重症医学科多重耐药菌感染分析与防控措施

李胜云　郭渊博　刘彩红　白冰　李俊艳　徐岷　文建国　王秋亚

(郑州大学第一附属医院　河南 郑州　450052)



·论著·

重症医学科多重耐药菌感染分析与防控措施

李胜云郭渊博刘彩红白冰李俊艳徐岷文建国王秋亚

(郑州大学第一附属医院河南 郑州450052)

目的通过对重症医学科多重耐药菌(MDRO)感染实施监督和管理，使医院MDRO感染得到预防和控制。方法医院感染管理科通过“医院感染实时监测系统”监测到重症医学科发生3起MDRO感染，对该3起MDRO感染及时进行调查和追踪研究。结果3起MDRO感染包括社区感染和医院感染，医院感染患者不是由社区感染传染所致，且3起事件均不属于医院感染暴发。结论通过对MDRO感染分析，使得院感的管理和监测水平得到切实提高，有效预防和控制医院MDRO感染的发生。

医院感染；社区感染；医院感染暴发；多重耐药菌；预防；控制

重症医学科的患者大多有着严重的基础疾病，接受各种侵入性操作和治疗，应用各种抗菌药物及免疫抑制剂，因此容易发生多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)引起的医院感染，从而导致住院费用及住院时间增加，病情加重甚至导致死亡。同时MDRO已逐渐成为医院感染的重要病原菌。因此，预防和控制MDRO引起的医院感染，加强MDRO感染管理已成为院内感染备受关注的问题[1]。郑州大学第一附属医院重症医学科于2012年12月起应用“医院感染实时监测系统”监测本科MDRO感染情况，对连续发生的3起MDRO感染患者进行调查，甄别其真假暴发，并探讨其发生的危险因素，从而有效避免MDRO的蔓延，达到预防和控制医院MDRO感染发生的目的。具体如下。

1　对象与方法

1.1对象2013年1月至2013年6月通过“医院感染实时监测系统”监测到郑州大学第一附属医院重症医学科发生MDRO感染事件3起，共15例患者。

1.2方法通过“医院感染实时监测系统”监测重症医学科所有病例，收集痰标本送检阳性结果中短期内出现相同病原体的病例，对每位感染患者进行调查分析，追踪到患者解除隔离或好转出院，并追踪观察同期该病区住院患者有无相同病例出现。

1.3诊断标准

1.3.1MDROMDRO是指对临床使用的至少3种以上抗菌药物同时存在耐药的细菌[2]。

1.3.2医院感染参照美国CDC/NHSN医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准(2009年版)。医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得并在出院后发生的感染，不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

1.3.3社区获得性感染社区获得性感染指在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病。

1.3.4医院感染暴发参照《医院感染暴发报告及处置管理规范的通知》(卫医政发[2009]73号)，医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种或同源感染病例的现象。

2　结果

2.1PICU连续发生4例肺炎克雷伯菌感染患者的调查结果2013年3月5日至2013年3月9日5 d内PICU送检痰标本培养结果发现4例肺炎克雷伯菌感染患者，均为下呼吸道感染。通过调查发现，3例属于社区感染，1例属于医院感染，追踪到患者解除隔离或好转出院，并追踪观察同期该病区均无相同病例出现。调查结果见表1。药敏结果见表2。

表1　PICU连续发生4例肺炎克雷伯菌感染患者的调查结果

表2　PICU 4例肺炎克雷伯菌感染患者送检标本药敏结果

2.2RICU连续发生7例鲍曼不动杆菌感染患者的调查结果2013年3月18日至2013年3月22日5 d内RICU送检痰标本培养结果发现7例鲍曼不动杆菌感染患者，均属于下呼吸道感染。及时进行调查，其中4例属于社区感染，3例属于医院感染，均不是在RICU感染，分别在心外科二病区、肿瘤三病区、骨科二病区发生医院感染后转入RICU进行治疗，追踪到患者解除隔离或好转出院，并追踪观察同期该病区均无相同病例出现。调查结果见表3，药敏结果见表4。

表3　RICU连续发生7例鲍曼不动杆菌感染患者调查结果

表4　RICU 7例鲍曼不动杆菌感染患者送检标本药敏结果

2.3RICU 1 d内连续4例铜绿假单胞菌感染患者的调查结果2013年6月4日1 d内RICU送检痰标本培养结果发现4例铜绿假单胞菌感染患者，均属于下呼吸道感染。及时进行调查，4例均属于社区感染，不是医院感染，收入院时已发生下呼吸道感染，入住 RICU进行治疗，追踪到患者解除隔离或好转出院，并追踪观察同期该病区均无相同病例出现。调查结果见表5，药敏结果见表6。

