集束化护理对降低ICU气管内插管非计划拔管率的效果

柳学梅

(汕头市中心医院ICU，广东 汕头　515000)



集束化护理对降低ICU气管内插管非计划拔管率的效果

柳学梅

(汕头市中心医院ICU，广东 汕头515000)

目的：探讨集束化护理对降低ICU气管内插管患者非计划拔管率的效果。方法：选取我院ICU收治的250例行机械通气治疗患者，将其随机分为观察组和对照组，每组125例。观察组给予集束化护理措施，对照组给予常规护理，比较2组患者的机械通气时间、ICU住院时间，观察2组ICU住院期间不良事件情况，分析呼吸机相关性肺炎、非计划拔管的发生率及非计划拔管原因。结果：观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间均较对照组明显缩短，ICU不良事件各项目评分均低于对照组，非计划拔管的发生率明显少于对照组。镇静不充分、约束不到位以及操作不当是导致非计划性拔管的主要原因。结论：集束化护理措施应用于ICU机械通气患者的处理能够显著降低各种原因引起的非计划性拔管及ICU住院期间不良事件发生，缩短机械通气时间以及住院时间，值得推广应用。

集束化护理；机械通气；ICU；非计划拔管

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160624.1117.002.html

非计划拔管(unplanned extubation， UEX)又称意外拔管，是指导管意外滑脱或是没有经过医护人员许可的前提下自行将导管拔出体外[1]，也包括医护人员因操作行为不当所引起的管道脱出。集束化护理指的是一组护理干预措施，每一个环节都经过临床证实能够改善患者的预后，其共同实施相比单独应用更有利于患者的预后，可以显著提高护理质量及效果，降低重症监护发病率及死亡率。本研究就集束化护理降低ICU的UEX发生率的效果进行探索，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院于2012年1月至2015年1月收治的250例行机械通气治疗患者，将其随机分为观察组和对照组。观察组125例，其中：男68例，女57例；年龄4～78岁，平均56.77±11.32岁；多发伤31例，颅脑受损35例，腹部脏器术后27例，脑血管意外16例，心脏手术13例，其他3例。对照组125例，其中：男71例，女54例；年龄4～81岁，平均58.71±12.25岁；多发伤29例，颅脑受损32例，腹部脏器术后29例，脑血管意外14例，心脏手术15例，其他6例。所有患者均至少带有1根管道如尿管、胃管、引流管等，入住ICU的时间在4 h之内。2组患者的性别、年龄、疾病类型及入住ICU时间等一般情况比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2护理方法对照组给予常规护理措施，即镇静护理，予静脉推注咪唑安定，根据患者烦躁程度决定维持用药剂量，控制于0.04～0.10 mg/(kg·h)，若躁动加剧则在安全剂量范围内增加推注的剂量[2]。观察组在此基础上给予集束化护理措施，具体如下。

1.2.1护理学习查阅近年有关于UEX预防的相关文献，提取一系列有循证基础的护理措施，经过讨论，制定UEX的预防方案。根据护理表格的规定时间，由医师及护理组长进行评估，并协助责任护士完成工作。在实施策略之前，需要加强对护士的培训，集中学习有关于集束化护理的理念及具体的操作措施，并发放相关资料供参考，组织学习气管插管的护理操作流程、UEX的应急预案和集束化护理措施，组织轮转的护士以及低年资护士学习翻身、更换床单时预防意外拔管的方法。将意外拔管率的控制效果纳入护理质量的管理范畴中，培训2个月后对护理操作进行考核，未通过考核的护士则从事辅助工作。

1.2.2风险评估

1.2.2.1评估机械设备对呼吸机管路的连接正确与否以及湿化器的工作效能进行评估，查看湿化器内蒸馏水是否处在正常的水位，评估通气模式以及参数是否适合患者。

1.2.2.2评估气管插管判断气管插管距离门齿的刻度并记录，通过床旁X线对气管插管及尖端是否平锁骨水平进行评估，查看气管插管是否固定牢固，查看胶布、牙垫及气管插管三者固定的结合点有无松动现象，检测气囊的压力，当气囊压力为1.96～2.95 kPa时能够有效避免误吸和气管黏膜受损，危重患者的气管插管每隔4 h需要校正1次注气并记录，检测气囊压力是否处在安全的范围之内。

