胸腺切除术后并发重症肌无力危象的救治经验总结

陈 群，鲁卫华，秦雪梅，姜小敢，金孝岠



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胸腺切除术后并发重症肌无力危象的救治经验总结

陈 群，鲁卫华，秦雪梅，姜小敢，金孝岠

目的探讨重症肌无力(MG)患者胸腺切除术后并发重症肌无力危象(MC)的有效救治措施。方法回顾性分析2007年1月—2015年8月皖南医学院弋矶山医院重症医学科收治的胸腺切除术后并发MC的6例患者的诱因、救治方法及转归。结果4例因发生肺部感染诱发MC，其中1例患者经治疗好转脱机拔管后因肺部感染再次加重诱发反拗危象；未遵医嘱服药诱发1例；另外1例患者术后无明显诱因发生MC。6例患者均在抗感染治疗同时给予嗅吡斯的明片口服、盐酸戊乙奎醚注射液肌肉注射及糖皮质激素冲击治疗，均行气管插管机械辅助通气治疗，并采用无创头盔式面罩实施有创-无创序贯脱机模式顺利脱机。患者经过积极救治后均预后良好康复出院。结论MG患者胸腺切除术后易并发MC，及早机械通气治疗并准确把握有创-无创序贯通气切换，加强呼吸道管理及合理用药可提高救治成功率，改善预后。

重症肌无力；胸腺切除术；重症肌无力危象；急救

陈群，鲁卫华，秦雪梅，等.胸腺切除术后并发重症肌无力危象的救治经验总结[J].中国全科医学，2016，19(23)：2833-2836.[www.chinagp.net]

CHEN Q,LU W H,QIN X M,et al.Experience summarization of treatment of myasthenia gravis crisis after thymectomy[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2833-2836.

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种累及神经肌肉接头突触后膜导致神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病，以波动性骨骼肌无力、易疲劳为临床特征，30%～90%的MG患者存在胸腺瘤或胸腺增生[1-2]。胸腺切除术可使MG患者病情好转，是治疗MG的重要方法，但由于手术麻醉应激、术后感染等诸多因素易诱发重症肌无力危象(MC),其发病率为3.8%～34.0%[1]。MC主要分为肌无力危象、胆碱能危象及反拗危象，其共同特点是肌无力症状迅速恶化，导致危及生命的严重呼吸困难。近年来随着微创技术的发展、对MC治疗的规范化，此类患者的病死率已降至5%左右[3]，但MC仍然是导致MG患者死亡的最常见原因。本研究回顾性分析6例胸腺切除术后并发MC患者的临床特点及救治经验，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2007年1月—2015年8月皖南医学院弋矶山医院重症医学科共收治64例行胸腺切除术的MG患者,其中6例患者胸腺切除术后并发MC(9.4%)，均符合MC诊断标准[4]，其中男3例，女3例；年龄28～42岁；根据美国重症肌无力协会(MGFA)临床分型[5],Ⅱa型1例，Ⅱb型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型1例；胸腺切除术后经病理确诊为胸腺瘤4例，胸腺增生2例(见表1)。5例患者发生肌无力危象，1例Ⅲb型患者先后发生肌无力危象和反拗危象，无胆碱能危象发生。

表16例胸腺切除术后并发MC患者的一般资料

Table 1General data of six patients with myasthenia gravis crisis after thymectomy

患者编号性别年龄(岁)MGFA临床分型病理类型吞咽功能障碍术前AchR-Ab感染部位1女37Ⅱb胸腺增生是+无2女34Ⅲa胸腺增生是+肺部3男33Ⅱa胸腺瘤是+肺部4男28Ⅱb胸腺瘤是+无5女42Ⅲb胸腺瘤是+肺部6男32Ⅲa胸腺瘤是+肺部

注：MGFA=美国重症肌无力协会，AchR-Ab=乙酰胆碱受体抗体

1.2方法回顾性分析胸腺切除术后并发MC患者的诱因、救治方法及转归。

2　结果

2.1诱因6例MC患者中，4例因发生肺部感染诱发MC，其中1例患者经治疗好转脱机拔管后因肺部感染再次加重诱发反拗危象；未遵医嘱服药诱发1例；另外1例患者术后无明显诱因发生MC。

