非药物性气道净化治疗肺部疾病的研究进展

王伯丽,李帅,晁灵善,龚志晶,张东宁,阎锡新

(河北医科大学第二医院，石家庄 050000)



非药物性气道净化治疗肺部疾病的研究进展

王伯丽,李帅,晁灵善,龚志晶,张东宁,阎锡新

(河北医科大学第二医院，石家庄 050000)

非药物性气道净化治疗的目的是减少分泌物阻塞带来的不良后果，被用于多种呼吸系统疾病如囊性肺纤维化、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病及胸腹部手术后出现肺部并发症患者的辅助治疗中，考虑到疾病的多样性、治疗方式的多样性和多种方式的联合使用，非药物性气道净化治疗的疗效很难有统一的结论，但不可否认的是他们可以促进分泌物的清除，改善气道环境，而且很好地避免了药物的各种不良作用或对机体的损伤，除此之外的临床疗效及远期疗效尚需要更多的研究进行证实。

肺部疾病；气道净化，无创通气，物理治疗

创伤、吸入性损伤、病毒感染、哮喘、支气管炎以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)可导致气道炎症、黏液分泌、水肿和气道上皮损伤，从而引发气流受限、二氧化碳潴留、肺不张以及肺泡通气血流比例失衡。气道净化技术(ACTs)目的是减少阻塞性分泌物带来的后果，如气流受限、喘息、呼吸道感染、呼吸困难、疲乏等生活质量的下降。药物的使用降低了气道治疗的安全性，如哮喘患者在吸入N-乙酰半胱氨酸后可能出现恶心、呕吐、口腔炎、流涕、困倦、胸闷、支气管刺激等一系列不良反应，非药物性ACTs可直接避免此些不良作用。非药物性ACTs有主动呼吸循环技术(ACBT)、呼气末正压通气、肺内冲击通气(IPV)等。常规的胸部物理治疗也经常被用于临床，包括体位引流、叩拍和振动。这些方法虽然被以不同的方式分类或者分组，但常常被一起使用。非药物性ACTs已被用于咳嗽障碍或肌无力、黏膜纤毛净化障碍、结构破坏如支气管扩张或哮喘以及气流受限如COPD的患者。囊性肺纤维化、支气管扩张、COPD和术后肺部并发症中气道分泌物的滞留是影响肺功能的关键因素，本研究对非药物性ACTs治疗上述疾病的研究进展作一综述。

1 非药物性ACTs治疗囊性肺纤维化

对于囊性肺纤维化患者来说，胸部物理治疗对排除气道分泌物效果较好，但由于胸部物理治疗会增加能量消耗，导致患者疲劳和呼吸困难，无创通气对于重症患者可能会更有益。Rodriguez等[1]发现，无创通气较持续气道正压通气降低了肺清除指数，证实无创通气对于重症囊性肺纤维化的胸部物理治疗是一个更好的选择。Dwyer等[2]设计了一项随机对照试验，对比了无创通气组和对照组囊性肺纤维化急性加重期患者从入院到出院的肺功能、主观症状的严重程度、疲劳度、生活质量、运动耐力和住院时间。结果显示出院时无创通气组的第一秒用力呼气量(FEV1)显著高于对照组，疲劳度显著低于对照组，其他指标未观察到有统计学意义的差异。提示无创通气可以改善囊性肺纤维化急性加重期患者的肺功能，并降低了疲劳度。