1.2.2.3评估患者对患者的意识状态每隔6 h评估1次，注意患者有无焦虑、抑郁、悲观情绪，这些情绪会使得患者出现行为异常，评估患者的呼吸道有无痰液过多或黏稠，伴有血痰的患者容易形成血痂，引起气管插管堵塞。

1.2.3基础护理将床头抬高30°；每日10 时、18时按摩患者的双下肢以预防血栓形成；每日6时、15时对患者进行口腔护理[3]；应用密闭式吸痰及湿化装置，气囊压力维持在4.67 kPa，责任护士每小时进行监督和记录。

1.2.4固定呼吸机线路护理呼吸机管道的固定衔接处要尽量靠近呼吸机的方向，并使其有一定的活动空间，床旁护理人员需要检查气管插管的刻度以及固定度，对双肺呼吸音进行听诊，位置不恰当者需重新固定。气管插管固定度评估后，应用3M透明贴覆盖面部以固定插管的角度，呼吸道分泌物多且黏稠的躁动者应及时清理呼吸道，双人配合，避免出现脱管。

1.2.5有效约束和镇静护理进行机械通气的患者不论是否应用镇静剂都需要采取有效的肢体约束，术前与患者及其家属签署知情同意书，床旁护士对患者采取心理评估，对于能够安静休息的患者进行必要的心理护理，烦躁、恐惧情绪且未达到拔管要求的患者应在保证有效约束的基础上及时报告医师，给予必要的镇静措施，判断患者的意识。

1.2.6术前访视及教育在每周一至周五由专人对即将接受手术治疗的患者介绍有关ICU的相关情况，并对术后行常规气管插管的护理予以讲解，如气管插管期间无法言语、喝水等，对于有拔管指征的患者给予双手约束及有效的镇静措施，并签署知情同意书，讲解气管插管的必要性，取得患者的配合，避免其自行拔管。

1.3观察指标比较2组患者的ICU住院时间、机械通气时间，观察2组的ICU不良事件并记录(采取面谈方式，患者选择自己感受的分值，0分最轻，10分最重)，分析2组患者UEX发生率、呼吸机相关性肺炎发生情况及出现UEX的原因。

1.4统计学方法采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2　结　　果

2.12组患者ICU住院时间、机械通气时间比较结果详见表1。

表1　2组患者机械通气时间和ICU住院时间比较

注：1)与对照组比较P<0.05

观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间较对照组明显缩短(均P<0.05)。

2.22组ICU不良事件评分比较结果详见表2。

观察组中ICU不良事件各项目评分显著低于对照组(均P<0.05)。

2.32组非计划性拔管和呼吸机相关性肺炎发生情况比较结果详见表3。

表2　2组患者ICU不良事件评分比较

注：1)与对照组比较P<0.05

表3　2组患者非计划性拔管和呼吸机相关性肺炎发生情况比较

注：1)与对照组比较P<0.05；2)与对照组比较P>0.05

观察组非计划拔管发生率显著低于对照组(P<0.05)；呼吸机相关性肺炎的发生率也低于对照组，但差异不显著(P>0.05)。非计划拔管的原因，观察组4例中：患者躁动1例，镇静不够充分1例，意外堵管2例；对照组12例中：患者躁动2例，镇静不够充分4例，约束不到位2例，意外堵管1例，操作不当3例。

3　讨　　论

UEX是目前ICU护理人员共同面对的一个难题，给ICU的日常医疗护理带来了十分严重的威胁，我们查阅近年来的相关文献后发现，UEX的发生率大约为10.8%[4]。有学者提出了先进的管理理念[5]，如“根因分析法”等，而对于集束化护理应用于ICU的UEX预防尚未有研究报道。

从本次研究结果可以看出，观察组在实施集束化护理策略之后，UEX的发生率较对照组明显下降。通过术前对患者的随访教育，使其充分了解ICU的情况以及气管插管的配合方式，加上必要的镇静措施，使患者的舒适度大大提高，并能够及时发现患者出现的不适，减少自行拔管的风险，通过必要的风险评估以及对护理人员的培训，使护理人员对于气管插管的集束化护理措施有一个更加深刻的认识，有效避免了因护理操作不当导致的UEX[6]。在实施集束化管理的过程中，将该护理评估措施纳入ICU护理工作手册作为一项护理常规来执行，科室定期进行业务讨论，通过集束化护理计划的制定以及综合评估，有效降低了UEX的发生率。

