妇科腹腔镜术中反比通气对老年患者肺功能及肺泡炎症因子的影响

张望平　祝胜美

(嘉兴市妇幼保健院麻醉科，浙江　嘉兴　314000)



妇科腹腔镜术中反比通气对老年患者肺功能及肺泡炎症因子的影响

张望平祝胜美1

(嘉兴市妇幼保健院麻醉科，浙江嘉兴314000)

目的探讨妇科腹腔镜手术中反比通气对老年患者肺功能及肺泡炎症因子的影响。方法将120例老年患者随机分为对照组和实验组，每组60例，全身麻醉后建立CO2气腹时，实验组采用潮气量(VT=8 ml/kg)，呼吸频率(RR=12次/min)吸呼比为2∶1；对照组吸呼比为1∶2，观察记录麻醉前5 min(T0)、气腹开始前2 min(T1)、气腹后60 min(T2)及气腹解除后5 min(T3)不同时刻的血流动力学指标，呼吸道压力峰值(Peak)，呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)，同时测量气腹后60 min(T2)的动脉血气。计算肺的顺应性(CL)。用纤维支气管镜采集气腹后60 min时支气管肺泡灌洗液并用酶联免疫吸附法(ELISA)检测肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6及IL-8水平变化。结果反比通气能明显降低气道压峰值，提高动脉血氧分压(PaO2)，增加肺的顺应性，但动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和pH与对照组比较无显著差异(P>0.05)。观察组TNF-α、IL-6、IL-8的浓度显著减少。结论反比通气可有效降低妇科腹腔镜术老年患者机械通气时气道峰压，促进氧合，增加肺的顺应性，减少炎性因子的释放。

反比通气；妇科；腹腔镜术；炎症因子

老年引起的呼吸系统的改变主要是呼吸储备功能显著降低，气体交换受限。同时对缺氧及高二氧化碳增加通气反应的作用减弱，容易导致呼吸系统并发症。腹腔镜手术引起的一系列病理生理改变，再加上妇科腹腔镜手术要求极低头低位，使呼吸道压力峰值(Peak)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)增加更为明显，较易引起各种气压伤或潜在并发症。反比通气由于吸气时间延长，在较低吸气峰压时能保持较高的平均气道压，增加了功能残气量，防止肺泡萎陷，改善肺顺应性。本文在腹腔镜术中实施反比通气(IRV)，观察其对老年患者肺功能及肺泡炎症因子的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准，并且病人及家属签署知情同意书。选择我院2012年2～12月择期行腹腔镜手术患者共80例，ASA分级：I～Ⅱ级，年龄60～70〔平均(64.5±3.2)〕岁，所有患者均无严重呼吸、循环系统病史及气道过敏患者排除在外。其中腹腔镜下子宫(次)全切除术52例、腹腔下附件切除术28例,手术时间历时1 h以上〔(85.6±21.8)min〕。随机将120例患者分为对照组与实验组，各60例观察组。两组患者的年龄、体重、身高无统计学差异。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后建立静脉通路，桡动脉穿刺置管测量血压，用监护仪(GE HEAITHCARE FINLAND S5)监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)及呼气氧化碳分压(PETCO2)指标。两组患者均采用气管插管全身麻醉(OHMEDA Aspire麻醉机)，全麻诱导：丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼0.04 mg/kg，顺阿库溴铵0.1～0.15 mg/kg,用微量泵注射顺阿曲库铵0.08～0.1 mg·kg-1·h-1，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1复合七氟烷浓度1.5%～2.5%维持，用BIS监测仪(美国A2000)使麻醉深度维持在BIS值40～60之间，肌松监测尺神经4个成串刺激(T4/T1)<25%。气管插管(管径ID7.0)后接麻醉机控制呼吸,潮气量(VT)8 ml/kg，呼吸频率(RR)12次/min,实验组吸呼比为2∶1，对照组吸呼比为1∶2。监测气道压，呼吸道压力峰值(Peak 或Pmax)、潮气量(VT)、PETCO2。若PETCO2>45 mmHg时可以提高呼吸频率(RR)。术中人工CO2气腹压13～14 mmHg，患者仰卧位，头低臀高20°。

1.3观察指标记录麻醉前5 min(T0)、麻醉后气腹开始前2 min(T1)、气腹后60 min(T2)及手术结束(T3)不同时刻的血流动力学指标，呼吸道压力，采集T2(气腹后60 min)的桡动脉血气分析(丹麦ABL8000型)，监测呼吸道压力峰值(Ppeak),计算肺的顺应性〔CL =VT/(Pmax-PEEP)〕。用纤维支气管镜(日本奥林巴斯公司生产)进行支气管灌洗(10 ml生理盐水浸泡5 min),然后取样。4℃(3 000 r/min)离心10 min，取上清液-70℃下保存待测。酶联免疫吸附(ELISA)法检测肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-8的含量，试剂盒由晶美生物技术公司提供，采用美国Hyperion MR Ⅲ型酶标仪测定，具体操作按说明书严格进行。并观察其并发症如皮下气肿，误吸，苏醒延迟，肌肉酸痛等。

1.4统计学方法采用SPSS10.0软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.2两组患者T2时炎症因子水平比较实验组TNF-α、IL-6、IL-8的浓度均数对照组显著下降(P<0.05)。见表4。