McIlwaine等[3]收集整理了26项共733位囊性肺纤维化患者(包括婴儿、儿童、青少年和成人)的研究，样本量最少为5例，最多为107例，各种不同的治疗与呼气末正压通气进行了比较，时间跨度从单次治疗至2年不等，由于研究数量较少、信息有限，尚不能做Meta分析，仅对文献总结如下：一项为期1年的对儿童和青少年的研究报道呼气末正压通气相比于高频胸壁振荡显著降低了住院率[4]。一项类似的对成人的研究得出了相似的结果[5]。一项大型(107位参与者)设计良好的1年的多中心随机对照试验对比了呼气末正压通气和高频胸壁振荡，发现在12个月内呼气末正压通气组需要口服、雾化吸入或静脉抗生素治疗的肺部发作较少且出现首次发作的时间更长[6]。在囊性肺纤维化中肺功能FEV1的测量非常重要，因为其与生存率和生活质量相关[7]。6项研究没有关于FEV1作为观察指标的报道。4项研究用放射性同位素标记检测黏液的清除情况。一项研究测量了FEV0.75[8],，另一项对婴儿的研究无法测量FEV1[9]。5项研究测量了FEV1并且比较了呼气末正压通气与常规的胸部物理治疗(体位引流、叩击和振动)，其中一项研究短于7 d，其余4项研究均超过了7 d，其中2项研究持续至少1年的时间，在1年期的对囊性肺纤维化儿童患者的研究中，呼气末正压通气组FEV1的增加具有统计学意义[10]。然而，一项2年期的对比呼气末正压通气和常规胸部物理治疗的研究(主要在成人中)没有发现两组间FEV1下降率差异有统计学意义，且两组FEV1的年下降率均超过了2%[11]。比较呼气末正压通气和振荡呼气末正压通气的研究有6个测量了FEV1，两个短期的(短于7 d)研究没有发现试验组和对照组差异有统计学意义，另外5项在超过7 d的治疗后测量了FEV1，发现两者不同[12]，4个1年的研究结果没有一致的结论，有关儿童和青少年的1项研究中，振荡组的FEV1下降更多[4]，1项13个月的成人研究中两组的下降情况相当[5]。2项超过1年的研究将呼气末正压通气、振荡呼气末正压通气与其他包括ACBT的净化治疗进行了比较，也未发现有明显的不同。

总之，对于重症和急性加重期囊性肺纤维化患者来说，非药物性的ACTs除了通过降低能量消耗及疲劳感外，还可以降低肺清除指数、增加FEV1，从而改善患者肺功能；有关呼气末正压通气、振荡呼气末正压通气和常规胸部物理治疗在囊性肺纤维化治疗中的效果，不论早期还是近期的研究，均没有一致的定论，其益处仍值得商榷。

2 非药物性ACTs治疗支气管扩张

非囊性纤维化的支气管扩张由于气道损伤导致分泌物滞留，临床表现为慢性咳嗽和咳痰。ACTs可以促进支气管扩张患者肺内痰液排出。Herrero-Cortina等[13]发现物理治疗期间自主引流组和侧卧位声门开放呼气组均比临时呼气正压技术组咳痰量多，但在治疗后的24 h内3组差异无统计学意义。3组干预后24 h内的痰液均少于干预前的基线水平。生命质量问卷评分均较前有所增加，但差异无统计学意义。在肺功能的测量方面没有观察到前后的差异。提示缓慢呼气性ACTs在支气管扩张的治疗期间可以增强黏液清除，减少治疗后的分泌物。

Lee等[14]比较了振荡呼气末正压通气与其他ACTs对非囊性纤维化支气管扩张患者的影响。评估指标包括咳痰情况、肺功能、气体交换、生活质量、临床症状以及恶化率。对7项研究总计146例患者的回顾显示：振荡呼气末正压通气与未行物理治疗相比可以增强痰液的排出，但与联合体位引流的ACBT效果相当；振荡呼气末正压通气与其他ACTs在动态的肺容量、气体交换方面有相同的效力；与无干预相比，振荡呼气末正压通气的使用改善了疾病相关的生活质量，但没有降低恶化率。

