经尿道前列腺切除术后不牵引导尿管临床疗效分析

周国云，谢波，诸葛文嵩，郑发前，丁超，胡国标（.兰溪市中医院，浙江兰溪300；.浙江省立同德医院，浙江杭州30003）

经尿道前列腺切除术后不牵引导尿管临床疗效分析

周国云1，谢波2，诸葛文嵩1，郑发前1，丁超1，胡国标1
（1.兰溪市中医院，浙江兰溪321100；2.浙江省立同德医院，浙江杭州310003）

目的探讨经尿道前列腺切除术（TURP）后不牵引导尿管的临床疗效。方法回顾性分析159例良性前列腺增生患者，行TURP术后分为不牵引导尿管组（观察组）81例和牵引导尿管组（对照组）78例，比较两组术后膀胱痉挛疼痛程度、膀胱冲洗时间、术后出血量、尿道外口溃烂、住院时间、3个月内尿道外口狭窄情况。结果两组术后膀胱冲洗时间、术后出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而术后疼痛程度对照组（6.73±0.94）分，观察组（2.81±0.52）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后尿道外口溃烂发生率对照组11.5%（9/78），观察组1.2%（1/ 81），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月内尿道外口狭窄发生率对照组5.1%（4/78），观察组为0，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论TURP术后不需要牵引导尿管，临床疗效满意。

良性前列腺增生；经尿道前列腺切除术；导尿管；牵引

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常见病、多发病，其发病率伴随着年龄的增长而增加［1］。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）是BPH手术治疗的“金标准”。目前临床上TURP术后需要牵引气囊导尿管压迫止血，给患者增加膀胱痉挛疼痛、尿道外口溃烂、尿道狭窄等并发症。本院对81例BPH患者TURP术后不牵引导尿管，临床效果好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院2011年12月～2015年11月159例经病理检查证实的良性前列腺增生患者，分为TURP术后不牵引导尿管组 （观察组）81例和TURP术后常规予以导尿管牵引固定组（对照组）78例。观察组年龄62～84岁，平均（73.6±5.3）岁，前列腺质量（80.1±21.9）g；对照组年龄61～83岁，平均（72.7±5.6）岁，前列腺质量（79.3±23.3）g，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。前列腺质量经直肠B超检查计算，方法为前列腺质量（g）= 0.52×1.05×左右径（cm）×前后径（cm）×上下径（cm）。

1.2治疗方法两组均采用F25.6 Circon ACMI连续灌洗式切除镜，冲洗液为4%甘露醇。两组均采用硬膜外麻醉或全麻，患者取截石位，由泌尿外科医生完成手术，术中不做膀胱造瘘，电切和电凝功率分别为130～150W和60～70W。观察组中静脉窦切开出血9例，对照组8例。术毕将前列腺组织碎块全部冲洗出来，留置F20～F22三腔气囊导尿管，囊内注水40～50mL。对照组以纱布块将导尿管牵引捆绑于尿道外口12～24小时。观察组不作导尿管牵引。术后予以止痛泵止痛，生理盐水膀胱持续冲洗及抗炎等治疗，不使用止血药物。术后疼痛明显者止痛泵加药，效果不佳时，给予消炎痛栓塞肛、静脉654-Ⅱ及间苯三酚等解痉止痛药。

1.3观察指标两组术后分别记录膀胱痉挛疼痛程度、膀胱冲洗时间、术后出血量、尿道外口溃烂、住院时间、3个月内尿道外口狭窄情况。术后拔除导尿管后评价上述指标，其中术后有尿道外口溃烂的患者应延长观察至3个月，了解术后排尿情况及有无尿道外口狭窄的发生。疼痛按视觉模拟评分法（VAS）评价［2］，分四级：0度、轻度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。术后出血量采用Desmonol比色法，术后出血量（L）=冲洗液用量（L）×术后冲洗液总血红蛋白浓度/手术结束时血总血红蛋白浓度。尿道外口溃烂指尿道外口红肿、浅表性溃疡、有脓性分泌物。尿道外口狭窄表现为排尿不畅，F16导尿管不能通过尿道外口。

1.4统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析。计数资料采用率表示，计量资料以（±s）表示。率的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验。

2　结果

两组手术均顺利实施。观察组中6例、对照组中4例术后当天因膀胱冲洗出的液体色较红，予以静脉滴注血凝酶2U，1次/d，共2天，冲洗出的液体转清。无术后因出血而再次手术治疗的患者。两组术后出血量、膀胱冲洗时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后疼痛程度、尿道外口溃烂、尿道外口狭窄比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组术后相关情况比较

3　讨论

BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体的增生。当下尿路症状已经明显影响患者的生活质量，反复发作尿潴留、血尿、尿路感染，合并膀胱结石、继发性上尿路积水时，应选择外科治疗。

