冷冻球囊导管消融术治疗心房颤动12例临床分析

詹碧鸣，孙文华，鲍慧慧，俞建华，陈 琦，李菊香，胡建新，洪 葵，程晓曙



·临床诊疗提示·

冷冻球囊导管消融术治疗心房颤动12例临床分析

詹碧鸣，孙文华，鲍慧慧，俞建华，陈 琦，李菊香，胡建新，洪 葵，程晓曙

目的心房颤动(AF)是最常见的心律失常，冷冻球囊导管消融术(CBCA)操作简单、肺静脉狭窄及血栓栓塞等并发症发生率低，是AF有效治疗方法。本文总结CBCA治疗AF临床经验。方法回顾性分析2014年4—10月南昌大学第二附属医院经CBCA治疗的AF患者12例临床资料并文献复习。结果术中1例患者肺静脉隔离后AF终止，1例患者出现右侧膈神经麻痹。围术期患者均无脑卒中或短暂性脑缺血发作、腹股沟并发症以及心脏压塞、肺静脉狭窄等。12例患者3、6个月动态心电图复查无阵发性AF发生，2例心悸发作时心电图提示窦性心动过速。结论CBCA治疗AF安全有效，但其长期效果及预后需大样本、长时间随访进一步证实。

心房颤动；冷冻球囊导管消融术；手术后并发症

詹碧鸣，孙文华，鲍慧慧，等.冷冻球囊导管消融术治疗心房颤动12例临床分析[J].中国全科医学，2016，19(23)：2848-2850.[www.chinagp.net]

ZHAN B M，SUN W H,BAO H H,et al.Analysis of 12 cases of atrial fibrillation treated by cryoballoon catheter ablation[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2848-2850.

心房颤动(AF)是最常见的心律失常，我国AF总患病率为0.77%，并随年龄增长，患病率逐渐增高，80岁以上人群AF患病率高达7.5%[1]。缺血性脑卒中是AF最为严重的并发症，AF患者脑卒中发生风险是无AF者的5倍，且AF相关脑卒中致残和病死率更高[2]。经肺静脉电隔离术(PVI)是AF的重要治疗手段。然而由于存在发生心包穿孔、心包填塞、肺静脉狭窄及左心房食管瘘等严重并发症的风险，加之学习曲线长，操作复杂，“逐点消融”形成环形病灶难度大[3]，使得射频导管消融(RFCA)在AF治疗中的应用受到限制。冷冻球囊导管消融术(CBCA)通过低温造成靶组织内细胞冻伤、坏死，从而达到消融心律失常基质的作用，具有手术操作简单、肺静脉狭窄及血栓栓塞等并发症发生率低的优势，成为AF患者治疗的另一种选择[4]。本文回顾性分析12例经CBCA治疗的AF患者临床资料并文献复习，总结CBCA治疗AF临床经验。

1　对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准[5]：(1)年龄18～85岁的非瓣膜性AF，且不愿长期坚持口服抗凝药物或有抗凝药物禁忌证，既往服用至少1种抗心律失常药物无效；(2)行食管超声心动图检查排除左心耳血栓，无心脏瓣膜病及感染性心内膜炎等心脏疾病，无活动性出血及造影剂过敏等。排除标准：(1)左心室射血分数(LVEF)<40%，左心房内径(LA)≥50 mm,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭；(2)近6个月有脑卒中或短暂性脑缺血发作，近2年出现2次及以上电复律；(3)3个月内曾服用胺碘酮，植入心脏复律除颤器(ICD)。

1.2研究对象选取2014年4—10月于南昌大学第二附属医院行CBCA治疗阵发性AF患者12例为研究对象，其中男8例，女4例；年龄39～74岁，平均年龄(61.8±11.5)岁；7例合并高血压，2例合并高脂血症，1例合并糖尿病，1例合并冠心病。纳入患者一般资料见表1。