高频ACTs被广泛用于儿童和成人中。一项系统回顾[15]提示：在支气管扩张的辅助治疗中，与对照组相比，高频胸壁振荡提高了健康相关的生活质量，显著改善了FEV1和用力肺活量，但其他ACTs(呼气性体位引流、呼气末正压通气和气道振荡装置)与此两项指标没有显著关联；ACTs减少了残气量，但对肺总量无影响；高频胸壁振荡和其他ACTs在气体交换方面对氧分压和二氧化碳分压没有作用；高频胸壁振荡和其他ACTs明显减少了症状性和功能性呼吸困难、咳嗽和咳痰；高频胸壁振荡以及多种ACTs的联合显著提高了气道分泌物量。气道振荡装置治疗后，疾病相关生活质量、咳嗽的严重程度、胸部不适、呼吸困难、FEV1、用力肺活量和肺总量均没有明显改善，但其增加了排痰的容易程度、减少了咳嗽频率，且在长期使用中没有不良事件发生。高频ACTs技术离不开设备等各种物理条件的支持，因此，治疗效果也会受到装置的影响。最近的一项体外研究显示，压力衰减与气管内导管的内径呈线性相关，随着内径增加，衰减逐渐减少[16]。

不同类型的非药物性ACTs在促进分泌物排出等临床疗效方面效力相当，但治疗支气管扩张时，高频的ACTs治疗尤其是高频胸壁振荡在提高质量、改善肺功能，减轻临床症状等方面显示出了更多的优势，且安全性较高。

3 非药物性ACTs治疗COPD

Gastaldi等[17]的临床试验评估了振荡呼气末正压通气对低分泌稳定期COPD患者气道阻力的影响，采用脉冲振荡肺功能法测量了气道的阻力、感抗和呼出气一氧化氮。他们发现振荡的使用没有改变呼出气一氧化氮水平和呼吸量，但可以减少低分泌稳定期COPD患者呼吸系统的阻力、感抗以及呼气相的气流受限。Osnik等[18]探讨了呼气末正压通气在COPD急性加重期的治疗中对临床重要的指标如症状、生活质量、未来发作的可能性等情况产生怎样的影响，运用BCSS量表、SGRQ问卷等工具对纳入研究的患者在出院时、出院后8周和出院后6个月进行评估，混合线性模型进行分析，结果显示试验组和对照组在出院后8周时的BCSS评分、SGRQ总分、发作情况和住院时间差异无统计学意义，仅在出院8周时观察到试验组呼吸困难改善较快，出院6个月时差异无统计学意义。也就是说，在AECOPD的治疗中，呼气末正压通气没有显著改善临床短期或长期结局。

4 非药物性ACTs治疗胸腹部手术后肺部并发症

胸腹部手术前肺功能正常的患者中有近7%的患者会发生术后肺部并发症，超过70%的手术患者存在其他危险因素，如高龄、吸烟史、肥胖、肺部慢性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、手术的类型和持续时间、手术切口的范围和部位以及胃管的使用。上腹部和胸部的外科手术后并发症的发生概率最高，严重的肺部并发症对患者可能是致命的。术后的肺部并发症包括肺不张、呼吸衰竭和呼吸道感染。

术后肺部并发症风险较高、已经发生了肺炎和肺不张的患者最常用的方式之一是鼓励呼吸。但是，尚没有充足的证据证实其对冠状动脉旁路搭桥术后或上腹部手术后的患者是有益的。Carvalho等[19]回顾了30项有关腹部、心脏和胸部手术术后恢复的研究，也得到了相似的结论。Andrews等[20]研究显示：聚焦于胸部物理治疗的研究并没有证实其可降低胸部手术患者术后肺部疾病的发生率，减少住院时间。

综上所述，非药物性ACTs治疗主要通过促进分泌物的排出而在短期内有一定的改善肺功能、缓解临床症状、减轻疲劳的作用，但对患者的远期影响没有统计学意义，我们尚需要更多的高质量研究，尤其是大样本的多中心随机对照试验进一步验证非药物性ACTs在临床应用中的远期效果。

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河北省2014年度医学科学研究重点课题(ZL20140087)。

阎锡新(E-mail:xi_xin_yan@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.038

R563

A

1002-266X(2016)45-0111-03

2016-07-05)