心房颤动患者射频消融术治疗的临床疗效分析

胡强，韩素霞，李鹏

·论著·

心房颤动患者射频消融术治疗的临床疗效分析

胡强1，韩素霞1，李鹏1

目的 探讨对有症状性心房颤动（AF）患者行经导管射频消融术（RFCA）治疗的临床疗效。方法 选取2010年4月～2015年6月在新疆医科大学第五附属医院接受RFCA治疗的AF患者100例，其中男性52例，女性48例，年龄18～70岁，平均（54.28±8.31）岁。对比手术前后左心房内径（LAD），左室舒张末内径（LVEDD）和左室收缩末内径（LVESD），左室射血分数（LVEF）及舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值（E/A），临床治疗效果和并发症发生情况。结果 患者中男性占比52％，平均（54.28±8.31）岁。阵发性AF占62％，AF病程（16.4±6.5）个月。合并高血压占比33％，糖尿病占9％，冠心病占22％，二尖瓣关闭不全占36％。NYHA（纽约心脏病学会心功能分级）Ⅰ级39％，NYHAⅡ级45％，NYHAⅢ级16％。术后LAD（45.19±7.86 mm）明显低于术前（55.78±11.39 mm，P＜0.05）；术后和术前LVEF比较差异不显著（P＞0.05）；术后LVEDD（44.13±4.01 mm）明显低于术前（50.62±5.42 mm，P＜0.05）；术后LVESD（27.01±3.71 mm）明显低于术前（32.11±5.30 mm，P＜0.05）；术后E/A较术前升高（P＜0.05）。术后1年RFCA治疗成功率为86.00 ％（86/100），其中阵发性AF治疗成功率为93.51％（58/62），持续性AF治疗成功率为68.42％（26/38）；复发率为14.00％ （14/100），其中阵发性AF复发率为6.45％（4/62），持续性AF治疗成功率为31.58％（12/38）。阵发性AF治疗成功率显著高于持续性AF，复发率显著低于持续性AF（P＜0.05）。并发症发生情况：9例术中或术后出现并发症，7例为阵发性AF患者，2例为持续性AF患者。结论 基于小样本的研究，RFCA治疗有症状AF患者是安全而有效的，但是仍有一定复发率。对于阵发性AF患者应尽早实施RFCA。

心房颤动；射频消融术；临床疗效

心房颤动（AF），简称房颤，是临床最常见的心律失常之一，可引起血栓栓塞、心力衰竭、心动过速性心肌病等严重的并发症，严重威胁人类健康，影响生活质量［1］。因此，积极有效的治疗AF有重要意义。节律控制和心室率控制是治疗AF的主要策略。临床上常通过应用抗心律失常药物来达到节律控制的目的，但药物治疗往往存在复发率高，不良反应较多等缺陷。近年来，经导管射频消融术（RFCA）于治疗所可能取得的根治作用，已经成为AF非药物治疗中应用最广泛的手段。尤其对于症状明显的阵发性AF，持续时间小于3年，对Ⅰ类或Ⅱ类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的发作较为频繁的症状性AF患者，导管消融可作为首选。该手术是在X光血管造影机的监测下，用直径2～3 mm的电极导管从静脉或动脉血管插入到心脏特定部位，通过导管头端释放高频（30 kHz～1.5 MHz）电流产生的热能，达到50～70 ℃后消融60～120 s，导致局部心内膜及心内膜下心肌细胞脱水、变形、坏死，从而达到阻断折返环路、心律失常异常传导束或消除病灶的介入性技术［2］。本文旨在对RFCA治疗AF的临床疗效和安全性进行评估分析。

1　资料与方法

1.1研究对象 选取2010年4月～2015年6月入住新疆医科大学第五附属医院接受RFCA治疗的100例有症状性AF患者，诊断标准和治疗参照《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2012》［3］。其中男性52例，女性48例，年龄18～70岁，平均（54.28± 8.31）岁。其中阵发性AF 62例，持续性AF者38例，AF病史（16.4±6.5）个月。NYHA（纽约心脏病学会心功能分级）Ⅰ级39例，NYHAⅡ级45例，NYHAⅢ级16例。合并高血压33例，糖尿病9例，冠心病22例，二尖瓣关闭不全36例。纳入标准：①症状性AF患者；②抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的患者；③患者签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。相关定义：①阵发性AF：持续时间＜7 d的AF，一般＜48 h，多为自限性；②持续性AF：持续时间＞7 d的AF，一般不能自行复律；排除标准：①经病史临床问病、查体、胸片、心电图、超声心动图及相关生化检验等辅助检查，排除AF合并终末期心力衰竭的患者；②有明确的心血管疾病：如先天性心脏病等疾病引起的室性心律失常；③其它对生存质量具有严重影响的慢性疾病，如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病，严重肝肾疾病。