表1　12例AF患者一般资料

注：LVEF=左心室射血分数，LA=左心房内径

1.3CBCA术前完成血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图等辅助检查。患者取平卧位，心电监护提示窦性心律。行左侧锁骨下静脉和左侧股静脉穿刺成功后，分别置入6F鞘管，经左侧锁骨下静脉鞘管常规置十级CS电极作为Ensite参考电极，皮肤缝合血管鞘固定，经左侧股静脉6F鞘管置入RV/RA电极；行右侧股静脉穿刺成功后在J形导丝引导下分别置入2根Swartz(LO)长鞘，贴Ensite导航贴片，与Ensite的Navix系统联接。取房间隔穿刺针经长鞘送至上腔静脉(穿刺针不出头)，回抽排气，于后前位透视下将长鞘顺时针转动至朝向左方，将长鞘向下滑行，出现两次明显落空感及随心脏搏动的明显跳动感，提示下滑至卵圆窝位置，取右前斜45°，将长鞘调整至近一直线，说明其穿刺部位较好，将穿刺针顺利穿过房间隔，注入造影剂，证实进入左心房。撤穿刺针，将J形导丝头端送至左上方出心影，说明进入左侧肺静脉，将J形导丝送长鞘反复扩张房间隔穿刺口多次，回撤J形导丝及长鞘扩张管。经其中1根长鞘送入JR4.0右冠状动脉造影管，将右冠状动脉管及另一长鞘分别置于左、右侧肺静脉口，左侧肺静脉于右前斜45°，右侧肺静脉于左前斜45°位进行选择性造影，分别显示左、右侧肺静脉，退出造影管。在X线指引下引入冷冻球囊导管及Achieve电极，分别进入左右侧4根肺静脉，在肺静脉口释放球囊，将球囊顶在肺静脉口，造影提示无造影剂侧漏开始冷冻消融。第1次冷冻300 s，温度-58～-40 ℃，偶可见清晰肺静脉电位，且在消融过程中逐渐消失至肺静脉完全隔离，消融完全后待其复温并收缩球囊，再在同一位置进行充气释放球囊，再次冷冻肺静脉前庭，第2次消融时间为240 s。

消融成功后，用Achieve电极于各肺静脉口内进行检测，提示电位基本消失，说明成功隔离左、右侧肺静脉，行左心房程序刺激200、250、300 ms诱发房性心动过速、AF等心律失常。判断手术成功后，退出输送系统和导管，压迫止血后包扎。记录手术时间、球囊直径、放射时间及术后并发症的发生情况。

2　结果

12例患者术中行左心房程序刺激200、250、300 ms未诱发房性心动过速、AF；患者7术中发生AF，隔离后未能终止AF，退出Achieve电极于上腔静脉内标测发现为被动传导，冠状窦口(CSO)电位复杂频率快，予以同步电复律后终止AF。患者8出现右侧膈神经麻痹(PNP)。围术期患者均无脑卒中或短暂性脑缺血发作、腹股沟并发症以及心脏压塞、肺静脉狭窄等。患者1、2、4、5、6服用达比加群酯110 mg，2次/d，患者3使用华法林抗凝治疗，复查国际标准化比值均维持在2.0～3.0。12例患者3、6个月动态心电图复查无阵发性AF发生，患者5、8心悸发作时心电图提示窦性心动过速。12例AF患者CBCA过程中临床资料见表2。

表2　12例AF患者CBCA过程中临床资料

注：AF=心房颤动，PNP=膈神经麻痹

3　讨论

LINHART等[6]以抗心律失常药物治疗无效的有症状阵发性AF患者为研究对象，比较CBCA与RFCA的有效性和安全性，随访6个月发现，CBCA消融时间、X线曝光时间、血栓栓塞事件发生率及AF复发率不劣于RFCA。XU等[7]通过Meta分析显示，行CBCA治疗AF患者手术时间〔MD=29.65，95%CI(8.54,50.77),P=0.006〕、X线曝光时间〔MD=14.13，95%CI(2.82,25.45),P=0.014〕均优于RFCA治疗，而术后AF复发率〔OR=0.75,95%CI(0.30，1.88)，P=0.538〕、并发症发生率〔OR=0.46,95%CI(0.11,1.83)，P=0.269〕未见差异。

PNP的发生与球囊直径、右上肺静脉消融温度及第一、二代“单大球囊”的使用有关[8]。右侧肺静脉消融时，将电极导管置于上腔静脉内消融位置上方，通过导管起搏膈神经，同时连续腹部触诊，在触诊到膈肌收缩减弱停止消融，本研究据此防止PNP的发生，但仍出现1例PNP。本组患者8出现右侧PNP，术后3 d膈神经功能恢复正常，围术期及术后3、6个月随访均无并发症发生。动物实验证实，PNP是CBCA的主要并发症[9]；Meta分析显示，CBCA治疗AF患者PNP发生率为5.4%，与RFCA并无差异〔RR=1.30,95%CI(0.91,1.85)〕[10]。膈肌电图(EMG)能够早期客观识别膈神经变化，其通过记录膈复合肌肉动作电位(CMAP)反映膈神经功能。研究显示，通过EMG可使偏侧膈肌瘫痪的发生率降低30%[11]。

本组患者随访中均未出现肺静脉狭窄、血栓栓塞、脑缺血事件等并发症。

2014年，美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国心律学会(HRS)AF患者管理指南推荐，消融治疗已成为阵发性和持续性AF的一线治疗方案[12]。随着对AF发生机制的认识及临床诊治经验的积累，从最初模仿外科迷宫术的肺静脉肌袖处异常点位消融，发展至整个肺静脉肌袖隔离，到现在常用的肺静脉隔离联合左心房碎裂电位消融术和线性消融术，已被证明有较好的疗效和安全性[13]。然而，复杂三维指导下采用高频电流局部加热逐点消融、隔离肺静脉传导，耗时长、手术操作复杂。冷冻球囊技术利用液态制冷剂新能源在导管引入消融位置后，降低病变部位温度，“冻死”其细胞组织，同时减少心内膜损伤和附壁血栓形成，易于操作，降低复发风险[3]。

综上所述，CBCA治疗AF安全有效，但其长期效果及预后需大样本、长时间随访进一步证实。

作者贡献：詹碧鸣、孙文华、胡建新进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；俞建华、陈琦、洪葵、程晓曙进行课题设计与实施、评估、资料收集整理；鲍慧慧、李菊香进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J]．中华内科杂志，2004，43(7):491-494.