TURP具有可反复操作、创伤小、恢复快等优点，因而被广泛应用于临床外科治疗BPH。但是术后通常需要将导尿管以纱布块牵引固定于尿道外口，易发生尿道外口局部缺血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。对照组术后尿道外口溃烂及狭窄发生率分别11.5%（9/78）、5.1%（4/78），观察组为1.2% （1/81）、0，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。尿道外口狭窄的患者需要长期的尿道扩张才能顺畅排尿。观察组中1例术后尿道外口溃烂，为术前尿道外口相对偏小，手术中电切镜鞘强行扩张进入尿道所致，术后排尿通畅。观察组留置导尿不牵引导尿管，与普通留置导尿一样，能最大限度降低TURP术后尿道外口溃烂及尿道狭窄的发生，观察组术后未出现尿道外口狭窄。

疼痛和出血是TURP术后的临床难题。疼痛主要由膀胱痉挛引起，是术后出血的主要原因之一。膀胱痉挛的本质是膀胱自发性收缩，亦称为逼尿肌不稳定，是前列腺术后常见的早期并发症，发生率为40%～100%。发作时患者有强烈的尿意及急迫排尿感，下腹部阵发性痉挛疼痛，膀胱持续冲洗滴速减慢、停止、发生逆流或冲洗液不自主从尿道口溢出，严重者出现摒气、出冷汗，呈阵发性，十分痛苦，持续数分钟，程度不一，反复膀胱痉挛易导致继发性出血和冲洗管堵塞，且延长膀胱冲洗时间和拔管时间，严重影响患者术后恢复。膀胱痉挛发生与以下因素有关：手术创伤，膀胱的交感神经主要分布在膀胱三角区、颈部、后尿道、前列腺及精囊腺位置。膀胱造瘘管放置过低触及三角区或导尿管气囊对膀胱颈部及三角区造成压迫性刺激、牵引导尿管等，造成膀胱颈部压力过大而引起膀胱频繁收缩，发生痉挛。膀胱痉挛可加重出血，两者相互促进［3］。临床上传统方法为TURP术后需要气囊压迫膀胱颈部止血，但是膀胱痉挛疼痛明显，患者痛苦不堪，妨碍前列腺部尿道收缩而加重出血，需要用解痉止痛药来缓解疼痛。本院自2013年12月以来，对81例TURP术后不牵引导尿管，术后出血量、膀胱冲洗时间、术后住院时间与对照组比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。而术后疼痛与对照组比较差异有统计学差异（P＜0.05）。作者认为TURP术后创面出血的停止依赖于患者自身良好的凝血功能，膀胱颈、前列腺部尿道的收缩，血管回缩和创面产生的凝血块等。结束手术前耐心止血是必要的，不要在膀胱冲洗液还较红时急于结束手术。应仔细观察膀胱颈及前列腺创面，寻找每一个出血点，给予电凝。作者建议最后应将膀胱颈一圈仔细电凝，因为这是术后出血的主要来源。在时间允许的情况下，再将整个前列腺创面电凝一遍，可以最大限度地保证不出现术后出血。包膜穿孔可能会造成静脉窦被切开，静脉窦在镜下的表现是光滑的静脉壁样结构，静脉窦出血可采用长时间电凝的方法止血，有些可以奏效，但一定要小心周围的包膜穿孔，避免使穿孔扩大。如电凝止血无效，应考虑尽早结束手术，进行膀胱冲洗。观察组静脉窦切开出血9例，出血均在术后短时间内停止。术中务必将切下的前列腺组织冲洗出来，防止堵塞导尿管。气囊注水≥40mL，防止气囊滑入前列腺窝加重疼痛及出血。两组术后未出现因出血而再次手术治疗病例。

BPH术后一般不需使用止血药，若非用不可，则选用血凝酶，能明显缩短出血时间，减少出血。血凝酶只在出血部位产生止血作用，在血管内没有凝血作用，不会增加凝血异常引起的心、脑血管疾患并发症，TURP围手术期使用血凝酶是安全的［4］。观察组6例、对照组4例术后因膀胱冲洗出的液体较红而静脉滴注血凝酶2U，1次/d，共2天，效果佳。术后无栓塞并发症发生。

综上所述，TURP术后不牵引导尿管，术后出血量及住院时间并未增加，而术后疼痛、尿道外口溃烂、尿道狭窄等并发症明显减少，在临床上值得推广应用。

［1］杨金明，齐文旭，赵双生.2m激光与等离子电切治疗良性前列腺增生疗效比较的Meta分析.临床泌尿外科杂志，2014，29（8）：638

［2］李肇端，周汾，王曼，等.预注不同剂量舒芬太尼对丙泊酚注射痛的影响.中国中西医结合外科杂志，2013，19（1）：31

［3］夏术阶.微创泌尿外科手术并发症预防与处理.北京：人民卫生出版社，2013：250

［4］周国云，郑发前，胡国标，等.经尿道前列腺切除术157例.中国中西医结合外科杂志，2013，19（5）：569