从两个新指南看肥胖糖尿病患者的减肥药使用

徐赫男

从两个新指南看肥胖糖尿病患者的减肥药使用

徐赫男

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.003

对于肥胖的糖尿病患者来说，减重是一项重要任务，因为肥胖不仅影响着血糖控制，还会带来一系列的健康问题，如高血压、心脑血管疾病、血脂紊乱、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征等。在临床上，我们通常采用饮食、运动及行为干预来帮助肥胖患者减轻体重，很少专门去使用减肥药物，更多的时候是通过调整降糖药物来协助管理体重，比如避免使用会增加体重的磺脲类、格列酮类、胰岛素等降糖药，优先选择能够减轻体重或至少不会增加体重的降糖药，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、地特胰岛素等。此外，减重手术在2型糖尿病患者中的应用近年来也得到了广泛的认可。

表1 各专业组织根据BMI对减重手术治疗2型糖尿病的推荐程度

然而，对于一些肥胖患者来说，单靠上述手段难以达到预期的减肥目标，但又不符合减重手术的适应证，此时就需要借助“专门”的减肥药物。那么，对于糖尿病患者来说，减肥药的选择和使用上有什么需要注意的问题吗？美国内分泌学会在2015年发布了《肥胖的药物管理：内分泌学会临床应用指南》（Pharmacological Management of Obesity： An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab，2015，100（2）：342-362）（以下简称“ENDO指南”），美国糖尿病协会（ADA）2016年糖尿病临床诊疗指南（以下简称“ADA指南”）中也专门有关于减肥药物的章节，里面的一些内容都值得我们借鉴。

图1 调节食物摄入与体脂的激素和神经通路

图2 减肥药物及其作用机制

减肥药物适应证

ENDO指南建议所有体重指数（BMI）＞25kg/ m2者进行饮食、运动及行为干预等基础治疗，BMI＞27kg/m2且伴有合并症或BMI＞30kg/m2者进行药物治疗，BMI＞35kg/m2且伴合并症或BMI＞40kg/m2者进行外科减重手术，作为基础治疗的辅助疗法。药物治疗的适宜人群为有减重及维持体重不成功病史的患者和满足适应证的患者。

ADA指南建议美国食品药品监督管理局（FDA）所批准的五种减肥药物可长期应用于BMI≥27kg/ m2且伴有一种或多种肥胖相关合并症的患者，和BMI≥30kg/m2且具有减重积极性的患者。

具体到糖尿病人群，ENDO指南和ADA指南所推荐的减重手术指标似乎要比其他组织更严格一些（见表1）而更看重减肥药物，两个指南中都提到，减肥药物可以帮助患者更依从于饮食治疗，更容易坚持包括运动在内的生活方式改变。

ENDO指南还再次强调了基础治疗的重要性和必要性，指出为达到最大效能，药物治疗必须在生活方式干预治疗的基础上进行，否则药物的减重作用有限。强烈建议药物治疗作为辅助治疗，避免药物的不良反应、增加患者的负担及昂贵的医药费等。

减肥药物的特点

欧盟批准用于肥胖长期治疗的减肥药只有奥利司他，ADA指南和ESC指南都用表格总结了目前FDA所批准的五种减肥药物特点及其优缺点（汇总见表2）。ENDO指南建议使用已被认可的减重药物来改善合并症和增强患者对行为改变的依赖，从而提高BMI＞30kg/ m2或＞27kg/m2且合并高血压、高血脂、2型糖尿病及阻塞性睡眠呼吸暂停患者的生理功能，同时强调这些药物对上述疾病的辅助治疗有效，但并不是特效的。

减肥药物的选择

一般建议

建议在一线药物二甲双胍基础上，加用有减重“副作用”的降糖药，如GLP-1受体激动剂.SGLT-2抑制剂。

胰岛素治疗

接受胰岛素治疗的肥胖2型糖尿病患者，建议加用以下至少一种药物：二甲双胍、普兰林肽、GLP-1受体激动剂以减轻胰岛素相关的体重增加。胰岛素优先选择基础胰岛素。

合并高血压

·顽固性高血压患者不建议使用含拟交感活性药物苯丁胺及安非他酮的减肥药物，因其可引起血压升高。

·高血压患者可选择氯卡色林、奥利司他。

·高血压患者使用期间应密切监测血压。

·降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂，避免使用β受体阻滞剂，如需使用，建议选择具有血管舒张作用的β受体阻滞剂，如卡维地洛、奈必洛尔，因其对体重和糖脂代谢的影响相对较小。

合并心脏病

·心脏病患者不建议使用含拟交感活性药物苯丁胺及安非他酮的减肥药物，因其可引起心率加快。

·伴心率失常患者可选择氯卡色林、奥利司他。

合并抑郁症

·抑郁症患者不宜选择氯卡色林。

·伴抑郁症患者可选择苯丁胺、苯丁胺/托吡酯、奥利司他。

·首选体重影响阴性或负性的抗抑郁药，如安非他酮、氟西汀、舍曲林。

减肥药使用注意

评估安全性和有效性

·在最初3个月内至少每月评估1次，此后至少每3个月评估1次。

·不良反应一般在早期即可检测到，及时评估便于及时调整治疗。

药物调整

·如果减肥药物有效（3个月内体重减轻＞5%）且安全，建议继续使用。

·如果无效（3个月内体重减轻＜5%）或发现安全性及耐受性问题，建议停药或换药。

·应用减肥药时，不要一达到减重目标就开始单纯生活方式干预，仍需继续用药，以免停药后体重反弹。

·剂量应从初始剂量逐渐增加至推荐治疗量，但不能超过最大剂量。（见表2）

非适应证使用

·不建议仅为了追求减轻体重而使用非适应证的药物。

表2 FDA批准用于肥胖长期治疗的药物

ER，缓释；MEN2，2型多发性内分泌腺肿瘤；MTC，甲状腺髓样瘤；NMS，神经阻滞剂恶性综合征。

（该表综合自ADA指南与ESC指南）