从本研究结果发现观察组患者不良事件评分明显降低，这是由于在集束化护理中，护理人员加强了对患者的巡视，做好患者的评估，通过每班对UEX的危险因素进行评估，加强有效的沟通以及业务培训，加强巡视及各个环节的防护和对管道的妥善固定，采取合理的镇静以及规范化的治疗措施，避免了因镇静不足或镇静过度而导致的意外事件。同时我们加强了对缺乏护理经验的人员的相关知识的培训，减少了操作不当导致的UEX以及不良事件情况。

一般认为在气管插管UEX的原因中，患者自行拔管是主要原因[7]，但若将其归为护理不当所致，那么通过本研究可以看出，镇静不充分、约束不到位以及操作不当导致的UEX是三大常见原因。因此，在集束化护理中我们采用了镇静评估、加强插管固定、加强业务知识学习等护理对策，也取得了良好的效果。需要指出的是，目前在许多医院的ICU中存在着护理人员严重缺编的情况，护理人员的资历普遍较低，在临床上难免会出现疏忽，所以在排班上要做到新老搭配，注重夜班人员的配备，严防UEX的发生。

综上所述，集束化护理应用于ICU机械通气患者可以显著降低UEX的发生率，降低ICU住院期间不良事件的发生率，缩短机械通气时间以及住院时间，值得推广应用。

[1]陆晓燕，王玉宇，王芳.预防非计划拔管保护工具在谵妄躁动患者的应用[J].护士进修杂志，2015(5)：474-475.

[2]徐波，叶碧玲，黄伟政，等.输液治疗管理系统对ICU护理高危因素的影响[J].中华现代护理杂志，2014，20(21)：2600-2602.

[3]李俊花.ICU 气管插管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策[J].护士进修杂志，2014(9)：816-818.

[4]庄晓艳，许勤，朱姝芹，等.神经外科ICU患者身体约束相关非计划拔管影响因素研究[J].护理学杂志，2014，29(2)：15-17.

[5]黄国敏，马明远，张斌.新型医用手套约束用具在预防重症加强治疗病房烦躁患者非计划性拔管中的应用[J].中华危重病急救医学，2015(8)：700-701.

[6]罗少芳，区洁芬.品管圈在人工气道非计划性拔管中的应用效果分析[J].国际护理学杂志，2015(7)：996-998.

[7]韩艳，刘翠萍，姜文彬，等.ICU专科护士非计划性拔管相关知识现状调查[J].齐鲁护理杂志，2015(15)：65-68.

Effect of Cluster Nursing on Reducing Unplanned Extubation Rate in ICU Patients with Endotracheal Intubation

LIU Xuemei

(Intensive Care Unit，Shantou Central Hospital，Shantou,Guangdong 515000，China)

Objective:To study the effect of cluster nursing on reducing the unplanned extubation rate in ICU patients with endotracheal intubation. Methods: 250 patients receiving mechanical ventilation in ICU of our hospital were randomly divided into observation group (125 cases) and control group (125 cases). The observation group was given cluster nursing measures while the control group was given routine nursing care. Mechanical ventilation time and length of ICU stay， incidence of ventilator associated pneumonia， and rate of unplanned extubation were compared between the two groups. Adverse events during ICU stay were observed and the causes of unplanned extubaion were analyzed in the two groups. Results: Mechanical ventilation time and length of ICU stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group; the rate of unplanned extubation and the incidence of ventilator associated pneumonia were lower than those in the control group; each score of adverse events in the observation group was lower than that in the control group; the ratios of unplanned extubation due to inadequate sedation， restriction not well-done and misoperation were significantly different from those in the control group(allP<0.05). Conclusion: Cluster nursing applied in ICU patients receiving mechanical ventilation can significantly reduce unplanned extubation caused by various reasons and adverse events during ICU stay， and shorten the time of mechanical ventilation and length of stay. Thus， it is worthy of popularization and application.

cluster nursing; mechanical ventilation; ICU; unplanned extubation

2015-12-10)

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.024

E-mail：jgyr46@sina.com