3　讨论

3.1社区获得性和医院获得性MDRO感染MDRO常见的种类中革兰阴性杆菌最多，如铜绿假单胞菌等。属于革兰阳性菌的有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、万古霉素耐药肠球菌等[2]。霍乱孤菌、淋球菌等同样也属于MDRO[3-4]。1992年美国医院感染监测系统数据显示，金黄色葡萄球菌中MRSA所占比例从35.9%增加至2003年的64.4%；美国疾病预防控制中心在1996年报道医院VRE感染病例的比例从17.9%增加至2004年的31.3%。该数据说明，耐药菌的流行在国外呈加速状态。同时，在国内耐药菌情况也日趋严重。2010年我国卫生部发布了全国细菌耐药网监测结果，其显示对青霉素耐药的肺炎链球菌的检出率为89.4%, 肠杆菌属细菌对大多数被测抗菌药物的敏感率为50.0%，鲍氏不动杆菌对抗菌药物的耐药率进一步增加[5]。由于不合理地使用大量广谱抗菌药物，出现大量的MDRO，医院感染管理如果不加强防控，那么MDRO将会在医院内传播，甚至导致医院感染暴发[6-7]。重症医学科患者MDRO感染增多更加明显。

表5　RICU 1 d内连续4例铜绿假单胞菌感染患者调查结果

表6　RICU 4例铜绿假单胞菌感染患者送检标本药敏结果

社区获得性和医院获得性感染在病原体及抗生素耐药性方面均存在一定差异。国内研究显示，社区获得性肺炎的病原菌主要以肺炎链球菌为主，共占73.5%以上，医院获得性肺炎主要以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主，占56.3%以上，两者病原菌构成差异较大，耐药谱也不相同[8]。社区获得性MDRO感染一旦向医院蔓延，不同种类的细菌相互接触，通过进一步转导和转化造成耐药基因在细菌间传播，产生新的MDRO，将给临床治疗带来严重影响，进一步导致住院费用增高，并使治疗更困难，因此应引起足够的关注。

本研究中MDRO感染细菌分布也与上述研究相符。PICU连续发生4例多重耐药的肺炎克雷伯菌感染患者，其中3例属于社区感染，1例属于医院感染，该例医院感染患者和3例社区感染患者来自不同的病室，不同组主管医生，抗菌药物敏感结果不同，因此认为该例医院感染患者不是由这3例社区感染患者传染所致。RICU连续发生7例多重耐药的鲍曼不动杆菌感染患者，其中4例属于社区感染，3例属于医院感染，该3例医院感染患者分别在心外科二病区、肿瘤三病区、骨科二病区发生医院感染后转入RICU进行治疗，与4例社区感染患者来自不同病室，不同组主管医生，抗菌药物敏感结果不同，因此认为该3例医院感染患者不是由这4例社区感染患者传染所致。RICU 1 d内连续发生4例多重耐药的铜绿假单胞菌感染患者，均属于社区感染，该4例患者基础病较重，入院时已感染MDRO，本病区的医务人员严格执行本科室的规定，做到早期送检标本、早期发现感染患者、早期进行隔离。据此，我们得出结果，本研究所有院内感染均不是由社区感染传染所致。

3.2MDRO感染暴发医院感染暴发危害性大，对患者造成严重后果，甚至威胁生命。因此，一旦出现医院感染暴发，必须立即开展流行病学调查，查明感染源，并切断传播途径，最大限度减轻其所带来的严重后果。医院感染暴发分真假暴发，如何鉴别是医院感染管理工作的重要一环，包括感染病原菌同源性的追踪、微生物检测的监控、采集标本的技术、调查数据的准确性等。重症医学科患者易发生医院感染，甄别MDRO感染真假暴发显得尤为重要。本文应用“医院感染实时监控”对每日临床标本检验结果进行监控，能够及时发现送检标本微生物检查阳性病例，并设立专职负责人员进行数据监控及制定相应措施。通过医院感染实时监控及病史追踪，这3起事件均不属于医院感染暴发，我们追踪到患者解除隔离或好转出院，并追踪观察同期该病区均无相同病例出现，未发现医院感染暴发流行。

3.3MDRO感染防控措施重症医学科大多数患者年龄大、病情危重、机体免疫力低下、基础病较多，大量抗菌药物的使用及接受侵入性检查，极易发生MDRO引起的院内感染，直接威胁患者的生命安全和健康。因此，针对重症医学科患者容易发生MDRO医院感染的高危因素进行严格监控，对护理程序严格细化，实施一系列有效的干预措施，预防和控制MDRO在医院感染的暴发，保证医疗安全。预防与控制MDRO医院感染，有利于防止医院感染暴发[7]。本研究中的3起聚集性病例自发现感染MDRO后，均按照郑州大学第一附属医院《郑州大学第一附属医院预防和控制多重耐药菌医院感染规范操作流程图》及《加强医院多重耐药菌感染制度》进行管理，且一直追踪到患者解除隔离或好转出院，并同期对该病区住院患者进行监测，均无相同病例出现，避免了医院感染暴发。

