自制肠造口袋持续负压冲洗引流治疗骨科术后切口脂肪液化

张慧浩，林松庆，陈金水，王本海，郑明声，黄伟，王映冰

(南京军区福州总医院骨一科，福建 福州　350025)

自制肠造口袋持续负压冲洗引流治疗骨科术后切口脂肪液化

张慧浩，林松庆*，陈金水，王本海，郑明声，黄伟，王映冰

(南京军区福州总医院骨一科，福建 福州350025)

摘要：目的探讨自制肠造口袋持续负压冲洗引流治疗骨科术后切口脂肪液化的应用效果。方法收集我科2012年2月至2015年3月骨科术后切口脂肪液化患者43 例，其中男25 例，女18 例；年龄21～75 岁，平均45.3 岁。43 例按随机数字表法分为治疗组(A组)23 例和对照组(B组)20 例，A组采用病灶清创+自制肠造口袋结合皮肤贴膜负压冲洗引流治疗，B组采用病灶清创+常规换药治疗。比较两组创面新鲜肉芽组织生长时间、伤口愈合时间、住院天数。结果病灶清创+自制肠造口袋结合皮肤贴膜负压冲洗引流组创面新鲜肉芽组织生长时间、伤口愈合时间、住院天数均低于病灶清创+常规换药组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论病灶清创+自制肠造口袋结合皮肤贴膜负压冲洗引流治疗骨科术后切口脂肪液化能减少换药次数，缩短愈合时间及住院天数，是一种有效的治疗方法。

关键词：自制肠造口袋；负压冲洗引流；骨科术后；切口；脂肪液化

脂肪液化是脂肪组织的无菌性坏死，是骨科术后常见的并发症之一，主要表现为伤口有浅黄色渗液，伤口延迟愈合、不愈合，但无红肿热痛等表现。目前临床上主要的方法是清创、引流，但治疗周期长、加大患者的痛苦，如何找到一个简易、治疗周期短的临床方法，值得进一步探讨。我科自2012年2月至2015年3月收治的骨科术后切口脂肪液化患者43 例，其中23 例采用病灶清创+自制肠造口袋结合皮肤贴膜负压冲洗引流治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.一般资料本组共43 例，其中男25 例，女18 例；年龄21～75 岁，平均45.3 岁。所有患者于术后3～7 d切口开始渗液，切口脂肪液化的长度小于3 cm 13 例，3～6 cm 23 例，大于6 cm 7 例。骨盆手术18 例，股骨手术14 例，腰椎手术11 例。合并肥胖(BMI≥26 kg/m2) 20 例，合并糖尿病17 例，合并贫血(Hb<90 g/L)14 例。所有患者伤口有浅黄色渗液，挤压伤口周围渗液增多，伤口延迟愈合，伤口边缘无明显红肿热痛。伤口渗液细菌培养：阴性；渗液涂片显微镜或电子镜下检查：切口组织出现大量脂肪滴，所有患者体温未见明显异常，中性粒细胞无明显升高。伤口不论大小随机分组，治疗组(A组)23 例采用病灶清创+自制肠造口袋结合皮肤贴膜负压冲洗引流治疗；对照组(B组)20 例采用病灶清创+常规换药治疗。两组病例在性别、年龄、病程等方面比较差异无显著性意义(P>0.05)。

1.2治疗方法1.2.1术前治疗所有病例行伤口细菌培养、伤口换药，予抗生素预防感染治疗，对合并有糖尿病、贫血患者给予对症治疗，严格控制血糖，纠正贫血，所有患者给予红外线灯照射。

1.2.2治疗方法治疗组：麻醉成功后，术野常规消毒、铺巾，创面予0.9%氯化钠溶液、过氧化氢溶液、碘伏反复冲洗，彻底清创，用刮匙将伤口壁坏死组织刮除。将3根细的吸痰管一端插入创面底部，另一端从离伤口2～3 cm出来，剪短2根吸痰管，一根作为进水管置入肠造口袋，将肠造口袋紧贴于引流管周围的皮肤(肠造口袋多取中号的，吸痰管置入的长短取决于伤口的大小)，用一根粗吸痰管从造口袋开口置入，与进水管一并从造口袋引出，用缝线将造口袋末端结扎，缝合伤口，手术贴膜封闭伤口[1]。术后每日以庆大霉索 40万U加生理盐水溶液持续冲洗1～2周，保持负压在125 mm Hg(16 kPa)。每3～5 d抽血复查血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标。待引流液清澈、无分泌物，拔出冲洗、引流管。

