脑室外引流术在小脑出血患者中的应用

郑家地

(福建中医学院附属厦门市中医院神经外科，福建厦门 361000)



脑室外引流术在小脑出血患者中的应用

郑家地

(福建中医学院附属厦门市中医院神经外科，福建厦门 361000)

目的探讨脑室外引流(EVD)联合颅内压(ICP)监测在小脑出血患者中的临床疗效。方法将该院2006年8月至2014年3月收治的小脑出血患者67例分为2组，干预组(36例)行小脑血肿清除联合EVD术，对照组(31例)行单纯小脑血肿清除术，两组患者术后均行常规ICP监测，比较两组患者术后ICP、甘露醇使用次数、颅内感染率、术后6个月格拉斯哥预后评分(GOS)。结果术后第1、3、5天，干预组患者ICP均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预组甘露醇使用次数与病死率均低于对照组，治疗有效率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后颅内感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论EVD术对于小脑出血的治疗效果明显，可以通过控制性EVD，调控ICP的变化，从而改善患者预后。

小脑出血；脑室外引流；颅内压监测；颅内感染；临床疗效

自发性小脑出血病情凶险、急骤，占所有脑实质出血的10%，占小脑卒中的15%[1]，多见于老年人[2]，出血部位常见于齿状核小脑上动脉远端或小脑后下动脉的分支，可破入第4脑室，继发脑积水，患者因脑干受压和小脑扁桃体下疝而死亡。本研究选取本院2006年8月至2014年3月收治的小脑出血患者67例，采用小脑血肿清除手术联合脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)或单纯小脑血肿清除术进行治疗，比较其临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2006年8月至2014年3月本院收治的小脑出血患者67例，以头晕、呕吐、头痛、共济失调为主要症状，并很快出现意识障碍，出血部位分为外侧型(小脑半球)、中间型(蚓部)、混合型(半球累及蚓部)，入院后均立即行颅脑CT检查，证实为小脑出血和(或)破入脑室。纳入标准：(1)原发性小脑出血，发病24 h内，并排除颅内肿瘤、脑血管畸形、外伤等原因导致的小脑出血；(2)颅脑CT提示小脑出血或者合并破入脑室，小脑血肿量大于或等于10 mL，或者单个层面血肿最大直径大于或等于3 cm；(3)需要呼吸机辅助呼吸，压力支持小于10 cm H2O，无凝血功能障碍、脑干功能衰竭等手术禁忌证；(4)既往无重型颅脑外伤、脑卒中、心肺功能衰竭史及其他重要脏器严重器质性疾病。根据有无应用EVD分为干预组(36例)与对照组(31例)，均按照多田公式计算脑内血肿量，按格拉斯哥昏迷量表评分(glasgow coma score，GCS)判断术前意识障碍，术后均常规行颅内压(intracranial pressure，ICP)监测。干预组中GCS小于或等于8分者25例，9～12分者11例；对照组中GCS小于或等于8分者21例，9～12分者10例。两组患者性别、年龄、GCS评分、脑内血肿量等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　　两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法干预组患者行小脑血肿清除联合EVD术，患者取俯卧位，首先行枕角钻孔EVD术，尽可能不释放脑脊液，防止小脑幕裂孔上疝发生，留置直径12 Fr脑室硅胶引流管，接无菌EVD袋。随后采用偏向血肿侧开窗血肿清除术，术毕，硬膜下留置SOPHYSA PSO-PT颅内压探头(法国索菲萨公司)，硬脑膜严密缝合。术后，将ICP尽可能控制在6～20 mm Hg，当ICP>20 mm Hg，若持续时间超过5 min，酌情降低引流袋高度以加快脑脊液引流，同时注意观察呼吸道是否通畅，有无抬高床头15°～30°，患者有无躁动，控制体温在38 ℃以下，必要时加强脱水剂降ICP；将脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)控制在70～90 mm Hg，根据公式CPP=平均动脉压(mean arterial blood pressure，MAP)-ICP，控制MAP在76～110 mm Hg，通过计算可以应用静脉降压药物或钙离子拮抗剂如苯磺酸氨氯地平等控制血压；进行控制性EVD，每日引流液控制在100～200 mL，术后经EVD管将2 mL生理盐水和2万U尿激酶注入侧脑室枕角，每日1～2次，连续3～5 d，根据ICP监测结果，决定尿激酶保留时间(一般夹闭1～2 h，ICP>20 mm Hg放开)、开放引流速度及引流量，调整引流管高度。注入尿激酶时由于溶剂用量为2 mL，且缓慢推注，不会引起ICP的明显波动。根据ICP的动态变化调节脱水剂的剂量与使用次数。复查头颅CT提示脑室内积血基本引流干净，夹管24 h ICP监测小于20 mm Hg，可拔出引流管。对照组患者除未给予EVD术外，其余治疗方法同干预组。两组患者均常规术前使用抗菌药物、脱水剂、止血药、神经营养药物等，并给予控制血压及预防并发症等治疗。

