髋部骨折手术中自体血回输对患者凝血功能的影响

于沈敏 蔡兵 姚龚 李敏 林文桂 璟周颖

论著·经验交流

髋部骨折手术中自体血回输对患者凝血功能的影响

于沈敏 蔡兵 姚龚 李敏 林文桂 璟周颖

目的观察髋部骨折手术中自体血回输对患者术后凝血功能的影响。方法 2012年1月～2013年6月，髋部骨折手术患者41例，随机分为两组：自体血回输组20例，异体血输血组21例。其中包括股骨转子间骨折行PFNA内固定25例，股骨颈骨折行人工股骨头置换16例。术前查凝血指标，术中使用自体血回输装置回收、洗涤术野出血，于手术主要步骤结束后回输到患者体内。输血后2小时后再次采集血液样本检查凝血指标，并比较术前及术后的凝血指标，进行统计学分析。结果术后的PT、APTT、TT、INR值与术前相比，差异无显著性，＞0.05。结论 髋部骨折手术中给予自体血回输对患者是安全的，并不会导致凝血功能失常。

髋部骨折；手术；自体血回输；肝素；凝血功能

髋部骨折多发生于老年人，目前手术是主要趋势，但围手术期出血量多，手术风险大[1]。由于临床用血供给的匮乏，节约用血和输血安全越来越受重视。异体输血存在传播艾滋病、丙型肝炎等传染病的风险，且病毒抗体的检测存在"窗口期"，因此自体输血已成为现代医学的热点，目前已广泛应用于临床。在血液回收再输入过程中需加入一定剂量的肝素抗凝，作者监测手术前后患者凝血功能的变化，观察自体输血对凝血功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

41例患者，其中股骨转子间骨折行PFNA内固定25例，股骨颈骨折行人工股骨头置换16例，年龄54～89（69±8）岁，41例患者有高血压病28例，糖尿病17例，冠心病21例，平素长期服用拜阿司匹林等抗凝药物共27例，27例服用拜阿司匹林的患者术前2周停用药物，术前一天监测PT全套指标与未服用抗凝药物的病人无明显差异。术中进行自体血回输20例，其中髋关节置换术9例，骨折内固定11例；异体血输血21例，其中髋关节置换术7例，骨折内固定14例。所有患者均无恶性肿瘤、再生障碍性贫血等疾病。

1.2 方法

使用2000型血液回输机（北京京精医疗设备有限公司），术前安装连接好一次性管路、储血过滤器、血液回收罐。将手术室内负压吸引装置与储血过滤器连接，经吸引器将手术区域出血吸入到储血罐内。肝素钠25000u加入500m L生理盐水中制成抗凝液，手术开始时先吸入100m L抗凝液在储血罐内。抗凝液与回收血量以1:5比例混合回收，回收血量达到800m L时，进行离心、清洗、净化等处理，将细胞碎片、抗凝剂、清洗液等分流到废液袋，浓缩的红细胞回收到储血袋，于手术主要步骤结束后回输到患者体内。41例患者术前及输血后2小时均查PT全套，对比术前及术后的指标，进行统计学分析。

1.3 统计学处理

应用SPSS11.5软件进行统计学分析,正态分布计量资料以（s）表示，组间进行两独立样本 检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例患者术中出血量为200～1100m L，（540±25）m L，18例自体血回输量120～680m L，（322±26）m L，23例异体血回输量 200～600m L，（310±42）m L。两组患者均术前及输血后2小时的凝血指标（PT、APTT、TT、INR），对比，均无显著性差异，＞0.05。见表1、2。

表1 自体输血组术前及输血后2小时凝血指标比较

表2 异体输血组术前及输血后2小时凝血指标比较

3 讨论

3.1 自体血液回输的优点

髋部骨折患者围手术期出血量较多，容易导致贫血甚至失血性休克。运用血液回收技术回收手术中的创面出血，然后回输，其主要优点有：血温较高，红细胞新鲜，携氧能力强，对自身凝血、免疫功能影响小。而库血温度低，可直接抑制心肌收缩，大量输入可引发或加重休克，并使体温下降引起寒颤，甚至引发室颤[2]；缓解了库血不足所致的血源紧张，减少异体输血量，节约患者费用；提高了大量输血的安全性，维持了血流动力学的稳定，还可以杜绝血液传播性疾病[3]；解决稀有血型和有免疫抗体的患者围手术期用血需要，有利于消除患者输异体血的恐惧心理。