2.3并发症实验组1例发生肩痛，对照组2例皮下气肿，2例肩痛，2例苏醒延迟。

表1　两组患者T2动脉血气分析结果

与对照组比较：1)P<0.05,下表同

表2　两组患者血流动力学指标的比较±s，n=60)

表3　两组患者T2呼吸力学参数比较

表4　两组患者T2时TNF-α 、 IL-6 、 IL-8比较

3　讨　论

老年人机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化，手术耐受力降低，且常合并各种内科疾患，开腹手术创伤大，患者常因切口疼痛导致下床活动晚，长时间卧床易致术后肠粘连、肠梗阻、肺炎及血栓性等疾病发生〔1〕。腹腔镜手术现已成为妇科常见的操作技术，患者创伤小，康复快，住院时间缩短，可早期下床活动，使腹腔镜手术逐渐被老年患者所接受。妇科腹腔镜手术中CO2气腹及术中头低臀高仰卧位可导致患者呼吸和循环系统功能改变。老年患者胸肺顺应性降低。妇科腹腔镜手术中气腹与体位改变会对老年患者呼吸和循环功能产生较大影响。CO2气腹及头低臀高仰卧位使膈肌向胸腔挤压，胸腔同时承受腹腔内容物的地心引力和气腹压的双重作用，气道阻力增大，肺活量及功能残气量降低，肺泡通气/血流灌注比值失衡而致肺通气严重不足；更易导致小气道闭合和肺萎陷，还会发生严重的肺不张等〔2〕。在一定程度上影响患者的通气和换气功能。老年患者此类手术中胸腔压力增高，容易造成气道压过高，有引起高气压肺损伤的可能。本实验中发现，实验组TNF-α、IL-6、IL-8的浓度显著低于对照组。炎症因子在应激反应中起重要作用，其中TNF-α、IL-6和IL-8是重要的炎性因子〔3〕。TNF-α主要由活化的巨噬细胞分泌，是一种重要的和最早产生的促炎细胞因子，是炎症反应的始动因素。它可以诱导其他炎性细胞因子的产生。TNF-α能动员血循环中的中性粒细胞向炎症部位聚集，进一步诱导IL等细胞因子的分泌，共同参与炎性反应。在损伤性机械通气引起的肺部炎症介质释放中，IL-6是最重要的一种，它的浓度与肺功能的损伤程度呈正相关〔4〕。本研究提示反比通气可能通过降低通气压力及气道阻力，减轻机械通气时的肺内分流，改善氧合，增加肺顺应性等来减轻机械通气对肺泡的刺激，减少炎性因子释放。反比通气由于吸气时间延长，在较低吸气峰压时能保持较高的平均气道压，增加了功能残气量，防止肺泡萎陷，有利于氧合，避免了容量性、气压性、肺不张性损伤的可能性。增加呼吸频率，氧气得不到充分的弥散，延长吸气时间可以使肺充气膨胀时闻延长，平均气道压增高，呼气时间的相对缩短导致功能残气量增加和内源性呼气末正压(PEEP)的产生〔5〕，对防止和逆转萎陷的肺泡，改善通气/血流比例、改善弥散功能，减少肺内分流，增进氧合是有利的，故采用反比通气。本研究通过调整吸呼比，延长吸气时间，减小或降低常规呼吸参数通气模式下的较高气道压，可以获得较低气道压力同时又能维持良好通气然而不影响二氧化碳交换。对于长时间(我们认为1 h以上)气腹状态患者，高气道压带来的并发症不可忽视。反比通气可以明显降低气道压，提高氧含量，二氧化碳浓度增高并不十分明显，二者无统计学意义，并不影响CO2的排除。气腹后PaCO2明显升高，其主要原因是CO2吸收所致〔6〕。本实验中，各组在气腹后气道压值均明显增高，说明气腹对于老年患者的气道压影响很大 。虽然两组患者均未发生肺损伤，但是Ppeak，PaO2,炎性因子水平有统计学差异。 总之，老年患者呼吸系统功能的特殊性决定了其围术期呼吸管理的重要性。反比通气将压力控制在较低水平，降低气道压峰值，改善通气，增加肺顺应性，减轻肺炎症反应，减轻肺损伤，更有利于老年患者机械通气。

1米卫东.老年患者麻醉中的呼吸管理〔J〕.北京医学,2012;34(8):81-3.

2庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社,2003：1360-1.

3杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学〔M〕.上海:上海科学技术出版社,2002：108-9.

4Bouqren A，Dehoux MS，Setan T，etal.Compartmentalized IL-8 and elastase release within the human lung in unilateral pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1996;153(1)：336-42.

5Neumann PJE，Bergulund EF，Mondejar A.Effect of different pressure levels on the dynamics of lung collapse and recruitment in oleic-acid-induced lung injury〔J〕.Crit Med，1998;158：1636-43.

6Rademaker BM,Odoom JA，de Wit LT,etal.Haemodynamic effects of pneumoperatoneum for laparoscopic surgery:a comparison of CO2with N2O insulffation〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1994;11(4)：301-6.

〔2014-09-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.074

祝胜美(1965-)，女，博士，主任医师，博士生导师，主要从事妇产科麻醉研究。

张望平(1978-),男，硕士，副主任医师，主要从事妇产科麻醉研究。

R616.2

A

1005-9202(2016)14-3511-02；

1浙江大学医学院附属第一医院麻醉科