2.2救治方法(1)药物治疗：6例患者均在抗感染治疗同时给予嗅吡斯的明片(上海三维制药有限公司)60 mg口服，1次/8 h或1次/6 h鼻饲，为避免胆碱酯酶抑制剂的不良反应同时加用盐酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制药股份有限公司)1 mg肌肉注射，1次/12 h，减少气道分泌物；1例肌无力危象患者(患者5)经治疗好转脱机拔管后因肺部感染再次加重诱发MC，新斯的明试验阴性，血胆碱酯酶水平急剧下降考虑患者出现反拗危象，再次气管插管呼吸机辅助通气并予以停用嗅吡斯的明片72 h后重新从小剂量开始予以嗅吡斯的明片后好转。患者均行糖皮质激素冲击治疗，予甲泼尼龙(辉瑞制药)口服，1 g/d连续使用3 d，后每3 d剂量减半至120 mg/d，改泼尼松(辉瑞制药)口服，60 mg/d，每3 d剂量减半至停药；其中2例患者同时予以免疫球蛋白(华兰生物工程股份有限公司)400 mg·kg-1·d-1静脉滴注，连用5～7 d，后病情缓解。(2)呼吸支持：均予以气管插管机械辅助通气，呼吸机模式选择同步间隙指令通气+压力支持(SIMV+PSV)通气模式；采用有创-无创序贯通气过渡撤机拔管，在肌力改善、肺部感染好转后早期拔除气管插管，运用本院设计的无创头盔式面罩辅助通气(见图1)序贯辅助过渡。

图1　无创头盔式面罩示意图

2.3转归患者经过积极地救治后均预后良好康复出院。

3　讨论

MG由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)、肌肉特异性酪氨酸蛋白激酶(muscle-specifictyrosine kinase，MuSK)抗体等介导，伴有细胞免疫依赖及补体参与。其基本损害是神经肌肉传导功能障碍，临床特征表现为部分或全身骨骼肌易疲劳，具有活动后加重、休息后减轻和朝轻暮重等特点[6]。

3.1MC的分型及鉴别MC以呼吸衰竭为特征，3种类型在疾病发展过程中可互相转换。肌无力危象是最常见类型，多因感染、手术麻醉应激、胆碱酯酶抑制剂不足或漏服所引起，静脉给予新斯的明后症状缓解；胆碱能危象主要因胆碱酯酶抑制剂过量引起，患者通常短期大量使用胆碱酯酶抑制剂，注射新斯的明后肌无力症状不缓解反而加重，常有慢心率、瞳孔缩小、腹痛、腹泻、多汗、流涎等毒蕈碱样反应，静脉注射阿托品及盐酸戊乙奎醚注射液可改善；反拗危象在MC中极少见，主要见于全身型MG患者，患者常在用药期间出现对胆碱酯酶抑制剂的反应性及敏感性降低，也无胆碱能中毒表现[7]。

3.2MC的诱因研究发现胸腺切除术前存在吞咽功能障碍、MC病史及手术时间长、感染等因素导致胸腺切除术后MC发生率增高[6,8]，感染是MC的主要诱因，其中又以肺部感染最为常见，本研究6例患者中4例由于肺部感染加重诱发MC。本研究发生MC的患者胸腺切除术前均存在不同程度的吞咽功能障碍；吞咽功能障碍是引起MC的高危因素之一，可致患者术后饮水呛咳、误吸，增加吸入性肺炎发生率[6]。研究表明80%～85%的MG患者血清AchR-Ab呈阳性，血清AchR-Ab呈阳性的患者更易发生MC[9]。本研究中6例患者胸腺切除术前血清AchR-Ab均呈阳性，胸腺切除术后，患者体内存在尚未清除的残余抗体，胸腺切除术后并发MC可能与此有关；1例患者因未遵医嘱服药导致MG症状加重致MC，另外1例无明显诱因下出现MC，可能与此患者术前糖皮质激素用量较高有关，一方面糖皮质激素可减少自身抗体的生成，缓解肌无力症状，另一方面糖皮质激素可抑制免疫，使患者易发生感染，增加MC风险。因此围术期对肺部感染的控制和呼吸道管理是预防和控制MC的重点措施。

3.3MC的评估及治疗MC的救治首先需鉴别MC的类型，再严密评估与观察病情，及早去除诱因、有效的呼吸支持、完善的气道管理、合理用药等综合治疗。

3.3.1病情评估及预防MC重在预防，充分的术前准备及病情评估对于及早发现去除潜在诱发MC因素至关重要；对于术前MGFA临床分型等级高、定量重症肌无力评分(quantitive myasthenia gravis score,QMG)高、溴吡斯的明片和泼尼松用量大及吞咽功能障碍的患者，术前需积极改善肌无力症状；对于术前即存在肺部感染的患者需待感染控制稳定后方能手术治疗。

