以医保引擎构建医疗服务治理

治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的过程。医疗服务治理即指医患保合作与共赢的过程，也称“三医联动”，那么，应该由谁来主导医疗服务治理？又该如何构建医疗服务治理机制？

医保引擎义不容辞

医疗保险是基本医疗服务的买方，其支付方式和控费措施直接影响医疗行为和成本，是构建医疗服务综合治理机制的引擎。德国医疗保险、美国老遗残医疗保险、台湾全民健康保险等案例，均证明了医疗保险的治理责任。

有人将医改称之为“泥潭”，因为在医疗过程中的利益相关人多，且利益链条长，如果放任金钱冲破对人生命尊重的伦理底线，则会导致几败俱伤的结果。

最近发生的“魏则西事件”进一步暴露了中国医疗体制缺乏伦理约束导致的制度缺陷，公立医院不公益，敞开大门任由庸医承包，合谋挣钱。再如上海市某大型公立医院里，还有患者在CT室里跌倒致伤，不仅没有做跌倒风险量表记录，反而有医务人员嘲笑患者。

在今天的中国，有医务人员不自重，也有恶性伤害医务人员事件，更有医生改行、医学院招不到学生等问题。一旦白衣天使变为不受尊重的高危职业，伴随人均医生数量的减少，看病将变得越来越难。在进入老龄社会和大健康产业发展期的背景下，不可忽略医患关系恶化对社会伦理和经济发展造成的危害。

在经济落后的古巴，医疗服务业十分发达；在经济发达的欧美国家，医疗服务业没有高利润（向海外推销的药品和医用器材除外），大部分医疗机构属于非公非私的社会企业。回顾中国上世纪90年代以来的医改过程，教训来自两个方面，一是公立医院不公益，挤占市场空间；二是私营医院难生存，滥用市场机制。

党的十八届四中全会报告，鲜有“领导”与“管理”的提法，多见“公共治理”和“社会治理”，这是转变治国文化的信号。

中国医疗要走治理之路，可以从改善医患关系做起，回归“医疗非交易、药品非商品、医生是公共服务薪酬标杆”的医疗文化，按照医疗服务过程的每个环节检讨相关政策的利益导向，建立合理补偿利益相关人的综合治理机制，实现医患共赢。2009年医改方案方向正确、三明医改方案切入点很好，但都需要综合治理机制为其保驾护航。

智能审核促“三医联动”

诊疗信息不对称，是实现医疗服务治理的最大难题，医保智能审核解决了这个问题。“智”在将诊疗标准、用药数据和医保政策等智慧成果纳入知识库，通过专家库及时修正知识库，将知识库信息化，制成软件嵌入医保基金、医生工作站和对接健康档案；“能”在从而提高医生、医院和医保的工作能力。

三医联动需要建立在互惠共赢的利益链条上，智能审核系统为医患保打造了利益链条。

一是指导医生工作，释放医生负担和提高服务质量。医生可以基于知识库做诊断，释放了医生记忆条条框框的时间和心理负担，同时也规范了医疗行为；超标药品将被亮黄灯以提示，医生可以对疑似处方说明自己的理由，甚至启动专家工作机制快速作出判断，为医生合理行为放行，为日后修订知识库和目录奠定基础。

二是提高医疗过程的可视性，协助医院提高管理能力，增加服务数量、提高服务安全和服务质量，降低服务成本，提升医疗机构的竞争力，并可以基于大数据从经验医疗走向循证医疗。

三是提高医疗保险的管理服务能力，走进医疗机构学会与医生对话，使监督从事后走到事前、从扣费走向指导以协助，从抽查到全程时时监督；一旦医保获得诊断大数据，既可以找到正态分布的中间值，成为制定费率的依据；并找到抑制道德风险（抑制大处方、防止欺诈基金）、合理配置资源（合理补偿各级医疗机构、家庭医生、医养中的医护服务等）、建立医疗服务协议定价机制，合理补偿医生、医院、患者、药物等。今后，无论医生在公立或私营、大医院或诊所、本地或外地，均可以纳入医疗保险协议机构；但是，只要用医保一分钱，必须纳入智能审核范围，在有效监督下使用医疗保险基金。

四是为医药器械企业发展打造健康的外部环境，大数据为评价和证明药物的疗效和成本提供了条件，优质药物可以迅速被认知。最后，最大的受益人是患者。

总之，信息共享是促进“三医联动”的内生机制。

治理目标及指标体系

医疗支出不具有刚性，应当与经济发展水平相适应。清华医疗保障发展指数中有综合治理指标，由宏观（政府）、中观（财政和医保基金）和微观（医疗机构）三个维度和三个一级指标组成。

首先来看宏观指标：医疗费用与地方经济水平相适应的医疗费用增长率。

用1978年-2014年的GDP和医疗费用增长率数据进行回归分析的结果显示，2014年医疗费用增长率应为人均GDP增长率的116%，即9.04%。

国家、社会和个人需合理负担医疗费用。世界卫生组织的评价标准为政府预算30%、社会互济（社保和商保）50%、个人负担20%。伴随人口老龄化的发展，日本调整为政府预算30%、社会互济40%、个人负担30%。中国应当借鉴日本的标准，即政府预算30%、社会互济>40%、个人负担>20%。清华指数显示，2014年中国医疗费用增长率正在回归正常为10.90%，比指标值高1.86%。国家预算29.96%、社会互济38.05%和个人负担31.99%，已经进入合理区间。这就是说，看病贵的问题没有出在宏观的筹资层面，问题出在医疗服务供给结构和补偿方式等方面。

