

推荐 DPP-4i联合基础胰岛素用于2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

当使用基础胰岛素进行治疗，糖化血红蛋白水平仍控制不佳时，可添加DPP-4i进行联合治疗，并根据糖化血红蛋白水平，调整胰岛素的剂量。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题5：DPP-4i是否可用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

推荐 DPP-4i用于65岁以上的2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

由于老年患者常常合并多种并发疾病，DPP-4i具有良好的血糖控制效果和安全性，推荐DPP-4i用于老年2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐使用常规剂量进行治疗，除非伴有肝或肾功能不全，需根据说明书进行剂量调整。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题6：DPP-4i是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

DPP-4i可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

由于DPP-4i不影响患者的体重，故建议DPP-4i用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐等级：2

证据级别：C

临床问题7：DPP-4i是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

基于证据总结和专家意见，DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者。

推荐等级：2

证据级别：B

临床问题8：复方制剂（DPP-4i和二甲双胍）是否可用于2型糖尿病患者的起始降糖治疗？

推荐意见

推荐复方制剂（DPP-4i和二甲双胍）用于2型糖尿病患者的起始降糖治疗。

推荐说明

对于HbA1c＞7.5%的首次治疗患者，推荐使用复方制剂（DPP-4i和二甲双胍）进行起始治疗。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题9：在单药治疗血糖控制不佳情况下，GLP-1RA是否可作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一？

推荐意见

推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的二线治疗选择之一。

推荐说明

由于GLP-1RA具有较好控制血糖和降低体重的作用，在单药治疗血糖控制不佳的情况，推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的治疗选择。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题10：在二线治疗控制不佳情况下，GLP-1RA是否可作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一？

推荐意见

推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一。

推荐说明

由于GLP-1RA具有较好的血糖控制效果，在二线治疗时血糖仍控制不佳的患者，推荐GLP-1RA作为2型糖尿病患者的三线治疗选择之一。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题11：GLP-1RA联合基础胰岛素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

推荐GLP-1RA联合基础胰岛素用于2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

当使用基础胰岛素进行治疗，糖化血红蛋白水平仍控制不佳时，可添加GLP-1RA进行联合治疗，并根据糖化血红蛋白水平，调整胰岛素的剂量。

推荐等级：1

证据级别：B

临床问题12：GLP-1RA是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

建议GLP-1RA用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

由于GLP-1RA可显著降低患者体重，对于超重/肥胖的2型糖尿病患者，建议GLP-1RA用于超重/肥胖患者的降糖治疗。

推荐等级：2

证据级别：B

临床问题13：GLP-1RA是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治疗？

推荐意见

建议GLP-1RA用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治疗。

推荐说明

对于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者，GLP-1RA可降低BMI和ALT水平，建议使用GLP-1RA进行治疗。

推荐等级：2

证据级别：C