耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的感染分布及耐药性分析*

何　磊，李春华，姜道彬

(1．重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.重庆市大足区人民医院感染管理科，重庆 402360)



耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的感染分布及耐药性分析*

何磊1，李春华2△，姜道彬2

(1．重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.重庆市大足区人民医院感染管理科，重庆 402360)

目的了解耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)感染的分布情况及其对常用抗菌药物的耐药性，为该地区感染控制和合理使用抗菌药物提供依据。方法回顾性分析2013年1月1日至2014年12月31日该院分离的CRAB感染患者的临床资料与药敏结果。结果分别分离社区和医院CRAB感染菌株18、140株，对哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素和妥布霉素的耐药率均高于80%；对氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星的耐药率分别为64.5%和48.2%；对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星的耐药率低于25%，且社区和医院感染CRAB菌株的药敏结果分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论CRAB感染主要以医院感染为主，经验治疗时可选择阿米卡星和复方磺胺甲噁唑。

耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；社区感染；医院感染；耐药性

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)为非发酵的革兰阴性杆菌，广泛存在于医院环境中，是医院感染的重要病原菌之一[1]，常引起肺部感染尤其是呼吸机相关性肺炎，以及皮肤感染、脑膜炎、血流感染和泌尿道感染等[2]。AB由于其高耐药性受到广泛关注，根据2013年中国16所大型医院监测，AB对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.8%和59.4%[3]。近年来，随着耐碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)的检出率逐年上升[4-5]，给临床防治带来极大困难，2011年原卫生部将其纳入了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》中常见的多重耐药菌进行管理。为了解CRAB的临床分布情况和耐药形势，对本院2013～2014年检出的所有CRAB菌株和患者临床资料进行分析。现报道如下。

1　材料与方法

1.1菌株来源2013年1月1日至2014年12月31日本院检出的166株CRAB菌株(剔除同一患者同一部位1周内重复分离的菌株)，主要来自于痰液标本(136株)、血液及无菌体液标本(15株)、分泌物标本(10株)、尿液标本(3株)及脓液标本(2株)。患者主要来自于重症医学科、呼吸内科和胸心外科。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定及药敏试验采用自动化仪器法，仪器为法国梅里埃公司VITEK2 Compact全自动微生物鉴定药敏检测系统仪。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。药敏试验结果判定标准参照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2012年版标准[6]。

1.2.2CRAB医院感染诊断标准采用原卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准》对检出CRAB的患者进行医院感染的诊断。

1.2.3CRAB社区感染诊断标准入院48 h内检出CRAB的感染患者，但应排除1年之内有住院史特别是入住重症监护室的患者。

2　结　　果

2.1社区和医院感染部位分布CRAB主要从医院感染患者中检出，其中医院感染者140例和社区感染者18例(排除1年内有住院史的8例患者)，两种类型感染均以肺部感染为主，社区感染中无神经系统感染。社区和医院感染部位分布，见表1。

表1　　社区和医院感染部位分布(n)

*：包括腹腔内组织和腹水感染。

表2　　社区和医院感染患者的一般情况

-：无数据。

表3　　社区和医院感染分布及耐药情况[n(%)]

*：未计入对CRAB 100%耐药的药物，未做多黏菌素类药敏试验；#：部分菌株未测定阿米卡星药敏。

2.2社区和医院感染患者的一般情况比较对社区和医院感染患者的一般情况进行统计，发现社区和医院感染患者的性别分布、吸烟者所占百分比、饮酒者所占百分比比较，差异均无统计学意义(校正χ2=2.08，P=0.15；χ2=1.22，P=0.27；χ2=0.36，P=0.55)；而在年龄分布上，社区感染患者年龄高于医院感染患者，差异有统计学意义(t=4.73，P<0.01)；在原发病例上，社区感染患者和医院感染患者的慢性肺疾病与糖尿病的患病率比较，差异均有统计学意义(校正χ2=15.27，P<0.01；校正χ2=5.40，P<0.05)。见表2。

2.3社区和医院感染的耐药率比较分离出的166株CRAB对哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素和妥布霉素的耐药率均高于80%；对氨苄西林/舒巴坦、左氧氟沙星的耐药率次之，分别为64.4%(107/166)和48.2%(80/166)，但左氧氟沙星中介率较高，达到48.8(81/166)；对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星较敏感，耐药率分别为23.5%(39/166)和16.9%(11/65)。社区感染和医院感染菌株的耐药率和总体耐药率基本相似，具体药敏情况，见表3。对社区感染和医院感染菌株药敏试验中敏感、中介和耐药的分布进行χ2检验(2×3列联表分析，当相对应格子数值为“0”时进行四格表分析；理论频数太小的行、列，则与性质相近的邻行、列进行合并)，发现社区感染和医院感染菌株对阿米卡星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和庆大霉素的药敏试验结果分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

CRAB主要为医院感染，社区感染较少，国内亦鲜有文献报道社区AB感染。本研究发现的社区CRAB感染，主要来自于肺部感染，皮肤和软组织感染、血流感染、泌尿道感染及胆汁感染基本为个例，与国外报道AB导致的社区获得性感染基本一致[7]。而感染部位无论是社区感染或是医院感染均以肺部感染为主，这和大部分医院监测结果一致。在年龄分布上，社区感染患者年龄明显高于医院感染患者，主要是因为医院感染大多以颅脑外伤入院，年龄较小，而社区感染大多为慢性肺疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，大多为老年患者。社区AB感染主要为社区获得性肺炎，Dexter等[8]报道，其危险因素包括过量饮酒、糖尿病、吸烟和慢性肺疾病，病死率高达64%。本研究发现，社区感染和医院感染患者在吸烟、饮酒分布并无明显差异，在糖尿病患病率上有明显差异，可能是因为饮酒、吸烟也是医院感染的危险因素。