1.2手术方法 术前常规：①术前行12导联（静息和发作）和24 h动态心电图；②血栓检查：经食管心脏超声心动图排除左心房、左心耳血栓；③术前抗凝：皮下注射低分子肝素从术前4 d开始至术前12 h停用；④高血压患者口服ACEI/ARB类降压药物至140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）后手术。100例AF患者中38例行Lasso环形标测电极指导下肺静脉/上腔静脉电隔离术［4］，其余62例行三维标测系统Carto指导下环肺静脉前庭电隔离术（CPVA）［5］。术后处理：①股静脉穿刺处局部加压包扎及穿刺侧下肢制动6～8 h，术后心电监护至少24 h，注意观察颈部血管有无突出，心脏听诊有无杂音，有无奇脉等体征，观察患者有无心悸、呼吸困难等症状；②抗凝治疗：术后给予低分子肝素5000 IU皮下注射3～5 d，术后3 d口服华法林抗凝，3个月后如无AF发作停用华法林；③口服胺碘酮2个月，之后停药观察消融效果。

1.3术后随访及评价指标 术后门诊或电话随访患者情况，随访时间为术后1年。随访时评价指标项目：①症状和体征：询问患者有无AF发作的心悸、胸闷等症状及并发症情况，由新疆医科大学第五附属医院心内科门诊专家完成；②十二导联同步心电图和24 h动态心电图观察术后1年内是否发生AF、房扑或者房速，且持续时间≥30 s，由心血管内科心电图室医师完成心电图检测及分析诊断；随访一年内复发情况及并发症发生情况；③经胸超声心动图（TTE）测定各心腔大小及心功能。心功能指标变化：使用GE Vivid7.0彩色多普勒超声仪测左心房内径（LAD），左室舒张末内径（LVEDD）和左室收缩末内径（LVESD），左室射血分数（LVEF）及舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值（E/A）。手术成功标准：不服用抗心律失常药物，无房性心律失常发作，但不包括房性期前收缩出现或服用或不服用抗心律失常药物，AF、心房扑动或房性心动过速发作较术前明显减少；术后复发：指手术后再次出现AF或房扑心律失常情况；术后复发时间：患者术后第1 d至患者术后首次心电图诊断为复发的时间间隔。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1入组人群基线资料 入组100例AF患者，其中男性占52％，平均（54.28±8.31）岁。阵发性AF 占62％，AF病程（16.4±6.5）个月。合并高血压占比33％，糖尿病占比9％，冠心病占比22％，二尖瓣关闭不全占比36％。NYHAⅠ级39％，NYHAⅡ级45％，NYHAⅢ级16％（表1）。

2.2RFCA手术前后心脏超声指标的变化 术后LAD、LVEDD、LVESD明显低于术前（P ＜0.05）；术后和术前LVEF比较差异不显著（P ＞0.05）；术后E/A较术前升高（P＜0.05）（表2）。

2.3RFCA治疗效果及并发症情况 术后1年RFCA治疗成功率为86％，其中阵发性AF治疗成功率为93.51％，持续性AF治疗成功率为68.42％；复发率为14.00％，其中阵发性AF复发率为6.45％，持续性AF治疗成功率为31.58％。阵发性AF治疗成功率显著高于持续性AF，复发率显著低于持续性AF（P＜0.05）。并发症发生情况：9例术中或术后出现并发症，7例为阵发性AF患者，2例为持续性AF患者。术中出现迷走反射2例，经阿托品治疗后消失，继续消融成功，其中1例植入临时起搏器继续消融治疗；术后血气胸2例，经胸腔闭式引流后治愈；术后少量心包积液2例，无心包压塞症状，未行心包穿刺抽液，1周后积液自行吸收；术后颈部血肿2例，经压迫止血未见继续发展，1周后逐渐消退；1例于肺静脉隔离术后出现心房扑动，经胺碘酮治疗后转复为窦性心律，随访期间未见复发。

表1　入组人群基线资料

表2　患者术前和术后心脏超声指标变化（±s）

表2　患者术前和术后心脏超声指标变化（±s）

注：LAD：左心房内径；LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末内径； LVESD：左室收缩末内径；E/A：舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值

指标术前术后P值LAD（mm）55.78±11.3945.19±7.860.036 LVEF（％）53.98±7.0250.48±7.030.062 LVEDD（mm）50.62±5.4244.13±4.010.038 LVESD（mm）32.11±5.3027.01±3.710.043 E/A0.89±0.231.39±0.180.041

3　讨论

AF为快速的房性心律失常，发病率为0.5％左右，且随年龄增长其发病率增高［6］。不同类型和不同疾病所致的AF，其形成的电生理机制不同。多个微小折返是AF的持续机制，AF的发生还依赖于一定的触发机制。AF发生的主要机制有两点，一是心房内单个或者多个局灶兴奋点触发活动或者自律性增高，二是在心房内的某些固定解剖部位存在完整折返激动环路。通过点消融或肺静脉隔离等方法去除异位自律灶是目前AF治疗的一个热点。其中RFCA是近年来临床心电生理领域的研究热点。与抗心律失常药治疗只是缓解症状或减轻AF负荷相比，RFCA针对AF发病与维持机制，故使AF的根治成为可能。本研究中术后1 年RFCA治疗成功率为86％，复发率为14％，且阵发性AF治疗成功率显著高于持续性AF，复发率显著低于持续性AF（P＜0.05）。表明RFCA对阵发性AF患者治疗效果较好，这可能与AF发病时间，持续时间，左心房大小及患者年龄等有关。提示对阵发性AF患者应尽早实施RFCA，防止其演化为持续性AF。

