双扣眼穿刺法在动静脉内瘘穿刺中的应用研究

丁　青，朱元琴，周旭玲，王丹君，俞月笑，吴　焱，杨梅英

(浙江省义乌市中心医院，浙江义乌　322000)



双扣眼穿刺法在动静脉内瘘穿刺中的应用研究

丁青，朱元琴，周旭玲，王丹君，俞月笑，吴焱，杨梅英

(浙江省义乌市中心医院，浙江义乌322000)

目的观察双扣眼穿刺法在动静脉内瘘穿刺中的应用效果。方法按随机数字表将80例维持性血液透析患者分为观察组和对照组各40例，观察组动静脉内瘘穿刺采用双扣眼穿刺法，对照组动静脉内瘘穿刺采用扣眼穿刺法。观察两组患者1年内内瘘感染及炎症反应发生率、穿刺成功率和穿刺时疼痛程度。结果观察组行内瘘穿刺5 467例次，对照组行内瘘穿刺5 664例次，一次穿刺成功率观察组93.7%、对照组74.5%，内瘘感染发生率观察组0.02%、对照组0.32%，疼痛程度观察组较对照组轻，经比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论双扣眼穿刺法能减少内瘘感染发生率，减轻穿刺疼痛感，提高穿刺成功率。

血液透析；动静脉内瘘；双扣眼穿刺法；穿刺

自体动静脉内瘘因其使用时间长，并发症少，是维持性血液透析患者最理想的长期血管通路[1]。动静脉内瘘常用的穿刺方法有绳梯法、扣眼法、区域法。文献报道区域法穿刺1年以上，血管瘤形成率可达100%[2]。绳梯法穿刺对内瘘血管长度要求高，很难做到规范的绳梯穿刺，且易演变为区域穿刺法。目前扣眼法在国内已较广泛使用，但在开展过程中出现了内瘘感染增加、穿刺困难、扣眼处疼痛明显等并发症[3]。2012年3月至2014年3月，本院血液透析中心对30例维持性血液透析患者自体动静脉内瘘实施扣眼法穿刺，发生内瘘感染及炎性反应9例、扣眼穿刺处疼痛剧烈5例。为减少扣眼穿刺的并发症发生，提高穿刺成功率，2014年6月至2015年5月，本血液透析中心对40例维持性血液透析患者自体动静脉内瘘实施双扣眼法穿刺，并与扣眼法穿刺进行对照研究。现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究经本院伦理委员会审核同意。入选标准：在本院行维持性血液透析患者，透析频率每周3次(每周一、三、五或每周二、四、六)，每次透析4 h，采用前臂自体动静脉内瘘作为长期血管通路，经血管彩超排除已形成血管瘤、血管狭窄、血栓形成者；患者知情同意，自愿参加本研究。符合纳入标准患者80例，按随机数字表分为观察组和对照组各40例。观察组：男22例，女18例；年龄19～88岁，平均年龄(43.2±13.5)岁；慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病12例，多囊肾6例；40例均为前臂自体动静脉内瘘成形术后8周以上的成熟内瘘[ 4]，使用时间1～90月，平均(42±5)月。对照组：男24例，女16例；年龄24～87岁，平均年龄(40.2±14.5)岁；慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病12例，多囊肾8例；40例均为前臂自体动静脉内瘘成形术后8周以上的成熟内瘘[4]，使用时间1～88月，平均(41±5)月。两组患者的性别、年龄、疾病、内瘘使用时间等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1操作人员及材料参与穿刺操作人员为血液透析中心工作3年以上、有丰富的穿刺经验、培训合格的护士8人。穿刺材料：锐针选用16 G(天津产H-301B 1.6 G)，钝针选用16 G(日本产 16 GHTC-30W-D)。