CRAB除对美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物耐药外，几乎对环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦、头孢吡肟和呋喃妥因100%耐药，临床上治疗CRAB感染选择抗菌药物较难。虽然多黏菌素被认为是治疗多重耐药AB的重要抗菌药物[9]，但并未广泛应用于国内；临床研究单用替加环素或联合用药对产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效，但近年来研究其在治疗多重耐药AB上仍存在较大争议[10-11]。CRAB感染治疗价格昂贵，且现在已经出现了耐替加环素的AB菌株[12]，故非常有必要对CRAB的耐药性进行分析，这可以直接向临床医师提供用药指导。本次药敏结果显示，对哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素和妥布霉素耐药率也在80%以上，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率接近70%，对左氧氟沙星的耐药率接近50%，但中介率也几乎为50%；对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星较敏感，耐药率在20%左右。值得注意的是，复方磺胺甲噁唑和阿米卡星的耐药率与国内其他医院监测数据存在较大差异，多家医疗机构监测的阿米卡星耐药率在55%～80%，复方磺胺甲噁唑耐药率在75.20%～83.61%[13-19]，且这些机构仅对AB进行了耐药性分析，说明AB对复方磺胺甲噁唑和阿米卡星的耐药率存在较大的地区和医院差异，仅肖淑珍等[20]报道了阿米卡星耐药率在50%以下，氨基糖苷类抗菌药物与其使用强度无明显相关性，并且推荐阿米卡星作为AB感染时的经验用药。此外，其他医院的监测数据无一例外显示AB对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在18%以下[13-14，16]，说明头孢哌酮/舒巴坦也可作为抗AB感染的经验性药物。上述结果表明，CRAB对经常使用的抗菌药物耐药率较高且存在地区差异，复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、左氧氟沙星(相对增加剂量，或莫西沙星)和头孢哌酮/舒巴坦可作为CRAB感染时的经验用药。另外，对CRAB的治疗不应只关注抗感染，还应给予营养支持治疗和适当的护理，以增加患者的抵抗力，并且采取严格的感控措施以防止其他患者发生外源性感染；医院还应严格管理抗菌药物的使用，因为细菌耐药性升高的原因之一是抗菌药物选择压力[21-23]，并且和抗菌药物用量存在宏观关系[24-25]，特别是碳青霉烯类抗菌药物的使用强度与AB对该药物的耐药率呈正相关(r=0.975)[20]，是产生CRAB的主要原因。

吴旭琴等[26]比较分析了社区感染和医院感染常见细菌的耐药率，发现不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌除对2种抗菌药物的耐药率有差异外，对其余抗菌药物的耐药率均无明显差异；肠球菌甚至对所有抗菌药物的耐药率均显示无差异；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率存在明显差别。本研究显示，社区和医院CRAB感染者的耐药分布无明显差异，与上述报道有切合之处。造成此种现象，笔者认为有3个可能的原因：(1)抗菌药物专项整治仅针对医疗机构，未覆盖社区，如畜牧业、药店、甚至基层医院，造成了社区细菌耐药形势严峻，值得主管部门重视；(2)由于鲍曼不动杆菌极易定植，且在非生命物体存在时间较长，有可能社区的细菌来源于医疗机构，这也是本研究的缺陷之一，即使排除了1年前有住院史的患者，只有通过如质粒图谱、限制性核酸内切酶谱、脉冲场凝胶电泳和重复一直序列聚合酶链反应等同源性分析来排除；(3)由于鲍曼不动杆菌几乎涵盖了所有的耐药机制，特别是药物效用靶位改变和外排泵的作用与抗菌药物选择压力关系不大。

本研究除上述描述的缺陷外，社区感染的样本量较小亦会影响结果的准确性，如要取得好的证据支持，应在以后开展大样本、多中心的研究。

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Analysis on distribution and drug resistance of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections*

HeLei1，LiChunhua2△，JiangDaobin2

(1.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China；2.DepartmentofInfectionManagement,DazuDistrictPeople′sHospital,Chongqing402360,China)

ObjectiveTo investigate the distribution of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii(CRAB) infections and its resistance to commonly used antibacterial drugs to provide a basis for infection control and rational use of antibacterial drugs in this area.MethodsThe clinical data and drug susceptibility test results in the patients with CRAB infection in our hospital from January 1,2013 to December 31,2014 were retrospectively analyzed.ResultsEighteen strains of CRAB in community-acquired infection and 140 strains of CRAB in nosocomial infection were isolated,the resistance rates to piperacillin/tazobactam,gentamicin and tobramycin were higher than 80%,which to ampicillin/sulbactam and levofloxacin were 64.5% and 48.2% respectively,which to compound SMZ and amikacin were lower than 25%.The distribution of drug sensitivity results had no statistical difference between community CRAB infection and nosocomial CRAB infection (P>0.05).ConclusionThe CRAB infection is mainly nosocomial infection,the empirical therapy could select compound SMZ and amikacin.

carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii；community infection；nosocomial infection；drug resistance

重庆市卫生局重点项目(20141024)。作者简介：何磊(1983-)，医师，在读硕士，主要从事感染性疾病研究。△

，E-mail:xyybgs2006@163.com。

R446.5

A

1671-8348(2016)21-2966-03

2016-01-23

2016-04-10)

·调查报告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.025