护理干预在社会支持系统中对老年患者气管切开的影响*

张俊丽　　张绍敏　　林琳　　赵莹王敏　　柴若楠



护理干预在社会支持系统中对老年患者气管切开的影响*

张俊丽1张绍敏1林琳1赵莹1王敏1柴若楠1

目的 探讨在社会支持系统中结合护理干预对老年患者气管切开决策的影响。方法 对96例拒绝行气管切开术的脑血管病变合并肺部疾病老年患者家属，采用本院自行设计的"气管切开认知程度调查问卷"进行影响因素调查，针对结果进行相应的护理干预，分析认知度变化对该类患者气管切开术决策过程的影响。结果 问卷调查结果显示，排前三位的影响因素分别为传统思想观念（65.6%）、术后护理难度（23.9%）及对气管切开后发生交叉感染的担心（15.6%）。经护理干预后，这类患者家属中，有18例（18.75%）家属决定接受手术。结论 做为健康教育的实施主体，护理人员针对老年慢性病合并肺部感染患者家属对气管切开术重要性的认知和态度进行积极的护理干预，参与医患决策，可提高气管切开术同意率。

社会支持系统；护理干预；气管切开术；决策

1沈阳军区总医院呼吸与重症医学科（沈阳，110016）

倡导医生和患者共同决策已经成为现代临床医疗发展的趋势［1］。共同决策是指医生和患者在共同分享疾病相关信息，包括疾病诊断、治疗方案及各种方案的利弊、双方价值观及偏好等基础上，医患双方经过认真讨论、综合权衡后最终就某种选择达成一致的决策参与过程［2，3］.

多项研究显示，医生和患者共同参与决策可以增强患者的控制感，提高治疗的满意度和依从性，进而改善治疗结局［4，5］。老年脑血管病合并肺部疾患的患者，行永久性气管切开是减少肺部感染，提高生存率的有效手段之一。该类患者的社会支持系统，在老年患者无法表达意愿时成为与医生共同决策的对象。护士作为健康教育实施者，参与医患双方共同决策的活动，对提高依从性起积极的作用。我们对96例老年脑血管病合并肺部疾患的家属拒绝行永久性气管切开术的影响因素进行收集和分析，并积极地进行健康教育干预，取得一定效果，现报告如下。

资料与方法

1一般资料

1.1调查对象

选择2010年4月～2014年10月入住RICU由于病情需要行永久性气管切开术而家属拒绝行该手术的96例患者家属。

1.2患者情况

男61例，女35例，平均年龄65.9±11.4（58～82）岁。脑溢血合并二型呼吸衰竭患者39例，脑梗塞合并二型呼吸衰竭患者55例，运动神经元病合并二型呼吸衰竭2例，均为卧床，痰液引流不畅者。

2方法

2.1调查问卷

由呼吸专业高职医疗、护理人员及心理咨询专家共同制定的“气管切开认知程度调查问卷”。问卷内容简洁清晰，通俗易懂，便于患者家属填写。内容包括患者家属不同意气管切开的影响因素：包括传统观念、经济原因、护理困难、恐惧等方面共六类问题。

2.2实施方法

2.2.1资料收集

由呼吸专科工作5年以上有丰富经验及沟通能力强的护士与患者家属解释调查问卷的内容及目的，并取得患者家属同意后发放问卷，由家属自行填写。

2.2.2护理干预

根据问卷结果，由高年资并且已取得心理咨询师的护师参与医患沟通决策活动，对患者家属进行相关知识健康教育。

3统计学方法

使用SPSS13.0统计软件进行数据录入和分析，采用均数、标准差、百分比等指标对数据资料进行描述性分析，采用卡方检验分析不同因素影响决策的情况。

结果

1调查问卷结果

1.1应答率

发放问卷136份，收回135份，有效问卷135份，应答率91.4%。

1.2患者家属拒绝行气管切开的原因

填写问卷者，88例与患者是子女关系；8例是兄妹关系（表1）。

表1　患者家属拒绝行气管切开的原因

2护理干预结果

经护理干预后，患者家属重新同意行气管切开术18例（18.75%）。

讨论

1家属是手术治疗决策的决定者，家属对气管切开在老年慢性病合并肺部感染时的重要性缺乏认知

气管切开操作是指切开颈段气管，放入气管套管，用以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术［6］。对于一些意识不清，有脑血管病史及肺部疾患病史的咳嗽功能迟钝的老年患者，即使采取经鼻或经口吸痰的方式但效果不佳，往往更适合行气管切开术建立人工气道，才能保持呼吸道痰液引流通畅，减少患者反复感染［7］。气管切开术在临床是一项既安全又简便的手术。虽然它是一项有创操作，但给需要必须长期建立人工气道的患者带来益处。可以帮助患者减少经鼻腔或口腔吸痰带来的黏膜刺激，降低痛苦。同时可以保证吸痰效果，达到有效吸痰，使痰夜引流通畅，保证有效通气，减少反复感染的机会［8］，有利于基础疾病恢复。

本组资料中患者均为患有脑血管病合并肺部感染、二型呼吸衰竭的患者，其治疗的决策只能依靠其社会支持系统。直系家属作为患者的全权代表，他们的能力和愿望决定着医疗手段的实施，所以提高他们的认知非常重要。本组资料显示，65.6%的家属因中国传统观念思想的影响、23.9%的家属认为护理有难度、15.6%的家属认为易感染等因素拒绝手术。说明对家属实施健康教育，提高认知非常重要。

