有症状心肌桥患者药物治疗与心肌松解术疗效分析

周朝元，付庆林，牛珊珊，张　杰



有症状心肌桥患者药物治疗与心肌松解术疗效分析

周朝元，付庆林，牛珊珊，张杰*

新乡医学院第一附属医院心血管外科，新乡 453100

[摘要]目的研究有症状心肌桥患者行药物治疗和心肌松解术两者间的疗效。方法选取我院2012年6月至2014年6月心外科有明显心绞痛症状的住院患者共50例，且冠脉造影确诊为心肌桥，所有患者加拿大心功能分级(CCS)为Ⅱ～Ⅳ级，分为2组，其中一组行心肌桥松解术(治疗组)，共26例患者；另一组使用β受体阻滞剂和/或钙离子拮抗剂(CCB)类药物保守治疗(对照组)，共24例患者。随访1年后，以心肌梗死、死亡、靶血管重构及CCS心绞痛评分>2分为观察终点事件。结果两组患者的基线特征，包括性别、年龄、CCS分级、合并高血压、糖尿病等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者病变血管直径、压缩比例及狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。平均随访12个月后，治疗组患者终点事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。结论心肌松解术对有症状的心肌桥患者预后明显好于药物保守治疗。

[关键词]心肌桥；药物治疗；心肌松解术

0　引言

心肌桥是一种冠心病。随着冠脉造影技术的开展和诊断技术不断增强，目前临床上心肌桥患者已不少见，通常冠状动脉及其分支分布及行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当有一段冠状动脉被心肌组织所包绕，则该段心肌称为心肌桥[1-3]。也有一些无症状的心肌桥患者，可终身携带，往往在尸检中才发现[4]。心肌桥患者症状有无及症状是否明显和心脏收缩期心肌压缩相应血管致其狭窄程度有关，研究发现，冠状动脉在收缩期及舒张期均有狭窄时患者症状出现率最高[5-6]。在心脏的三支主要的冠脉中，前降支血管发生心肌桥风险更大[7-8]。多数心肌桥患者表现为非典型心绞痛症状[9-10]，而是否引起心肌缺血则由冠脉压缩狭窄程度和患者年龄决定[11]，也可以根据心肌桥Nobel分级来判断，级别越高，表现出胸痛、胸闷、ST-T改变的临床表现者则越多[12-13]。目前，诊断心肌桥的方法较多，且相对准确可靠，如冠脉造影、螺旋CT、冠脉CTA、冠脉血管内超声(IVUS)及心脏磁共振等[14-15]。而心肌桥的治疗包括药物治疗、介入治疗、手术治疗，临床上常根据心肌桥的严重程度来选择相应的治疗方案[16]，贾新未等[17]证实，对有缺血表现的心肌桥患者，介入治疗相对安全，往往能够达到比较满意的临床效果。陈航等[18]发现，对于单纯心肌桥病变的患者行介入治疗，其再狭窄发生率较高。一般的心肌桥患者常常会选择药物保守治疗，其中，应用β受体阻滞剂与钙离子拮抗剂治疗的比例较高，效果较好[19]。对于症状较明显的心肌桥患者，可以给予外科手术治疗，且多推荐心肌松解术。外科治疗心肌桥是相对安全有效的，在患者不能耐受药物治疗和造成冠状动脉严重狭窄的心肌桥可考虑手术治疗[20-21]。本研究对有症状的心肌桥患者的药物治疗和外科手术治疗效果进行对比，探索有症状心肌桥患者的最佳治疗方法。

1　研究对象和方法

1.1研究对象本研究入选研究对象为我院2012年6月至2014年6月心外科有明显心绞痛症状的住院患者共50例，且冠脉造影确诊为心肌桥，所有患者加拿大心功能分级(CCS)为Ⅱ～Ⅳ级。较明显的心肌桥被定义为行走于心外膜冠状动脉上的一段心肌组织，其在收缩期压缩冠状动脉使其狭窄程度超过50%者。纳入标准：有明显症状的胸痛；冠脉造影确诊心肌桥；CCS Ⅱ～Ⅳ级患者。排除标准：因冠状动脉粥样硬化及血栓等其他原因引起的冠脉器质性狭窄患者；失代偿性充血性心衰；严重的心脏结构性疾病，气胸、主动脉夹层及肺栓塞等导致患者胸痛的疾病。所有纳入研究的患者及家属在治疗前及术前均签署知情同意书，该研究获得伦理委员会批准。

1.2方法所有患者经冠脉造影确诊为心肌桥，收缩期心肌桥段血管压缩狭窄均>50%，TIMI血流3级，且排除冠状动脉器质性狭窄，同时记录各患者心肌桥血管病变长度及收缩期血管压缩狭窄程度，分为2组，治疗组在体外循环辅助下，经胸骨正中切口开胸，心脏直视下行心肌桥松解术，共26例患者；对照组使用β受体阻滞剂和/或钙离子拮抗剂(CCB)类药物保守治疗，共24例患者。随访1年后，以心肌梗死、死亡、靶血管重构及CCS心绞痛评分>2分为观察终点事件。