3.2 血液回收机的工作原理

2000型自体血液回收机是一种用于术后采集、过滤和自体血回输、全封闭的血液回输系统，是通过负压吸引，将手术野失血及浸血纱布血回收，再经过离心洗涤处理，将激活的血浆蛋白成分、血小板、失活的血红蛋白、肝素、组织碎屑等去除，制成红细胞的生理盐水悬浮液。经过处理后的血液已清除了组织碎片、脂肪细胞、破坏的细胞基质、游离血红蛋白和脂肪酸以及抗凝剂等，含较高浓度的红细胞[4]。血液回收机的回收率可达65%～80%，浓缩红细胞的 HCT可达50%左右。及时回输给患者，为病人提供新鲜的浓缩红细胞，有效维持血容量，改善血液中氧的运输能力。但经过洗涤处理后的自体血液是否残余肝素，洗涤回输过程中大量使用生理盐水，是否会造成高氯性酸中毒，是否影响机体自身凝血功能等问题一直为临床所关注[5]。

3.3 肝素凝血功能的影响

在血液回收过程中给予一定量的肝素，目的在于延缓和阻止纤维蛋白的形成。当血浆中肝素含量达5～10u/L时，可使凝血酶灭活，从而丧失其使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体的作用。肝素注入人体后，被肝脏内合成的肝素酶破坏，还可被血管内皮所摄取（每个内皮细胞约有107个结合部位），并被血小板PF4所中和[4]。大剂量注射时，肝素在单核-巨噬细胞系统中被清除或储存，20%可转变为一种仅有弱抗凝作用的复合物"尿素肝"随尿排出[6]。评定肝素抗凝效果的指标常用激活的APTT，APTT对血浆中低浓度肝素抗凝作用较为敏感[7]。2组病例比较结果，经过 检验，＞0.05、无统计学差异，说明肝素对患者APTT等指标无明显影响，自体血回输是安全可靠的。但是由于本研究自体血回输量平均值仅为（322±26）m L，对超过600 m L以上大量血液回输是否会对凝血功能产生影响，需进一步临床应用和观察。

总之，回收的自体血经充分离心、洗涤后，肝素已基本被清除。只要严格控制肝素的量，将不会对患者的凝血功能造成重大影响。

[1] 吴鹏，范步新，甘立猛，等.股骨粗隆间骨折术后并发症及原因分析[J]．生物骨科材料与临床研究，2015，12（1）:36-38.

[2] Mortelmans Y,VemautG,Van AK,etal.Quality ofwashed Salvaged red blood cells during totalhip replacesment:a comparison between the use of heparin and citrate asanticoagulants[J].Anesth analge,1994,79:357.

[3] Phillips SJ,Chavan R,PorterM I,eta1.Does salvage and tranexam ie acid reduce the need for blood transfusion inrevision hip surgery[J].JBone JointSurg Br,2006,88（9）:1141.

[4] 陈绍洋，朱萧玲，张英民，等.术中自体血回输应用[J].第四军医大学学报，2001，22（6）:542-544.

[5] Anand N,Idio FCRemer S,etal.The effectsof perioperative blood salvageand autologousblood donation on transfusion requirement in scolosis surgery[J].JSpinalDisorders,1998,11:532.

[6] 丛玉隆，王淑娟，主编.今日临床检验学[M].北京:中国科学技术出版社，1997，182-186.

[7] 张会英，马海梅，王绍哲，等.自体血液回输对骨科手术病人凝血系统的影响[J].中华医学检验杂志，1999，22:47-48.

Effect of autogenous blood transfusion concentration on coagulation function in surgicalpatient of proximal femoral fracture

Yu Shenm in,CaiBin,YaoGong,etal.DepartmentofOrthopaedics,theCentralHospitalofHuangpu District,Shanghai 200002,China

Objective To observe theeffectofautogenousblood transfusion concentration on coagulation function in surgicalpatien ofproximal femoral fracture.M ethods41 patientsscheduled foroperationwere random ly divided into autogeneic group(n=20)and allogeneic transfusion(n=21)from January 2012 to June 2013.Of these patients,25 were diagnosedw ith intertrochanter fracturew ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA),16werediagnosedw ith femoral neck fracturew ith Artificial femoralhead replacement.A llpatientsweremeasured agulation function preoperative and 2h after transfusion.Results There was no significant difference in PT,APTT,TT and INR measurements before operation comparedw ith thoseat two hoursafter transfusion(＞0.05).Conclusion Properdoseofheparin doesn'texert significant impacton blood coagulation function during autotransfusion.

Proximal femoral fracture;Ooperation;Autogenousblood transfusion;Heparin;Coagulation function

R638

B

于沈敏（1960-）男，本科，主任医师。研究方向：关节外科。

2014-12-15）

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.01.013

swgk2014-12-0238

上海市黄浦区中心医院骨科，上海200002