2护士参与医患决策的方式

护士做为健康教育实施的主体，参与的方式和干预的措施应人而宜。在本研究中，护士采用了先填写调查问卷，了解患者的影响因素后，针对每个问题进行实施护理干预。对于有中国传统观念思想的患者家属重点做家属的思想工作，说服他们放下思想包袱，衡量气管切开的利与弊。对于担心气管切开后护理难的家属，护理人员一对一指导患者家属，让他们感觉到护理气管切开的患者并不麻烦，只要对护理操作熟练了，护理就变得简单了。对于经济有负担的家属，切实为他们计算实际费用，重复感染与长期气管切开护理其实并未增加太多的费用。很多患者家属还有一个根深蒂固的想法，气管切开后容易发生交叉感染，则需要护士用通俗易懂的语言将医学常识对患者家属进行普及。结果显示，拒绝手术治疗的96名患者中，经护士参与与医生共同对患者的家属进行有效的健康教育，有18例患者的家属改变原有决策，同意接受了永久性气管切开术，说明与患者家属的沟通需要持之以恒。护士的主动参与可推动实现医患双方共同决策，从而提高疗效和治疗依从性。

小结

社会支持系统通常是指来自社会各方面包括父母、亲戚、朋友等给予个体的精神或物质上的帮助和支持的系统。本研究以老年脑血病变合并肺部感染的社会支持系统为调查对象，探讨他们在患者是否行永久性气管切开术的过程中的期望和实际决策的结果以及拒绝手术的因素。本组资料提示我们，医务人员应该重视评估患者家属参与医疗决策的能力和意愿，在保证“患者之最佳利益”［9］的前提下，更大程度地提高患者的生存质量。

1Murray E，Carles C，Gafni A.Shared deeision-making in pri-mary care：tailoring Charles rt al.model to fit the conteat of general practice.Patient Educ Couns，2006，62 （2）：205-211.

2Chares C，Gafni A，Whelan T.Shared decision-making in the medical encounter：what does it mean（or it takes at lenst two to tango）.Soc Sci Med，1997，44（5）：681-692.

3徐小琳.患者对医疗决策参与的满意度量表的编制及信效度考证.长沙：中南大学，2010.

4Butow P，Harrison JD，Choy ET，et，al.Health professional and eonsumer views on involving breast cancer patients in the multidisciplinary disctission of their disease and treatment pian.Cancer 2001，110（9）：1937-1944.

5Stacey D，Samant R，Bennett C.Decision making in oncology：a review of patient decision aids to support patient participation.CA：a cancer journal for clinicians，2008，58（5）：179-182.

6王育珊.急救医学 ［M］.北京：高等教育出版社，2006：499-501.

7赵士静，董立亭，张秀云，等.重症监护室危重患者气管切开肺部感染的危险因素分析及护理对策［J］.中国实用护理杂志，2012，28（6）：9-10.

8张小芬.气管切开术后医源性感染影响因素分析与护理对策.中华医院感染学杂志，2012，22：5289.

9曾言.医疗告知中的患者家属医疗决定权探析.医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（3）：41-43.

（收稿:2015-04-01修回：2015-04-17）

Impacts of nursing intervention on decision-making to receive tracheotomy for old patientswith chronic diseases based on a social support system

ZHANG Junli，ZHANG Shaomin，LIN Lin，ZHAO Ying，WANG Min，CHAI Ruonan
Department of Respiratory and Intensive Medicine，Shenyang Military Region General Hhospital，Liaoning，110016，China

Objective To explore the impacts of nursing intervention on decision-making to receive tracheotomy for old patients with chronic diseases based on a social support system.Method Included in this study were 96 old patients suffering from cerebrovascular disease complicated with lung infection，whose dependents refused originally to receive tracheotomy as one part of a comprehensive treatment plan for these patients.These dependents of patients were surveyed for exploring associated impacting factors with their attitude to refuse tracheotomy by using a questionnaire"tracheotomy awareness survey"designed by experts of our Hospital.Then，performed were specific nursing interventions with them following a careful analysis on the survey results to master the key impacting factors.At last，the changes in their awareness on tracheotomy as an important therapeutic measure in a comprehensive treatment plan were summed up to explore the impacts of nursing intervention on decision-making to receive such a measure for the treatment of this kind of patients.Results As shown from this survey，the associated impacting factors ranked in the top three were the traditional ideals based on the background of Chinese folk culture（65.5%），difficulty in post-operative care （23.9%），and worrying about cross transmission prone following tracheotomy（15.6%）.After intensive nursing intervention，dependents of 18 patients changed their attitude for decision-making to receive such an operation for patients.Discussion As the centeredness to carry out health education in social support system，nurses can play very important role in the decision-making process for performing tracheotomy for old patients with chronic diseases complicated with lung infection by active nursing intervention with patient's dependents to change their cognition and attitude on this kind of surgery for a jointly made decision by both of doctors and dependents of patients.Then，elevated will be the approval rate for tracheotomy to such a group of special patients.

Social support system；Nursing intervention；Tracheotomy；Decision-making

柴若楠，副主任医师.Email:lilypad_ff@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.012

沈阳军区总医院青年基金项目“气道内留置吸痰管对无创正压通气效果影响研究08”（08Y-Q15）