对照组：麻醉成功后，术野常规消毒、铺巾，创面予0.9%氯化钠溶液、过氧化氢溶液、碘伏反复冲洗，彻底清创，用刮匙将伤口壁的坏死组织刮除，伤口置入引流条，缝合伤口。每3～5 d抽血复查血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标。术后常规换药，24～48 h拔出引流片，伤口加压包扎。

1.3观察指标观察两组创面新鲜肉芽组织生长时间、伤口愈合时间(手术后伤口愈合、干燥的时间)、住院天数指标。

1.4统计学分析采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析。患者创面新鲜肉芽组织生长时间、伤口愈合时间、住院天数，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

A组创面新鲜肉芽组织生长时间、伤口愈合时间、住院时间较B组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。A组21 例切口均愈合，渗液消失，2 例患者因术后吸引管堵塞，行再次置管负压冲洗引流后伤口愈合。B组12 例伤口愈合，8 例切口二次手术术后有不同程度的渗液，挤压后见脂滴渗出，均拆除2～4针缝线以敞开部分切口引流，每天换药，等切口肉芽组织生长良好时再二期缝合。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

表1　两组创面新鲜肉芽组织生长时间、患者愈合时间、住院天数比较

图1　术前大体照示伤口渗出、不愈合

图2　术中清创，置入负压冲洗、引流管

图3　术后负压冲洗、引流，术后大体照示伤口愈合

3　讨　　论

脂肪液化是脂肪组织的无菌性坏死，是骨科术后伤口愈合不良的常见并发症之一。临床上对其诊断没有统一的标准，一般认为具备下列表现的可以诊断为伤口脂肪液化：a)术后3～5 d容易发生；b)术后换药时发现敷料上有淡黄色液体，伤口无红肿热痛等表现，挤压伤口周缘渗出液体较多；c)切口皮下组织分离，伤口延迟愈合、不愈合；d)连续3次行伤口细菌培养阴性，涂片镜检可见大量脂肪滴[2]。

造成伤口脂肪液化的原因是多方面的：a)体型肥胖是导致术后发生伤口脂肪液化的主要原因。脂肪组织由于存在血供较差的特点，创伤或手术导致脂肪组织的血供中断，从而发生无菌性坏死，出现大量的脂肪渗液。有研究表明，皮下脂肪过厚是导致外科术后伤口出现脂肪液化的高危因素[3]。b)高频电刀在术中的使用也是重要原因。由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织热损伤，使脂肪组织发热而变性。c)术中对切口处皮下组织进行反复的切割，手术操作粗暴，多次钳夹脂肪组织。d)手术切口较小，切口暴露时间长，术中对切口及组织过度牵拉、机械刺激，挤压脂肪组织。e)术中伤口缝合对合不佳，缝合过紧或过松，缝合处留有死腔。f)术后伤口对缝合线产生排异反应，也是导致切口延迟愈合的因素。g)患者的年龄及基础疾病，年龄越大，伤口组织的修复能力越差；糖尿病、贫血、低蛋白血症等愈合能力差的全身性疾病也是导致术后切口脂肪液化的原因[4]。本组病例中合并肥胖20 例，合并糖尿病17 例，合并贫血14 例。切口发生脂肪液化后，传统的治疗方法包括换药挤压伤口、拆线冲洗、纱布引流、红外线照射、白糖外敷等治疗方法[5]，但治疗周期长，换药繁杂，切口愈合时间较长，给患者带来心理和经济上的负担。我科治疗术后脂肪液化，病灶清创+自制肠造口袋结合皮肤贴膜负压冲洗引流组创面新鲜肉芽组织生长时间、伤口愈合时间、住院时间较常规换药组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

持续有效的负压冲洗引流能降低血管后负荷，促进局部血流的灌注，有利于促进周围毛细血管内皮细胞增生；能够有效消退组织肿胀，快速减少淋巴细胞浸润，促进增生期胶原合成和修复期纤维合成，且能影响生长因子的表达，促进创面的愈合的作用[6-7]。VSD可以实现负压冲洗引流，有报告将VSD材料塞入创面底部以达到吸引作用，材料的表面会吸附大量污物及病原菌等，在创腔内形成一个高浓度的感染载体，成为新的污染源。另外，这样需要二次手术取出，加大了再次感染的风险，VSD材料价格较贵，增加患者的经济负担。我们设计的肠造口袋和皮肤贴膜封闭负压引流装置价格便宜，无需二次手术，在换药室无菌消毒即可拔出。

