改良中心静脉穿刺术对穿刺置管并发症的影响

秦志均，杨　梅，杨　毅

(雅安市中医医院麻醉科，四川 雅安　625000)



改良中心静脉穿刺术对穿刺置管并发症的影响

秦志均，杨梅，杨毅

(雅安市中医医院麻醉科，四川 雅安625000)

目的：探讨改良中心静脉穿刺置管预防置管后穿刺点渗血、导管意外脱落或移位的有效性和可行性。方法：选择拟行中心静脉穿刺置管的患者160例，随机分为改良组(G组)、常规组(C组)，每组各80例。G组置入导引钢丝后不使用扩张子，直接沿钢丝放置中心静脉导管(central venous catheter， CVC)，置管成功后“五点法”缝合固定CVC；C组使用扩张子扩皮后再置入CVC，置管成功后“三点法”缝合固定CVC。比较2组穿刺点出血、导管意外脱落或移位发生率。结果：G组59例、C组61例纳入统计学分析，渗血发生率和持续时间G组显著低于C组(P<0.01、P<0.05)，皮下出血和(或)血肿、导管意外脱落发生率无显著性差异(P>0.05)，G组导管移位发生率显著低于C组(P<0.01)。结论：不采用扩张子直接置入CVC和“五点法”缝合固定CVC可有效预防CVC置入后穿刺点渗血、导管意外脱落或移位。

改良；中心静脉穿刺；并发症

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.010.html

中心静脉导管(central venous catheter， CVC)作为血流动力学监测途径，液体和血管活性药物等载入通道，肾脏替代、体外膜肺氧合等治疗的必经通路在麻醉手术和危重患者应用极为广泛[1-3]。临床医师通常对穿刺导致的血气胸、局部血肿、误入动脉以及留置管道期间血栓形成、导管相关感染等并发症高度重视并积极预防[4-5]。然而，对于穿刺点渗血、导管意外脱落或移位等现象关注度相对较低且认识不足，甚至认为穿刺点渗血属于正常现象，予常规消毒换药即可[6]；意外导管脱落或移位常归因于“护理不当”、“病人烦躁”或“束缚不够”。本研究旨在改良中心静脉穿刺置管过程中的细节，从穿刺置管环节最大限度降低穿刺点渗血和导管意外脱落或移位的发生，并探讨其有效性和可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料经我院伦理委员会批准，所有患者或其法定授权人均签署相关知情同意书。纳入标准：2014年1月至2015年6月入住我院行中心静脉置管的患者。排除标准：存在穿刺部位感染、血栓等穿刺禁忌证以及凝血功能异常、躁动或不配合的患者。退出标准：穿刺或置管次数≥2次，穿刺针误入动脉，穿刺失败，改良组经扩皮和(或)切皮后、常规组经切皮后置入导管，穿刺后24 h内因死亡等原因离院。共纳入160例患者，其中：男69例，女91例；平均年龄57.7±18.5岁；脊柱手术27例，消化道肿瘤手术27例，脓毒症22例，中毒17例，外伤16例，脑血管意外15例，心力衰竭8例，消化道出血8例，其他20例。采用计算机随机数字生成法将患者分为常规组(C组)和改良组(G组)，每组各80例。

1.2研究方法所有患者均选择驼人医疗器械有限公司的单腔中心静脉穿刺置管包行穿刺置管。静脉通路首选右侧颈内静脉，不能完全平卧者选择右侧股静脉，穿刺置管术由同一位高年资主治医师实施。颈内静脉穿刺置管(前侧径路法)和股静脉穿刺置管均按标准方法和流程实施[7]。G组在置入导引钢丝后不采用扩张子扩张，直接沿导引钢丝置入CVC，置管成功后采用“五点法”缝合固定CVC；C组置入导引钢丝并用扩张子扩皮后再沿导引钢丝置入CVC，置管成功后采用“三点法”缝合固定CVC。缝合完毕后干净纱布拭净血迹和消毒液，一次性透明薄膜敷贴覆盖，置管后每日采用透明薄膜敷贴换药1次，若有血迹和分泌物则随时更换。

1.3观察指标

1.3.1一般资料年龄、性别、血管通路、留置导管时间、凝血酶原时间(PT)、穿刺前激活的部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)。

1.3.2并发症指标穿刺局部渗血发生率、持续时间，局部皮下出血和(或)血肿发生率，意外脱管发生率，导管移位发生率。

1.4统计学分析采用SPSS11.9软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结　　果

本研究共纳入160例患者，G组因穿刺或置管次数≥2次12例，穿刺针误入动脉3例，穿刺失败1例，扩皮和(或)切皮后置管2例，入院24 h内离院3例，共21例退出研究，59例纳入统计学分析。C组因穿刺或置管次数≥2次13例，穿刺误入动脉1例，入院24 h内离院5例，共19例退出研究，61例纳入统计学分析。