1.2.2动静脉内瘘穿刺方法

1.2.2.1观察组采用双扣眼穿刺法。以每周一、三、五血液透析患者为例：周一的第1次穿刺，由护士1选择距离动静脉内瘘口约3 cm处作第1扣眼的动脉端穿刺点(简称动1)，按照患者血管条件选择静脉某一点做为第1扣眼的静脉端穿刺点(简称静1)，静脉穿刺点距离动脉穿刺点间隔5～8 cm，针尖呈向心方向；周三第2次穿刺，由护士2在距离第1次穿刺点3 cm近心处分别作第2扣眼动脉端(简称动2)、静脉端(简称静2)穿刺点；周五的第3次穿刺，同第1次的动静脉穿刺点，由护士1穿刺；第2周的周一第4次穿刺，同第2次动静脉穿刺点，由护士2穿刺。依次类推，2位护士轮流穿刺各自建立的穿刺点，即护士1穿刺动1、静1，护士2穿刺动2、静2，采用同样的进针穿刺点，同样的进针角度，同样的进针深度，约8周，共建立2组共4个穿刺点，当4个穿刺点均形成扣眼后，采用钝针沿隧道旋转穿刺，此后可由其他护士穿刺，穿刺顺序为单数穿刺次数在动1静1扣眼穿刺，双数穿刺次数在动2静2扣眼穿刺。只有当钝针穿刺旋转送入困难时才可在另一扣眼穿刺，以减少假隧道的形成。

1.2.2.2对照组采用扣眼穿刺法。选择动静脉穿刺点的原则:动脉穿刺点距离内瘘吻合口3 cm以上,动、静脉穿刺点相距 5～8 cm。先穿刺静脉,再穿刺动脉。穿刺要点：每次穿刺都是同样的穿刺点，同样的进针角度，同样的进针深度。穿刺6～8次形成扣眼，以后采用钝针穿刺。

1.3评价指标统计两组1年内使用动静脉内瘘血液透析次数，每季度定期B超检查(如有症状随时检查)检测患者有无血管狭窄、血栓形成。血管超声判断瘘管狭窄的标准：收缩期峰值速度增高>300 cm/s,或与狭窄之前部位的流速相比>4∶1时，提示狭窄超过50%[5]。采用0～10分疼痛数字评分法[6-7]评估1年内每例患者每次透析穿刺时疼痛感。评估1年内每例患者每次透析穿刺时一次穿刺成功率，即针尖进入皮肤再进入血管为一次穿刺成功,针头进入皮肤后又退出再进入血管不作一次穿刺成功统计。评估1年内内瘘感染及炎症反应发生率。

2　结　　果

2.1两组患者血液透析内瘘穿刺及感染情况1年内观察组5 467例次，对照组5 664例次；动静脉内瘘B超检测两组均未发生血管狭窄、血栓形成，两组内瘘感染及一次穿刺成功比较见表1。

表1　两组内瘘感染及一次穿刺成功比较　例次(%)

2.2两组患者血液透析内瘘穿刺疼痛程度比较见表2。

表2　两组患者血液透析内瘘穿刺疼痛程度比较 例次(%)

Z=34.05,P<0.01

3　讨　　论

3.1做好血液透析患者动静脉内瘘穿刺动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，穿刺技术可影响动静脉内瘘的使用寿命，熟练正确穿刺方法是减少并发症，维持内瘘高开通率的重要措施[8]。国家血液透析标准操作规程要求选择绳梯法、扣眼法作为动静脉内瘘的穿刺方法[4]。绳梯法穿刺因其血管长度要求高，护士无法准确的按照要求进行规范的绳梯穿刺[9]。目前扣眼穿刺方法在国外已广泛使用，并被美国肾脏病临床实践指南推荐为是自体动静脉内瘘的首选穿刺方法[10]。近年来国内也相继有多家医院引进并开展了扣眼穿刺技术。

3.2双扣眼穿刺法的优势关于扣眼穿刺技术，吴春燕等[11]和黄小琴等[12]曾报告了此项技术的优点及技术要点。但国外有学者[10]研究显示，扣眼法疼痛明显。Figueiredo等[13]对50例自体内瘘患者分两组,应用扣眼法与传统的绳梯穿刺法进行对照研究，结果显示两组疼痛差异没有显著的统计学意义。但在临床开展扣眼法穿刺过程中，发现内瘘感染增加、穿刺困难、扣眼处疼痛明显等。针对上述问题，本院透析中心分析传统扣眼法钝针送入困难、穿刺失败时可由其他护士换角度、深度、方向穿刺等情况，提出动静脉内瘘穿刺采用双扣眼法。双扣眼穿刺法动静脉端均建有2个扣眼点，每端的2个不同的扣眼由2位护士分别建立，扣眼隧道的角度、深度、方向也略有不同，而当用钝针后，科内其他护士的钝针穿刺手法也略有不同，其优点为由2位护士分别建立的扣眼，与单一护士建立的扣眼，手法雷同的概率增加，扣眼隧道的角度、深度、方向雷同概率也增加，当钝针穿刺送入困难时可选择在另一扣眼穿刺，钝针穿刺的成功率也就相应增加。因传统扣眼穿刺不成功需改用锐针穿刺和反复进针而有导致假隧道形成的机会，且因钝针送入困难采取反复的来回进针有导致内瘘及隧道感染的风险增加。故双扣眼穿刺法提高了钝针穿刺成功的概率，减少了内瘘及隧道感染的机会。双扣眼轮流穿刺，避免了扣眼点反复刺激，减少反复来回进针次数，减轻扣眼穿刺的疼痛感。研究结果显示，观察组一次穿刺成功率较对照组高、内瘘感染及炎症反应发生率较对照组低、疼痛程度较对照组轻，经比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.3双扣眼穿刺法实施的注意点在双扣眼法穿刺内瘘的扣眼形成期，需严格分别由2位护士轮流完成，否则双扣眼不易形成，且相对传统扣眼穿刺，使用锐针穿刺时间次数需更长些，一般每位护士至少穿刺8～10次，才会形成双扣眼；在选择双扣眼法穿刺的患者时，部分患者皮下脂肪菲薄，血痂容易脱落，隔次穿刺时不易找准穿刺点，故这部分患者不建议使用双扣眼法穿刺；双扣眼形成后按计划轮流穿刺，每个扣眼使用的间隔时间不可过长，避免隧道闭合。