肠造口袋和皮肤贴膜封闭负压引流装置，通过一根进水管，进水管接冲洗液，2根至多根引流管，这些管在切口周围的皮肤处引出，把引流液引入用肠造口袋，在出水管、引流管、肠造口袋内形成“二级腔”，再由1根较粗的引出管把“二级腔”的引出液及时吸出，皮肤贴膜和肠造口袋封闭伤口，这样在创腔内形成一个封闭的环境，达到VSD负压引流效果，促进增生期胶原合成和修复期纤维合成，又能同时把异物和细菌同时彻底吸出体外。肠造口袋和皮肤贴膜封闭负压引流装置的优点：a)封闭式负压冲洗引流装置，通过持续冲洗引流达到动态清创效果，彻底引流，实现创口零集聚。持续冲洗、引流不仅能将表面微克隆菌群、浮游菌群等引出体外，也能引流出肉眼难见的异物、坏死组织、脓液等，清除细菌赖以生存的内环境；b)持续有效的负压冲洗引流，能降低血管后负荷，促进局部血流的灌注，有利于促进周围毛细血管内皮细胞增生；能够有效消退组织肿胀，快速减少淋巴细胞浸润，促进增生期胶原合成和修复期纤维合成，且能影响生长因子的表达，促进创面的愈合的作用[8-9]。c)由于“二级腔”的存在，不但患者可以随便翻身，体位发生改变，也不易出现堵管或折管等情况；而且创腔内引流管为多管多侧孔引流，扩大冲洗范围，减少血凝块、坏死组织、菌团等阻塞侧口而导致堵管概率。d)取材方便、制作简易、费用低。

肠造口袋结合皮肤贴膜持续冲洗负压引流注意事项：a)维持稳定负压源，保持皮肤贴膜和肠造口袋密封伤口，保持伤口的有效封闭，通过“二级腔”肠造口袋观察负压装置的工作状态，肠造口袋干瘪，有液体流动，说明封闭负压冲洗引流装置正常；肠造口袋积水，说明引流管堵塞，应即时疏通。在负压引流组中2 例患者因术后吸引管堵塞，行再次置管负压冲洗引流，伤口愈合。b)冲洗初期，由于术后坏死组织、渗液较多，术后3 d要选择较快的滴速、引流，使其能够充分引流出体外；冲洗中期，使抗生素在局部滞留时间较长，要选择中等滴速、引流，增强抗感染效果；冲洗后期，保持创面干燥，一般关闭或低速滴水，持续负压吸引，保持灌洗通道通畅。持续冲洗引流时间为1～2周，后期冲洗液变清，局部无红肿、发热，WBC、CRP正常，并且连续3次切口引流管引流液细菌培养未见细菌生长，为拔管的指证[10]；c)灌洗过程中应随时检查引流管有无扭曲、受压，避免引流不畅引起血凝块阻塞。

总之，持续负压冲洗引流治疗骨科术后切口脂肪液化能够减少换药次数，缩短伤口愈合时间，是一种简单、廉价的治疗方法。

参考文献：

[1]林松庆，董辉，周国华.肠造口袋和皮肤贴膜封闭负压引流装置的制作及其应用[J].中国医学工程，2011，12(7)：132-133.

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[9]Koehler C，Niederbichler AD，Jung FJ，et al．Wound therapy using the vacuum-assisted closure device：clinical experience with novel indications[J]．J Trauma，2008，65(3)：722-731．

[10]林松庆，蔡镇德．持续冲洗负压引流治疗四肢骨折术后感染[J]．中国骨与关节损伤杂志，2013，28(4)：388-389．

基金项目：2012年南京军区医药卫生科研基金课题(12MA103)；2013年福建省自然科学基金资助项目(2013J01344)；

中图分类号：R687.3

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-05

作者简介：张慧浩(1990- )，男，研究生在读，南京军区福州总医院骨一科，350025。

*本文通讯作者：林松庆