2.12组一般资料比较结果详见表1。

表1　2组一般资料比较

2组一般资料无显著性差异(P>0.05)。

2.22组并发症比较结果详见表2。

表2　2组并发症比较

注：1)与C组比较P<0.05；2)与C组比较P<0.01

G组局部无渗血发生，渗血发生率和渗血持续时间与C组比较有显著性差异(P<0.01、P<0.05)；2组均无局部血肿发生，皮下出血发生率、导管意外脱落发生率无显著性差异(P>0.05)；导管移位发生率G组显著低于C组(P<0.01)。

3　讨　　论

CVC置入后穿刺点渗血和意外导管脱落或移位是常见并发症，尽管有学者认为穿刺置管后24～72 h局部少量渗血属于正常现象，且穿刺点渗血多与患者凝血异常有关[8，6]，意外导管脱落或移位被较多临床工作者视为“护理不良事件”。然而，穿刺点渗血和意外导管脱落或移位导致的频繁换药、潜在感染甚至再次穿刺等不仅增加医务人员工作量，并且加重患者经济负担，对远期预后造成诸多不良影响。该研究通过改良穿刺置管环节的两个细节预防上述并发症，一方面置入导引钢丝后不采用扩张子而直接置入CVC以减少从皮肤到血管壁的创伤口径，另一方面在常规“三点法”固定的基础上增加两点横向固定以对抗CVC留置期间的外向牵引力。通过上述改良，G组穿刺点渗血被完全避免；而C组中7例出现不同程度穿刺点渗血，渗血持续时间为0.30±0.88 d，2组穿刺点渗血及持续时间比较有显著性差异。G组无导管脱落发生，C组出现2例导管脱落，尽管2组导管脱落无显著性差异(P>0.05 )，但G组导管移位发生率显著降低(P<0.05)，笔者认为随着样本量的增加，2组导管脱落率可能呈现显著差异。上述结果显示改良法可有效预防穿刺点渗血和意外导管脱落或移位，但在研究中发现不采用扩张子置管仍然有一定的失败率，G组纳入的80例患者有2例经扩皮和(或)切皮后置管而退出研究，对于穿刺部位皮肤松弛者在置入CVC时须采用左手绷紧穿刺点周围皮肤方能成功。此外，由于锁骨下静脉的特殊解剖，该法并不适用于锁骨下静脉穿刺。可见若采用正确的穿刺方法并选择适当的血管通路，改良法在实际操作中是可行的。

对于防治CVC穿刺点渗血、意外导管脱落或移位的方法目前国内研究较多，如采用特殊材料对穿刺点行压迫止血、局部加压包扎、立止血纱布局部湿敷等预防置入CVC的局部渗血[9]，改良固定材料和方法等预防CVC的脱落和移位[10]。上述研究将并发症预防的环节放在穿刺置管后，多为护理环节的防控。本研究从穿刺者的角度对穿刺点渗血、意外导管脱落或移位进行预防，证明是可行且有效的，在实际临床工作中若能将防控措施起始于穿刺、贯穿于术后护理，将最大限度降低穿刺点渗血和意外导管脱落或移位的发生率和严重程度。

但本研究选择的对象排除了凝血功能异常、躁动或不配合的患者。对于重症患者，凝血功能紊乱、谵妄、躁动等可能加重CVC置入后出血和增加脱管的发生率，此类患者通常更需要建立CVC通路，该改良法是否可以预防上述患者的穿刺点渗血、意外导管脱落或移位，尚需进一步研究。

综上所述，不采用扩张子直接置入CVC和“五点法”缝合固定CVC可有效预防置管后穿刺点渗血、意外导管脱落或移位，且在临床工作中切实可行，值得推广。

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Effect of Improved Central Venous Catheterization on Preventing Complications after Catheterization

QIN Zhijun， YANG Mei， YANG Yi

(Department of Anesthesiology，Ya'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ya’an, Sichuan 625000，China)

Objective:To investigate the effectiveness and feasibility of improved central venous catheterization on preventing puncture site bleeding， catheter shedding and shift after catheterization. Methods: 160 patients undergoing central venous catheterization were randomly allocated to group G and group C， 80 cases in each. Central venous catheter (CVC) was inserted after dilator application in group C and without dilator application in group G. CVC was sutured by “five-point method” in group G and “three-point method” in group C. The incidences of puncture site bleeding and catheter shedding and shift were compared between the two groups. Results: 59 patients in group G and 61 in group C were enrolled in the statistical analysis. The incidence and duration of bleeding in group G were significantly lower than those in group C(P<0.01，P<0.05)；the incidences of subcutaneous hemorrhage/hematoma and catheter shedding had no significant differences between the two groups (P>0.05); Catheter displacement rate in group G was significantly lower than that in group C (P<0.01). Conclusion: Central venous catheterization using “five-point method” without dilator application can effectively prevent puncture site bleeding and catheter shedding and shift after catheterization.

improvement; central venous catheterization; complication

2015-09-16)

秦志均，qin18716111836@126.com

R472.9

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.023