ZHOU Z Q,HU D Y,CHEN J,et al.An epidemiological survey of atrial fibrillation in China[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2004,43(7):491-494.

[2]AMASYALI B,KILIC A.Possible role for cryoballoon ablation of right atrial appendage tachycardia when conventional ablation fails[J].Tex Heart Inst J,2015,42(3):289-292.

[3]GEREDE D M,CANDEMIR B,VURGUN V K,et al.Prediction of recurrence after cryoballoon ablation therapy in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].Anatol J Cardiol,2015.

[4]ANDRADE J G,KHAIRY P,GUERRA P G,et al.Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation:a systematic review of published studies[J].Heart Rhythm,2011,8(9):1444-1451.

[5]PACKER D L,KOWAL R C,WHEELAN K R,et al.Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation:first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(16):1713-1723.

[6]LINHART M,BELLMANN B,MITTMANN-BRAUN E,et al.Comparison of cryoballoon and radiofrequency ablation of pulmonary veins in 40 patients with paroxysmal atrial fibrillation:a case-control study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(12):1343-1348.

[7]XU J,HUANG Y,CAI H，et al.Is cryoballoon ablation preferable to radiofrequency ablation for treatment of atrial fibrillation by pulmonary vein isolation? A meta-analysis[J].PLoS One,2014,9(2):e90323.

[8]SU W,KOWAL R,KOWALSKI M,et al.Best practice guide for cryoballoon ablation in atrial fibrillation:the compilation experience of more than 3000 procedures[J].Heart Rhythm,2015,12(7):1658-1666.

[9]SARABANDA A V,BUNCH T J,JOHNSON S B，et al.Efficacy and safety of circumferential pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(10):1902-1912.

[10]CHENG X,HU Q,ZHOU C，et al.The long-term efficacy of cryoballoon vs irrigated radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation:a meta-analysis[J].Int J Cardiol，2014，181:297-302.

[11]MONDÉSERT B,ANDRADE J G,KHAIRY P，et al.Clinical experience with a novel electromyographic approach to preventing phrenic nerve injury during cryoballoon ablation in atrial fibrillation[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2014，7(4):605-611.

[12]JANUARY C T,WANN L S,ALPERT J S，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice gidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130(23):2071-2104.

[13]许富康,郭航远.心房纤颤射频消融术式及其并发症研究进展[J].中国全科医学，2014,17(18)：2142-2146.

XU F K,GUO H Y.Study progress of radiofrequency ablation and complication of atrial fibrillation[J].Chinese General Practice,2014,17(18)：2142-2146.

(本文编辑：吴立波)

Analysis of 12 Cases of Atrial Fibrillation Treated by Cryoballoon Catheter Ablation

ZHANBi-ming，SUNWen-hua,BAOHui-hui,YUJian-hua,CHENQi,LIJu-xiang,HUJian-xin,HONGKui,CHENGXiao-shu.

DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330000,China

HUJian-xin,DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330000,China；E-mail:hujianxin@medmail.com.cn

ObjectiveAtrial fibrillation (AF) is one of most common cardiac arrhythmias.Cryoballoon catheter ablation (CBCA) is easy to be operated and has lower rate of complications,such as pulmonary vein stenosis and thrombo-embolism.We summarized clinical experiences of CBCA in this paper.MethodsClinical data of 12 patients with AF who were treated by CBCA in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from April to October 2014，and relevant literatures were reviewed.ResultsAF disappeared after pulmonary vein isolation for one patient.One patient experienced right diaphragmatic nerve palsy.None patient suffered from stroke,transient cerebral ischemia,complications in groin,cardiac tamponade and pulmonary vein stenosis during perioperative period.After procedure 3 and 6 months,and paroxysmal AF were not found by dynamic electrocardiogram for all patients.Two patients showed sinus tachycardia on electrocardiogram when palpitation occurred.ConclusionCryoballoon catheter ablation is effective in treating atrial fibrillation.Long term effect and prognosis need to be observed with long term follow-up.

Atrial fibrillation；Cryoballoon catheter ablation；Postoperative complications

330000江西省南昌市，南昌大学第二附属医院心内科

胡建新，330000江西省南昌市，南昌大学第二附属医院心内科；E-mail:hujianxin@medmail.com.cn

R 541.75

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.023

2015-11-30；

2016-05-18)