1.2.2评价指标观察EVD对患者ICP的影响，比较两组患者甘露醇使用次数。颅内感染的诊断标准参考2008年美国疾病控制中心医院感染诊断标准和我国原卫生部颁发的《医院感染诊断标准》[3]，主要包括：出现发热、头痛、呕吐等高颅压症状及脑膜刺激征；脑脊液生化常规检查发现白细胞计数和蛋白水平升高，糖水平降低；脑脊液多次细菌培养结果阳性。术后6个月格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)的评定：死亡计为1分，植物状态计为2分，严重残疾计为3分，中度残疾计为4分，恢复良好计为5分。死亡和植物状态定为治疗无效，其余为治疗有效。据此评价EVD在小脑出血患者中的远期疗效。

2　结　　果

2.1两组术后ICP比较术后第1、3、5天，干预组ICP为5～27 mm Hg，对照组为8～29 mm Hg，两组ICP高峰期均在术后第3天出现；3次监测结果显示，干预组ICP均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2两组甘露醇使用次数比较干预组中7例患者未使用甘露醇，干预组甘露醇使用次数[(2.19±1.01)次]小于对照组[(2.90±0.59)次]，差异有统计学意义(t=3.43，P=0.01)。

表2　　两组术后ICP比较

2.3两组术后感染情况比较干预组颅内感染率为8.3%(3/36)，对照组为6.4%(2/31)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者脑脊液培养均为阴性，均未出现严重颅内感染者。

2.4两组预后比较术后6个月进行GOS评分，干预组病死率和有效率分别为19.4%(7/36)、72.22%(26/36)，对照组分别为32.26%(10/31)、48.38%(15/31)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　　两组预后比较

*：P<0.05，与对照组比较。

3　讨　　论

由于小脑特殊的解剖位置，毗邻脑干，易形成急性梗阻性脑积水，代偿空间狭小，使得其出血变得异常凶险，病情变化快，甚至在神志、瞳孔变化之前，呼吸、心跳会突然停止，以致失去抢救机会。因此，早期诊断与正确处理直接影响患者的预后。

小脑出血的手术治疗目前常规行小脑血肿清除联合去骨瓣减压术，而EVD的应用指征并未达成共识。自19世纪末期应用EVD以来，该方法被认为是控制ICP的最有效手段，而ICP监测对于神经外科重症监护治疗最具价值，尤其对术后早期需要呼吸机辅助呼吸、昏迷及镇静的患者。ICP监护可以帮助监测术后并发症，如颅内积气、再出血、脑积水、脑水肿，若无监测，可能引发脑疝和死亡。EVD对于ICP的影响长久以来缺乏多中心大样本研究，Bass等[4]也只进行了极低体质量儿脑室出血后脑积水行间断EVD后ICP变化的个案研究，并说明EVD术后ICP的波动较大。本研究未采用ICP监测与EVD一体装置，因为该类装置可能由于气栓、血栓形成压力梯度，造成监测结果不准确甚至是错误[5]，而且需要在夹闭引流管时进行ICP监测。小脑出血术后幕上ICP监测同样不可取，因为后颅窝压力升高的同时，幕上压力变化可能并不显著。本研究采用后颅窝硬膜下ICP监测，同时行侧脑室枕角EVD术，通过ICP的变化调整引流管的高度及引流量，当复查头颅CT提示脑室内积血基本引流干净，夹管24 h ICP监测小于20 mm Hg，脑脊液引流量每日小于50 mL，则可拔除引流管。枕角EVD管留置超过7 d者一律拔除，并根据具体情况改为额角钻孔引流、反复腰穿，或者行持续腰大池引流，形成脑积水的行脑室腹腔分流。通过EVD术患者ICP下降明显，蛛网膜下腔出血和脑室出血患者可获得神经功能的改善。

EVD可明显减少了甘露醇的使用次数，ICP监测小于20 mm Hg可不用甘露醇。本研究干预组有7例患者未使用甘露醇，虽然采用甘露醇控制ICP存在争议，但目前仍然是一种标准。甘露醇的使用次数的减少也降低了相关的肝、肾功能损伤、电解质紊乱及应激性溃疡等并发症，间接地改善了预后。EVD相关感染的感染率为5%～10%，且一些高危患者可高达22%。与EVD感染相关的危险因素包括：颅腔开放、异物植入、引流持续时间超过5 d、引流管冲洗、系统性感染、脑脊液标本取样、脑脊液漏等。本研究结果显示，干预组与对照组感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，认为采取正确的预防颅内感染的措施，EVD术不会增加颅内感染概率。而Glimåker等[6]认为，通过控制颅内高压可以改善严重细菌性脑膜炎患者的预后。

EVD在重型颅脑外伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑室出血中的应用已有报道，并取得了良好的临床效果。而对于脑内血肿破入脑室系统的患者，其运用也大幅度改善了患者的生存质量和预后[7-8]。对于EVD在小脑出血中的应用研究却少有报导。本研究发现，EVD可以明显控制ICP，根据ICP的监测结果可进一步调整EVD引流高度及引流量，改善脑灌注，减少甘露醇的使用量，从而减少由此而产生的并发症，降低病死率，提高治疗有效率，改善患者预后，是临床可以借鉴的好方法。

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郑家地(1975-)，主治医师，硕士，主要从事脑血管疾病研究。

R651.1

B

1671-8348(2016)21-2998-03

2016-02-23

2016-05-01)

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.038