社会医疗保险保基本（含重大疾病）可消除因病贫困，降低国民基本医疗费用支出，由此释放国民消费健康服务的购买力，推动大健康产业供给的发展；商业健康保险应当改变卖产品的单一经营模式，提高服务质量，将保险与健康服务融为一体，培育中高收入人群消费健康服务的购买力。

再看中观指标，财政预算和医保基金的支付方式和支付标准应当与医疗机构的服务绩效挂钩。包括综合医院和专科医生的诊疗服务绩效、社区医疗机构和家庭医生的慢病管理、健康维护服务绩效。应当根据诊断分型（DRGs）和难度系数CMI值评价医疗机构的服务绩效，进而制定财政预算和医保基金的预付标准（PPS）。

可基于医疗保险智能审核系统，采集每个诊断全部数据，取正态分布的平均值，再加奖励因子（1+x）如儿科、老年、精神病类服务；电子病历和健康档案利用等。社区医疗服务和家庭医生服务可以根据标准化服务包和人头付费。

通过医保基金以收定支、合理控费、收支平衡，其支付费率可以影响医疗成本，1+x的奖励公式可以影响医疗行为，在合理控费的基础上实现收支平衡。

具体到微观指标而言，医疗行为规范和医疗机构良性发展。医疗机构要把握好两个维度。

一是根据财政预算和医保基金预付标准，控制医疗服务费用（财务成本指标），合理分配医药护技和管理成本，例如各自20%。然后，医疗机构根据医生工作绩效支付工资、奖金和薪酬。如果医师是独立执业者，则医师会与医疗机构之间就医师收入进行谈判。总之，不能迫使医生与患者直接进行交易，也不能迫使科室成为独立核算单位，将医院收入、科室收入分配到医生身上，将医生变为挣钱的工具。

二是参考CMI值提高服务质量和水平（诊疗技术指标），下放难度系数低的诊疗项目给基层医疗机构，支持双向转诊，对医院经营做到心中有数。

建立契约治理机制

按照医疗服务发生的时间顺序，可将利益相关人分为如下四个组：

一是家庭医生与客户之间的首诊合同，提供可及的基本医疗服务，包括慢病管理和健康管理。家庭医生可以是一个提供全科服务的团队（或者称诊所）。在摒弃收支两条线的错误政策之后，他们的服务可以从三个资源获得补偿，包括政府购买服务的公共卫生和计划生育人头费、医疗保险基金支付的慢病管理项目费、明码标价的个人服务客户付费。基于首诊合同，家庭医生收入稳定且丰厚，此外还有朋友式甚至家庭成员式的客户关系，是稳定家庭医生队伍的重要条件。

二是各类医疗机构的医疗服务合同。目前，就诊者与综合医院之间的医疗服务合同发生在转诊和门诊中，这是一种将个人健康甚至生命向医生发出的授信合同，以格式化文件和口头意识表示存在，以病例首页信息为主，病例属于合同附件。公立医院应当回归公益性（公助型非营利的社会企业）以提供基本医疗服务为主，自费高消费服务为辅，不能挤占高消费医疗服务和健康管理的市场；私营医院（股份型微利的商业企业）以提供基本医疗服务为辅，自费高消费服务为主，通过商业健康保险提高有效需求的购买力，促进中国大健康产业发展。

三是医用药物的供给合同。医用药物占医疗费用的50%以上，药物疗效评估、医保支付目录修订、利益相关人参与的协议定价机制和药物采购等一系列活动均需要依法制定合同，并全面履行合同，以确保使用者的安全。

四是医保与医疗机构之间的定点服务和支付协议。首先，社会医疗保险是基本医疗服务的买方主体，由此形成医保协议机构和医保医师信用档案。具有构建医疗服务治理机制的引擎作用。

2012年以来，医疗保险已经基于智能审核系统走进医疗机构和医生工作站，将事后监督转为事前指导，建立了抑制医患道德风险的治理机制。2015年全国50%的医疗保险统筹基金引入智能审核系统，部分地区开始基于医疗服务大数据探讨病种付费和预付制，探讨医保基金向基层医疗服务倾斜的效果，探索购买私营医疗机构服务的规制，参与医用药物的协议定价机制。

总之，2015年以后，中国医疗保险进入深入发展阶段，从管基金到建机制，从医院门外到门内，从简单控费到合理控费。部分地区构建了综合治理机制，出现服务增加和基金结余的好势头。

此外，商业健康保险也是具有社会互济性的医疗服务买方主体，其主要服务对象应当是中高消费者，为客户提供优质服务，拉动中国大健康产业发展。

最后是鼓励社会参与和社会评价。

社会资本进入基本医疗服务有如下三个渠道：

一是创造条件进入社会医疗保险协议医疗机构的目录，直接提供基本医疗服务，包括股份医院和私营诊所。但是，一般情况下，基本医疗服务只能占私营医疗机构收入的20%-30%，获得微利综合效益；股份医院和私营诊所的大部分收入应当来自自费型高消费的医疗服务、健康管理和医养服务，由商业健康保险和个人买单。

二是与政府合作共同建设公助型社会医院，获得微利。三是参与基本医疗的管理与服务，如医疗保险智能、第三方服务、药品监管等。

基于此，社会评价包括消费者点评、媒体评说、专业机构评估和行业协会评估等。同时，以药物疗效和成本效益的评估报告，是药物定价和进入目录的必要环节。

杨燕绥为清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授，关翎为清华大学医院管理研究院博士后