小剂量氯胺酮联合舒芬太尼对老年食管癌患者疼痛评分及血浆β-内啡肽水平的影响

杨雪梅

(三门峡市中心医院麻醉科，河南　三门峡　472000)



小剂量氯胺酮联合舒芬太尼对老年食管癌患者疼痛评分及血浆β-内啡肽水平的影响

杨雪梅

(三门峡市中心医院麻醉科，河南三门峡472000)

目的探讨小剂量氯胺酮联合舒芬太尼对老年食管癌患者疼痛评分以及血浆β-内啡肽水平的影响。方法选择2012年5月至2014年5月在该院治疗的98例食管癌患者，根据随机数字表分为治疗组和对照组，对照组患者给予舒芬太尼镇痛；治疗组患者给予舒芬太尼联合氯胺酮镇痛。对两组患者疼痛状况及血浆β-内啡肽水平进行评估。结果治疗组患者术后12、24、48 h视觉模拟评分(VAS)镇痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。两组患者组间及不同时间点Ramsay镇静评分差异均不显著(P>0.05)。对照组不良反应总发生率显著高于治疗组(χ2=5.901，P<0.05)。治疗组患者术后12、24 h血浆β-内啡肽含量均显著低于对照组(P<0.05)。结论小剂量氯胺酮联合舒芬太尼能够有效降低老年食管癌患者疼痛评分，缓解术后疼痛，下调患者血浆β-内啡肽水平。

小剂量氯胺酮；舒芬太尼；食管癌；疼痛评分；血浆β-内啡肽

临床对食管癌多以手术治疗为主，文献报道胸科手术后慢性疼痛发生率高达50%以上〔1〕，持续疼痛造成患者出现咳嗽、排痰、肺不张以及肺部感染等并发症〔2〕。目前，临床多采用舒芬太尼用于术后镇痛，尽管该药镇痛效果良好，血流动力学稳定，但该药剂量较大或部分老弱患者使用时不良反应发生率较高〔3〕。有研究发现，将其与小剂量氯胺酮联用能够降低舒芬太尼使用量，进而降低不良反应发生率〔4〕。本研究旨在探讨小剂量氯胺酮联合舒芬太尼对老年食管癌患者疼痛评分以及血浆β-内啡肽水平的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年5月至2014年5月在我院治疗的98例食管癌患者，根据随机数字表分为治疗组和对照组，每组49例。治疗组男42例，女7例，年龄41～74岁，平均(62.2±5.1)岁，鳞癌44例，腺癌5例，中段食管癌21例，中下段食管癌5例，下段食管癌23例。对照组男41例，女8例，年龄41～79岁，平均(62.1±4.8)岁，鳞癌45例，腺癌4例，中段食管癌19例，中下段食管癌4例，下段食管癌26例。两组患者年龄、性别、组织类型、肿瘤位置等无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选及排除标准纳入标准:(1)入组患者均行食管吞钡和纤维胃镜检查确诊为食管癌；(2)入组患者及家属均签署知情同意书并报经医院伦理委员会批准。排除标准:(1)肿瘤明显外侵及纵隔淋巴结肿大、远处器官转移者；(2)不宜手术的心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(3)严重胸廓、脊柱畸形者；(4)其他肿瘤病史。

1.3麻醉方法所有患者在术前均禁食、禁水8 h，术前10～15 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg。之后进行麻醉诱导，给予咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，异丙酚1.5～2.5 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，之后进行气管插管，设定机械通气参数如下：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持麻醉采用术中静脉泵注维库溴铵0.05～0.08 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1·min-1，静脉泵入丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1。

1.4镇痛方法距离手术结束约30 min开始进行镇痛，对照组患者给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)，2.5 μg/kg；治疗组患者给予2 μg/kg舒芬太尼联合氯胺酮(上海紫源制药有限公司，国药准字H31020540)85 μg·kg-1·h-1。上述药物均需加入格拉司琼5 mg同时用0.9%的氯化钠注射液稀释至100 ml，静脉注射5 ml，之后以镇痛泵输注，速率约为2.5 ml/h，自控剂量1.5 ml/次，间隔15 min。在给予镇痛药的同时停用维库溴铵。待患者清醒后即可拔除气管导管。

1.5评价指标及方法(1)视觉模拟评分(VAS)：分别在术前，术后1、12、24、48 h采用VAS评分对患者疼痛情况进行评估，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛〔5〕。(2)Ramsay 镇静评分〔6〕：1分表示躁动烦躁；2分表示安静合作，有定向力；3分表示嗜睡但能听从指令；4分表示睡眠状态对刺激能做出反应，5分表示入睡对刺激反应迟钝，6分表示患者处于深度睡眠状态，呼唤不醒。(3)分别在术前、术毕及术后12、24 h采集静脉血，静置后3 000 r/min离心分离血浆，采用放射免疫法测定患者血浆β-内啡肽水平。(4)观察并记录两组患者恶心、呕吐、头晕、幻觉及呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.6统计学方法采用SPSS19.0软件行方差分析、t或χ2检验。

2　结　果

2.1两组患者不同时间点VAS、Ramsony镇痛评分比较两组患者组间及不同时间点比较VAS镇痛评分差异显著(P<0.05)，Ramsay镇静评分差异不显著(P>0.05)。治疗组术后12、24、48 h VAS镇痛评分均显著低于对照组(t=8.428，P<0.05；t=17.409，P<0.05；t=16.106，P<0.05)，见表1。