3.3.2药物治疗(1)肌无力危象时应及时予以足量胆碱酯酶抑制剂，延缓乙酰胆碱(Ach)降解；但对于胆碱能危象、反拗危象则应在机械通气下采用干涸疗法，停用胆碱酯酶抑制剂待胆碱酯酶水平复升，运动终板功能恢复重新从小剂量开始予以胆碱酯酶抑制剂。(2)糖皮质激素冲击治疗，MC发生后行糖皮质激素冲击治疗可部分缓解肌无力症状，一般予以甲泼尼龙口服1 g/d连续使用3 d，后每3 d剂量减半，至120 mg/d，改泼尼松口服60 mg/d，每3 d剂量减半至停药。(3)免疫球蛋白400 mg·kg-1·d-1静脉滴注，连用5～7 d可中和体内的AchR-Ab，调节自身免疫，促进病情缓解。(4)血浆置换,对于药物治疗无法缓解的MC患者，可采用血浆置换清除残存在体内的抗体。(5)抗生素，术后MC大多因感染诱发，应经验性予以抗感染后根据培养结果选择敏感抗生素，但需注意选择抗生素时避免使用多黏菌素类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类等抗生素以免加重肌无力症状。

3.3.4气道管理及支持治疗MC常因肺部感染诱发，加之胆碱酯酶抑制剂增加气道分泌物，需加强痰液引流；有创机械呼吸辅助时，因气管插管破坏口鼻正常生理屏障功能，需做好气道加温湿化，防止低温致气道痉挛以及气道干燥致痰液黏稠，及时吸痰防止气道梗阻；在无创头罩呼吸辅助过程中为避免患者不适，不宜加温加湿，同时呼吸辅助通气过程中采用半卧位减少反流误吸的发生。此外，加强患者营养支持治疗不可忽视，可提高患者免疫力，缩短患者机械通气时间，减少感染等并发症的发生，并密切注意内环境水、电解质平衡，尤其是低钾血症的发生。

总之，MC病情急骤，病死率高，是导致MG患者死亡的主要原因，虽然引起MC的诱因各不相同，但均有呼吸困难、急性呼吸衰竭表现，应及早行正压辅助通气，并把握有创-无创序贯通气过渡撤机拔管时机，缩短气管插管时间，减少呼吸机相关并发症，加强气道管理，合理使用激素、胆碱酯酶抑制剂，选择敏感有效的抗生素控制感染，及早控制并发症，可提高救治成功率。

作者贡献：陈群、鲁卫华进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；秦雪梅、姜小敢进行课题实施、评估、资料收集；鲁卫华、金孝岠进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Experience Summarization of Treatment of Myasthenia Gravis Crisis After Thymectomy

CHENQun,LUWei-hua,QINXue-mei,JIANGXiao-gan,JINXiao-ju.

DepartmentofCriticalCareMedicine,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001，China

LUWei-hua,DepartmentofCriticalCareMedicine,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001，China；E-mail:lwh683@126.com

ObjectiveTo investigate the effective treatment for myasthenia gravis(MG) patients with myasthenia gravis crisis(MC) after thymectomy.MethodsFrom January 2007 to August 2015,six cases with MC after thymectomy who were treated in Department of Critical Care Medicine of Yijishan Hospital,Wannan Medical College,the incentive,treatment experience and prognosis were analyzed retrospectively.ResultsMC of four patients was triggered by pulmonary infection,among them one improved after treatment,but pulmonary infection got worse after taking away the tube of the life support machine,which triggered brittle crisis;MC of one patient was triggered by not taking medicine according to the instruction,MC of the other one had unclear cause.The six patients were treated by anti-infection treatment at the same time give the pyridostigmine bromide tablets,penehyclidine hydrochloride injection muscle injection and glucocorticoids impact treatment,tracheal intubation and mechanical ventilation,and non-invasive helmet mask was used to realize the switching between the invasive ventilation and non-invasive ventilation.After treatment,all MC cases recovered well and were discharged from hospital,the prognosis was good.ConclusionPatients with MG after thymectory may suffer from MC,early mechanical ventilation and accurate invasive-noninvasive sequential switching ventilation,strengthening the respiratory tract management and rational use of medicines can improve the treatment success rate and improve the prognosis.

Myasthenia gravis；Thymectomy；Myasthenia gravis crisis；First aid

安徽省自然科学基金资助项目(1608085MH199)；安徽省卫生厅医学科研项目(2010C066)

241001安徽省芜湖市，皖南医学院弋矶山医院重症医学科

鲁卫华，241001安徽省芜湖市，皖南医学院弋矶山医院重症医学科；E-mail:lwh683@126.com

R 746.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.019

2015-12-19；

2016-05-30)