2　结果

2.1两组基线特征比较两组患者基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者基线特征比较(例，%)

2.2两组冠脉造影特征比较所有有症状的入选者均行冠脉造影术，两组患者病变长度、收缩期压缩比例、病变近端血管直径、病变远端血管直径、收缩期病变最小血管内径、舒张期病变最小血管内径比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者冠脉造影特征比较

2.3两组临床终点事件发生情况比较两组患者经门诊病历资料或电话平均随访12个月，随访率100%，两组均无死亡病例。两组随访时间、靶血管重构、心肌梗死、CCS胸痛评分>2分、死亡例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3　讨论

随着诊疗技术的不断提高，心肌桥在临床已不少见，当心脏收缩时肌桥段压缩的冠脉狭窄不严重时，患者常无明显胸闷胸痛等临床表现，常被忽视。而当肌桥段冠脉在心脏收缩期压缩狭窄超过50%时，患者常有胸闷不适，严重者会出现胸痛，甚至是类似于心肌梗死的症状，往往活动耐量明显减退，多数患者以胸痛不适入院，行相关检查排除器质性心脏疾病后确诊心肌桥。心肌桥可带来各种危害，较常见且最严重的是急性冠脉综合征，如心肌梗死等，心肌桥导致心肌梗死的病例并不少见[22-24]，国外有研究显示，ST段抬高型心肌梗死合并心肌桥的患者其远期发生冠脉穿孔的风险更大[25]。其次，还可使患者出现心律失常，甚至是恶性心律失常[26]。一些患者心理负担较重，往往会产生不同程度的焦虑和抑郁[27]。临床上对于有症状的心肌桥患者的治疗并不明确，常规的治疗方法有3种，分别是药物治疗、冠脉支架植入治疗和外科心肌松解术治疗。结合患者意愿，多数患者会优先考虑药物保守治疗，但药物治疗的疗效并不肯定，对于症状较轻的患者其效果可能较佳，但对于压缩狭窄较重的患者，其意义不大。介入治疗作为一种微创手术治疗，在被肌桥覆盖冠脉内植入支架，使其在心肌收缩时压缩狭窄减轻，曾一度被大众接受，但其远期再狭窄率较高[19]，而且还需面临支架内血栓形成风险，所以对支架植入的患者，常规还需给予抗血小板聚集的药物，如阿司匹林或氯吡格雷等。外科手术治疗是直接将覆盖于冠脉上的一段心肌行松解术，能很好地缓解患者的症状，特别是对于压缩狭窄较重的患者，其效果更佳[20-21]，但作为一个外科创伤较大的手术，并不能很好地被患者及家属接受，尤其是对于年龄较大的患者来说，开胸手术带来的创伤或许大于心肌桥本身给患者带来的不适。本研究探讨了对有症状的心肌桥患者的最佳治疗方法。

表3　两组临床终点事件发生情况比较(例，%)

本研究发现，治疗组发生的临床终点事件(心肌梗死、死亡、靶血管重构及CCS心绞痛评分>2分)明显少于对照组，证实对于有症状的心肌桥患者，外科手术(心肌松解术)的治疗效果好于药物保守治疗。但是对于不同的患者，仍需结合患者自身的身体情况及其意愿选择相应的治疗方案。本研究仍有一些不足之处，如纳入的研究对象过少，手术治疗心肌桥是否值得在临床上大力推广；入选人群年龄小，对于高龄患者是否仍有类似结果。这些均需要进一步的研究。

综上所述，对于有症状的心肌桥患者行心肌松解术相对于药物保守治疗患者可使预后明显提高。

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收稿日期：2015-11-15

基金项目：河南省教育厅项目(2011A320009)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607007

Effect of drug therapy and cardiac muscle relaxation on patients with symptomatic myocardial bridge

ZHOU Chao-yuan,FU Qing-lin,NIU Shan-shan,ZHANG Jie*

(The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang 453100,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the curative effect of drug therapy and cardiac muscle relaxation on patients with symptomatic myocardial bridge.MethodsFifty patients with obvious symptoms of angina pectoris who were diagnosed with myocardial bridge by coronary angiography from June 2012 to June 2014 in our hospital with heart function of grade Ⅱ to Ⅳ by CCS were divided into 2 groups:treatment group (n=26) was treated with cardiac muscle relaxation and control group (n=24) was treated with beta blockers and/or calcium antagonist (CCB).After 1 year of follow-up,the outcome was observed in patients with myocardial infarction,death,target vessel remodeling and CCS score>2.ResultsThe baseline characteristics of the two groups (including gender,age,CCS grades,hypertension and diabetes) were not significantly different (P>0.05);there was no significant differences between the two groups regarding lesion vessel diameter and compression ratio (P>0.05).After an average 12-month follow-up,the treatment group was significantly lower on the end-point incidence than control group (P<0.05).ConclusionCardiac muscle relaxation has better prognosis for patients with symptomatic myocardial bridge than the conservative drug treatment.

Key words：Myocardial bridge;Drug therapy;Cardiac muscle relaxation