病区严格执行如下措施：①对感染或怀疑感染患者，主管医生要负责及时留取合格标本并送检。②一旦MDRO目标菌被检出，包括耐万古霉素肠球菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌，微生物室应保证监测管理的时效性，立即按危急值电话通知临床科室。③接到微生物室电话后，主管医生应将感染患者相关信息登记在《感染控制工作手册》上，立即通知护士，下达医嘱。④患者被下达接触隔离医嘱后，由主管医生通知护士实施，责任护士将蓝色隔离标识粘贴在患者病历夹及床头卡上。如患者需要外出诊疗，应先给予诊疗科室电话通知，并在工作人员陪同下外出诊疗，并对感染患者做好随后的追踪工作，一旦主管医生发现患者出现MDRO标本培养由阳转阴(间隔24 h/次)，临床出现好转指征或治愈，可解除患者的接触隔离，提高医务人员的警惕性。对于MDRO感染患者，将单间隔离作为首要选择，如果隔离房间不足，那么将同类细菌感染或细菌定植的患者安置在同一病室，将隔离标识放于患者的床旁卡内，医护人员应严格执行床旁隔离，减少和限制隔离病房人员流动及探视。⑤对于感染或疑似感染的患者，每日使用的血压计、听诊器、体温表等相关医疗器械、器具及物品等，对其进行每日物体表面的清洁擦拭及消毒处理。对于无法专人配备使用的如轮椅、担架、床旁心电图机、雾化罐、呼吸机等相关医疗器械，要在每次使用后认真擦拭，做好消毒工作。对于患者产生的生活垃圾和医疗废物，均使用双层黄色医疗垃圾袋进行密闭运送。床边备快速手消毒剂，对患者及家属做好卫生宣教。⑥有研究表明，30%～40%的耐药菌感染是由于手卫生不当所致。医护人员应强化无菌操作观念及自我保护意识，在各种诊疗和护理过程中严格按照无菌技术操作规程进行一系列操作。认真学习手卫生管理制度，每次操作前按要求执行“七部洗手法”，与患者接触或接触患者的伤口、引流液、分泌物等前后都应该洗手或者使用速干手消毒剂进行手消毒。在手卫生设备方面，医院要加强完善，在床旁、病室门口、病室走廊及洗手间区域尽量配置速干手消毒剂。在进行吸痰等操作时，医护人员要戴外科口罩，近距离操作戴防护镜，时刻注意个人防护。加强医护人员对MDRO医院感染的严重意识，不定期进行MDRO相关知识培训和考核，并且医院感染管理部门要提高防控力度，加强管理。⑦对于疑似或确诊MDRO感染或定植的患者，诊疗护理工作应安排在最后进行。⑧根据检验科出具的药敏结果，合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则。⑨医院感染实时监测系统由院感科专职人员负责每天查看并找出MDRO感染，对患者所在科室的消毒隔离措施进行监督和指导，提出措施实施中存在的不足，并指导科室进行下一步的整改。通过以上一系列的监督和管理，对于MDRO医院感染的发生，相关部门积极落实预防控制措施，及时收集有效临床资料，并对其进行分析，最终未发现病区相同病例出现。

通过对MDRO感染的分析，加强MDRO医院感染的监测，一旦发现感染，做好消毒隔离措施，预防和控制MDRO的院内传播，降低MDRO医院感染的发生率，从而达到避免医院感染暴发的目的，最终使得院感的管理和监测水平得到全面切实的提高，有效预防和控制医院MDRO感染的发生。

[1]Duffy J,Sievert D,Rebmann C,et al.Effective state-based surveillance for multidrug-resistant organisms related to health care-associated infections[J].Public Health Rep,2011,126(2):176-185.

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[3]林金兰,李六亿.多重耐药菌医院感染的现状及研究进展[J].中国护理管理,2010,10(12):76-78.

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Analysis and control measures of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit

Li Shengyun, Guo Yuanbo, Liu Caihong, Bai Bing, Li Junyan, Xu Min, Wen Jianguo, Wang Qiuya

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo prevent and control the infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit by surveillance and management. MethodsDepartment of nosocomial infection management monitored three cases of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit, and investigated and followed it by the “hospital infection real-time monitoring system”. ResultsThree cases of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit included community infections and nosocomial infections, while the nosocomial infection was not caused by the infection of the community, and 3 cases were not an outbreak of nosocomial infection. ConclusionThrough the analysis of infection of multi-drug-resistant bacteria, the level of management and monitoring of the nosocomial infection was improved, and the occurrence of infection of multi-drug-resistant bacteria was effectively prevented and controlled.

nosocomial infections; community infections; outbreak of nosocomial infection; multi-drug-resistant bacteria; prevention; control

河南省医学科技攻关计划项目(201303040)。

李胜云，E-mail：lishengyun1@163.com。

R 515

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.001

2016-01-25)