[1] 丁杏红.维持性血透患者自体动静脉内瘘穿刺技巧与效果分析[J].实用临床医药杂志,2007,3(10):49.

[2] 王文娟,吴春燕,应迎娟,等．钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究[J].中国实用护理杂志,2010,26(9):26-27．

[3] 梅晓蓉,郑茜茜,陈怡,等．血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13(5):442-443.

[4] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社,2010:38,55.

[5] 叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用[M].2版.上海：复旦大学出版社,2010:143.

[6] 潘展鹏,丘海胜,戴鸣海,等.慢性下腰痛放射学参数与数字疼痛评分法相关分析[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(11):684-685.

[7] 李作菊，贾真，王晓霞,等.不同人群使用NRS评分评估患儿术后疼痛的相关性分析[J].中国实用护理杂志,2013,29(4):53-55.

[8] 王文娟,吴春燕,应迎娟,等.自体动静脉内瘘扣眼法穿刺并发症的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2014,13(7):684-685.

[9] 钱文艳,余兢兢,郑金徽,等.钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察[J].护理与康复,2014,13(11):1073-1074.

[10] Van Loon MM，Goovaerts T，Kessels AG，et al．Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope—ladder technique[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2010,25(1):225-230.

[11] 吴春燕,蒋欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志,2013,48(11):1033-1035.

[12] 黄小琴，丁燕琴.扣眼穿刺技术在糖尿病肾病透析患者中的应用[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(4):495-496.

[13] Figueiredo AE,Viegas A,Monteiro M,et al.Research into pain peree—ption witharteriovenousfistula(AvF)cannulation[J].Journal of Renal Care,2008,34(4):169-172．

Application research of double buttonhole puncturing method in arteriovenous fistula puncture//

Ding Qing, Zhu Yuanqin, Zhou Xuling, Wang Danjun, Yu Yuexiao, Wu Yan, Yang Meiying//

Central Hospital of Yiwu, Yiwu Zhejiang 322000, China

ObjectiveTo observe the application effect of double buttonhole puncturing method in arteriovenous fistula puncture. MethodDivide 80 maintenance hemodialysis patients into observation group (n=40) and control group (n=40) by random number table. Patients in observation group undergoing arteriovenous fistula puncture by double buttonhole puncturing method. Patients in control group undergoing arteriovenous fistula puncture by buttonhole puncturing method. Compare the incidence of fistula infection and inflammation, success rate of puncture and puncture-related pain level. ResultThere is 5 467 times of fistula puncture in observation group and 5 664 times in control group. One-time success rate of puncture is 93.7% in observation group and 74.5% in control group. Incidence of fistula infection is 0.02% in observation group and 0.32% in control group. Puncture-related pain is lighter in observation group than in control group. All the differences are significant (P<0.05). ConclusionDouble buttonhole puncturing method can reduce incidence of fistula infection, relieve puncture-related pain and improve success rate of puncture.

hemodialysis; arteriovenous fistula; double buttonhole puncturing method; puncture

1671-9875(2016)07-0625-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.003

丁青(1980-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-03-08

朱元琴，浙江省义乌市中心医院

R459.5

A

2015年浙江省义乌市科研计划项目,编号：15-3-05