2.2两组患者不良反应比较对照组与治疗组患者皮肤瘙痒(19 vs 16例)、恶心呕吐(5 vs 1例)、精神异常(4 vs 1例)、呼吸抑制(4 vs 2例)发生率差异不显著(P>0.05)；治疗组不良反应总发生率(32例，65.31%)显著低于对照组(20例，40.82%)(χ2=5.901，P<0.05)。

表1　两组患者不同时间点VAS镇痛评分比较±s,n=49)

与对照组比较：1)P<0.05；下表同

2.3两组患者不同时间点血浆β-内啡肽水平比较两组患者组间及不同时间点血浆β-内啡肽含量差异显著(P<0.05)。治疗组术后12、24 h血清β-内啡肽含量均显著低于对照组(t=3.851，5.917，P<0.05)，见表2。

表2　两组患者不同时间点血浆β-内啡肽水平比较

3　讨　论

由于食管癌根治手术需要进行开胸操作，手术创口较大，加之胸腔闭式引流管对肋间神经造成压迫，刺激胸膜等因素的影响，食管癌术后患者往往伴有剧烈疼痛〔7〕。同时由于老年食管癌患者身体功能减退，因疼痛造成的肺部并发症更易对老年食管癌患者的健康及生命安全产生威胁，因此对于老年食管癌患者术后疼痛必须有针对性措施进行干预以减轻患者痛苦，提高围术期安全性。舒芬太尼作为一种芬太尼N4位置被取代的衍生物，是特异性的μ阿片受体激动剂，其镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，且具有起效快，对循环系统影响小，不刺激组胺释放等优点，因而在临床广泛应用于术后镇痛〔8〕。但临床实践表明该药大剂量使用会引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，因而使得其应用受到一定程度限制〔9〕。

本研究结果表明治疗组患者镇痛疗效显著优于对照组，而两组患者镇静情况无显著差异。其原因如下，(1)氯胺酮作为一种非竞争性的兴奋性氨基酸(NMDA)，能够抑制NMDA受体的活性进而阻止因手术刺激产生的中枢致敏作用，进而抑制术后疼痛的扩散和延长，同时避免机体对阿片类药物的耐受现象〔10〕；(2)其能够对多种阿片类受体发挥作用，加强舒芬太尼的镇痛效果，从而减少舒芬太尼的使用剂量而不影响镇痛作用。此外，本研究结果发现观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组，结合本研究设计中两组舒芬太尼给药剂量，分析其主要原因应是治疗组患者舒芬太尼用量减少从而降低了多种不良反应的发生率。

β-内啡肽是一种内源性的阿片肽，是内源性镇痛物质，当机体遭遇突发性创伤或其他原因引起的疼痛时血浆中的β-内啡肽会显著升高，以缓解疼痛〔11〕。本研究结果表明对照组患者疼痛程度较治疗组更为严重，这与VAS评分结果相符。

1Wildgaard K，Iversen M，Kehlet H.Chronic pain after lung transplantation:a nationwide study〔J〕.Clin J Pain，2010;26:217-22.

2石亚林.术后疼痛影响及镇痛给药方式研究〔J〕.医学信息,2015;28(25):207.

3George JA，Lin EE，Hanna MN，etal.The effect of intavenous opioid patient-controlled analgesia with and without background infusion on respiratory depression：a Meta-analysis〔J〕.J Opioid Manag，2010;6(1)：47.

4郑春英,付少雄,陈烨,等.小剂量氯胺酮复合舒芬太尼在顽固性癌痛中的临床应用〔J〕.临床麻醉学杂志,2013;29(11):1067-9.

5吴健,赵亚土,赵国军,等.术前疼痛程度(VAS评分)对硬膜外术后镇痛的影响〔J〕.医学信息,2014;27(11):123.

6张燕,赵世娣,程晓红,等.BIS监测联合Ramsay镇静评分在预防ICU患者非计划性气管拔管中的应用〔J〕.中国实用护理杂志,2012;28(36):30-2.

7叶赟,张兰凤.术后疼痛管理影响因素及对策研究进展〔J〕.中国护理管理,2012;12(7):77-9.

8杨宏富,孙荣青,常银江,等.舒芬太尼对重症监护病房危重患者镇痛/镇静治疗的多中心随机对照临床研究〔J〕.中华危重病急救医学,2014;26(2):94-100.

9George JA,Lin EE,Hanna MN,etal.The effect of intravenous opioid patient-controlled analgesia with and without background infusion on respiratory depression:a Meta-analysis〔J〕.J Opioid Manag,2010;6(1):47-54.

10Ahern TL，Herring AA，Stone MB，etal.Effective analgesia with low-dose ketamine and reduced dose hydromorphone in ED patients with severe pain〔J〕.Am J Emerg Med，2013;31(5)：847.

11杜化娟,王建荔,张明慧,等.舒芬太尼镇痛对家兔β-内啡肽和氧自由基的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2011;27(5):501-3.

〔2015-06-28修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.058

杨雪梅(1973-)，女，主治医师，主要从事麻醉及体外循环研究。

R73

A

1005-9202(2016)14-3476-02；