有报道称左心房内径越大，术后窦性心率维持率越低［7］。在本研究中术后LAD明显低于术前，这表明虽然术后LAD有显著下降，但由于仍高于正常水平，窦性心率维持率也较低。另有报道指出AF的持续存在会使左心房内径进一步增大，两者之间是相互促进的，左心房内径每增加5 mm，发生AF的危险增加1.4倍［8］。本研究中患者术后LAD明显减小，说明AF患者行射频消融术后对可从本质上改善心功能。术后LVEDD（44.13 ±4.01 mm）明显低于术前（50.62±5.42 mm）（P＜0.05）；术后LVESD（27.01±3.71 mm）明显低于术前（32.11±5.30 mm）（P＜0.05）。提示RFCA可有效减少左房结构重构，对于AF患者具有重要的临床意义。左心房容积指数与AF导管消融术后成功率相关，可预测AF导管消融术的预后［9］，本研究中术后E/A显著高于术前。但是LVEF术前和术后差异不显著（P＞0.05），这可能与选取的研究对象过少和研究时间过短有关。

有报道指出射频消融术会造成大面积的心房肌毁损，最终导致心房结构及功能影响受到影响［10］。另外环肺静脉隔离术后仍有复发，可能与电隔离不完全有关［11］。本研究RFCA单次消融成功率为87％。所有患者术后均未发生与导管消融有关的严重并发症，术后至出院前均未出现心悸、胸闷等不适症状，心脏听诊未闻及心包摩擦音。术后1年通过电话及门诊随访共复发14例，其余患者无心悸、胸闷等。复发患者中有8例经过二次射频消融治疗成功；其余6例口服药物控制，症状消失。表明RFCA对AF患者的安全性较好。

综上所述，RFCA治疗AF安全有效，针对不同情况的患者可选取不同的手术方式以提高手术的成功率和患者生存质量。对于阵发性AF患者应尽早实施RFCA。但由于本研究选取的样本量过少，随访时间较短，该研究结论的推广需慎重，尚需后期进一步大样本研究的进一步验证。

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本文编辑：张磊，姚雪莉

Clinical efficacy of radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fibrillation

HU Qiang， HAN Su-xia， LI Peng. Department of Cardiology， Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China.

HU Qiang， E-mail： huqiang_2787@163.com

Objective To investigate the clinical efficacy of radiofrequency catheter ablation （RFCA） in patients with atrial fibrillation （AF）. Methods AF patients （n=100， male 52， female 48， aged from 18 to 70 and average age=54.28±8.31） undergone RFCA treatment were chosen from Apr. 2010 to Jun. 2015. The indexes of left atrial diameter （LAD）， left ventricular end-diastolic inner diameter （LVEDd）， left ventricular end-systolic diameter （LVESd），left ventricular ejection fraction （LVEF）， ratio of left ventricular peak early diastolic mitral flow velocity （E） to late diastole mitral flow velocity （A， E/A）， curative effect and incidence of complications were compared before and after treatment. Results The percentage of male patients was 52％ and average age was （54.28±8.31）. The percentage of patients with paroxysmal AF was 62％ and AF course was （16.4±6.5） m. The percentage of patients with hypertension was 33％， diabetes， 9％， coronary heart disease， 22％， and mitral inadequacy， 36％. The percentage of patientswith NYHA grade I was 39％， NYHA grade II， 45％， and NYHA grade III， 16％. LAD was significantly lower after treatment （45.19±7.86） mm than that before treatment （55.78±11.39） mm （P＜0.05）. LVEF had no significant difference before and after the treatment （P＞0.05）. LVEDd was significantly lower after treatment （44.13±4.01） mm than that before treatment （50.62±5.42） mm （P＜0.05）. LVESd was significantly lower after treatment （27.01±3.71）mm than that before treatment （32.11±5.30） mm （P＜0.05）. E/A increased after the treatment （P＜0.05）. The total success rate was 86.00％ （86/100） after treatment for1y， and success rate for paroxysmal AF was 93.51％ （58/62） and for sustained AF， 68.42％ （26/38）. The total recurrent rate was 14.00％ （14/100）， and recurrent rate for paroxysmal AF was 6.45％ （4/62） and for sustained AF， 31.58％ （12/38）. The success rate was significantly higher， and recurrent rate was significantly lower for paroxysmal AF than that for sustained AF （P＜0.05）. The complications occurred in 9 patients during or after treatment， among them 7 with paroxysmal AF and 2 with sustained AF. Conclusion RFCA is safe and effective based on small-sampled study， but recurrent rate is still observed. The patients with paroxysmal AF should accept RFCA treatment as soon as possible.

Atrial fibrillation； Radiofrequency catheter ablation； Clinical efficacy

R541.75

A

1674-4055（2016）06-0703-04

1830011 乌鲁木齐，新疆医科大学第五附属医院心内科

胡强，E-mail：huqiang_2787@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.17