胎盘植入并发脓毒血症1例

刘松君，吕雯，施淼（浙江省立同德医院，浙江　杭州310012）

胎盘植入并发脓毒血症1例

刘松君，吕雯，施淼
（浙江省立同德医院，浙江杭州310012）

本文通过分析本院收治的1例孕23周+1、胎盘植入并发脓毒血症的病例及复习相关文献，旨在提高对产前及产时胎盘植入的诊断及治疗水平，为临床提供更多的经验。

胎盘植入；脓毒血症；保守治疗

近年来，随着剖宫产率和刮宫次数的增加，胎盘植入发病率呈明显上升趋势，临床上可引起严重子宫出血、失血性休克、子宫穿孔、继发感染等严重并发症，甚至危及孕产妇生命。胎盘植入由于缺乏典型临床特征，产前诊断非常困难，其并发感染更是少有报道，为提高胎盘植入诊断及治疗水平，现将本院收治1例胎盘植入并发脓毒血症病例报道如下。

1　病例介绍

患者，女，28岁，因“停经23周+1，要求引产”于2015年12月23日收入院。2013年行剖宫产成功分娩1男婴。体格检查：生命体征平稳，腹隆，宫底脐下1指，无压痛。下腹部正中可见一长约10cm纵向陈旧性瘢痕。门诊相关检查如血常规、凝血、血生化及心电图等均正常，B超提示胎儿双顶径5.1cm，胎盘位于宫底前壁。于2015年12月24日行羊膜腔内注射依沙吖啶针100 mg引产，2015年12月26日阴道娩出如孕5个月大小死胎，娩出后半小时胎盘不下，行徒手剥离胎盘感胎盘与宫壁粘连致密，故行钳夹术，术中钳夹胎盘困难，急诊床边B超提示胎盘植入（图1），术中出血约400mL，因患者有继续妊娠的愿望，故停止手术并行子宫动脉栓塞术及甲氨蝶呤75mg局部注射保守治疗，手术顺利，术后观察患者阴道出血及体温等变化，并予头孢呋辛预防感染。术后1周患者白天体温正常，晚上持续低热，体温波动于37.7～38.5℃，考虑介入手术相关，检查血常规基本正常。术后第8天患者突发持续高热，达39.6℃，查血常规：白细胞计数6.1×109/L，中性粒细胞占93.4%，血红蛋白88g/L，血小板152×109/L；CRP 102.3mg/L；血前降钙素4.2ng/mL，予头孢曲松2.0g静脉滴注，1次/d，以及替硝唑0.8g静脉滴注，1次/d抗感染治疗。患者体温持续高热，最高达41.3℃，头痛症状明显，3天后血培养提示大肠埃希菌感染，ESBL（+），根据药敏结果改用亚胺培南/西司他丁1.0g静脉滴注，3次/d抗感染治疗，并与患者沟通后B超监测下再次行胎盘钳夹术并备子宫全切术，因术中仍钳夹困难改行子宫全切术，术后继续抗感染治疗，术后当天患者体温恢复至正常。术后患者手术切口愈合良好，血常规、CRP、前降钙素等各项指标恢复正常并出院。术后病理：（孕23周）粘连及植入性胎盘伴出血、坏变，子宫蜕膜炎、子宫肌炎，伴多灶性微脓肿形成，胎盘组织符合孕周，局部有过熟坏变现象，符合甲氨蝶呤治疗后所见子宫颈粘膜慢性炎（图2）。出院诊断：胎盘植入，脓毒血症（大肠埃希菌感染），G2P1孕23周+1引产术后，瘢痕子宫。

2　讨论

胎盘植入是妇产科疾病危重的并发症之一，随着近年剖宫产率和刮宫次数的增加，已成为孕产妇发病率和死亡率上升的重要原因之一［1］。胎盘植入治疗既往多采用子宫切除术，但随着二胎政策的放开，保守性治疗越来越多地受到关注。目前保守治疗包括单纯保守治疗（胎盘原位保留）、药物保守治疗及保守性手术治疗［2］。胎盘原位保留治疗的效果目前已得到大多数学者认可，根据报道，最大成功率达到了78%～80%［3］，但这种方法亦存在近期和远期风险，常见近期风险包括严重的阴道流血、败血症、失败后子宫切除、死亡。远期影响包括宫腔粘连、无月经以及再次胎盘植入，故此种治疗方法选择病例需慎重。本例事先采取原位胎盘保留的方法及子宫动脉栓塞局部注射甲氨喋呤针保守治疗，但在期待过程中出现严重并发症即脓毒血症而需行子宫切除术。分析本例治疗失败原因及经验：（1）由于胎盘植入产前诊断率低，本例术前B超未提示胎盘植入，导致术前未能充分估计病情，并未能制定完善的手术预案及抢救预案等。彭软等［4］报道术前胎盘植入诊断率仅为24.1%，产后诊断尤其是中孕期胎盘植入具有明显的滞后性，可能与胎盘植入肌层深度、位置、有无合并前置胎盘及超声诊断人员经验相关。故术前需充分评估及识别胎盘植入的高危人群，必要时行MRI检查提高术前诊断率。（2）对术中怀疑胎盘植入患者，需及早行B超检查明确诊断，如行钳夹术，术中操作均需轻柔，避免胎盘的任何损伤，禁止强行剥离，以免造成严重的产后出血。（3）术后发生脓毒血症，可能与阴道分娩后阴道操作，及子宫动脉栓塞化疗治疗术后未充分预防感染有关。对此类病例，作者认为术前需充分识别及系统化管理胎盘植入的高危人群，提高产前、产时诊断准确率，制定合理的胎盘植入个体化治疗方案，遵守严格的抗感染治疗规范及产后随诊等措施，提高保守治疗的成功率。

图1　B超下显示胎盘植入

图2　术后病理显示植入性胎盘（×200）

［1］Guillaume L，Felicia JZ，Juliette K，et al.Conservative management of placenta accreta：hysteroscopic resection of retained tissues.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2014，21（5）：910

［2］王志坚，卫焱星.胎盘植入保守治疗.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（6）：415

［3］何梦舟，邓东锐.胎盘植入患者胎盘原位保留治疗.中华产科急救电子杂志，2014，3（1）：21

［4］彭软，谢红宁，杨建波，等.胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素研究.中国临床医学影像杂志，2010，21（1）：67