腹腔内持续热灌注化疗对腹膜假粘液瘤减瘤术患者术后认知功能的影响

航天中心医院麻醉科(北京100049)　郑翔丽　杨占民　张　梅　程利锋



腹腔内持续热灌注化疗对腹膜假粘液瘤减瘤术患者术后认知功能的影响

航天中心医院麻醉科(北京100049)郑翔丽杨占民张梅程利锋

摘要目的：观察术中腹腔内持续热灌注化疗(CHPP)对腹膜假粘液瘤减瘤术患者术后认知功能的影响。方法：40例ASAⅡ～Ⅲ级腹膜假粘液瘤患者，择期在全身麻醉下行粘液瘤减瘤术。根据术中是否进行热灌注化疗分为非热灌注化疗组(A组)、热灌注化疗组(B组)，麻醉诱导均采用静脉注射咪唑安定0.03～0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg。吸入七氟烷复合持续静脉输注丙泊酚及瑞芬太尼。术中监测ECG、HR、SPO2、IBP、CVP 、PETCO2、BIS等。分别于术前1d和术后7d使用简易精神状态检查表(MMSE)和韦氏成人记忆量表(WMS)及智力量表(WAIS)对所有患者进行神经精神功能测试。记录患者各项测试的得分情况。结果：两组患者术后7d与术前1d得分进行组内比较，B组患者在累加、联想学习、数字广度逆背、数字符号、连线测试中的得分术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者在数字符号测试中的得分术前相比差异有统计学意义(P<0.05)； 两组患者术后7d的得分进行组间比较， B组在术后7d的联想学习、数字广度逆背、连线测试得分与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔内持续热灌注化疗可影响腹膜假粘液瘤减瘤术患者的认知功能。

主题词认知障碍手术后并发症腹膜假粘液瘤@腹腔内持续热灌注化疗

作为外科手术后一种常见的中枢神经系统并发症，手术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)的具体症状表现为集中注意力能力、记忆联想力、社交适应力下降及语言解析能力受损等认知功能之损伤[1]。Monk等的一项临床研究证明了老年人和大创伤手术容易发生POCD[2]。Gao的研究团队的研究成果表明造成认知功能障碍的因素包括了手术输血、手术创伤、低体温、大量失血等介导的炎症反应[3]。通过这些研究可以看出目前少有研究术中体温升高患者的术后认知功能。

患腹膜假粘液瘤疾病的患者，治疗通常采取手术切除肿瘤的方式，同时联合应用热疗与化疗技术行术中腹腔热灌注化疗，以形成对杀伤肿瘤组织的协同效果。其手术特点为手术时间长、创伤大，术中热灌注化疗期间全身体温持续升高。因此本文通过观察这类手术患者术后认知功能，了解腹腔内持续热灌注化疗对患者认知功能是否造成影响。

资料与方法

1一般资料择期腹膜假粘液瘤患者40例，根据术中是否进行热灌注化疗分为非热灌注化疗组A组、热灌注化疗组B组，两组均排除未受教育、视听障碍、精神疾病史、滥用镇静药、老年痴呆者。每位患者术前均进行简易神经状态(MMSE)测试。患者术前一般情况：体重、年龄、性别、ASA分级、麻醉时间、手术时间、术中出血相比两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2方法所有病人未用术前药。入室后常规监测ECG、SPO2、HR、IBP，麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.03～0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，进行丁卡因表麻，进行气管插管，间断正压通气(IPPV)，新鲜气流量2L/min,潮气量(VT)8～10ml/kg，通气频率(RR)10～12次/min,吸入氧浓度为60%，呼吸比1∶2，调整通气参数，使PETCO2维持在35～40mmHg。

吸入的七氟烷呼气末浓度0.5～1MAC复合静脉持续输注丙泊酚2～4mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)维持麻醉。在术中肌松药采用静脉输注苯磺顺阿曲库铵1～2μg/(kg·min)。麻醉深度根据BIS值调整使BIS维持在45～55。术中根据出血量调整补液速度。维持平均动脉压波动范围在基础值的20%。

采用神经精神功能测试:分别于术前1d和术后7d用简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE) 和韦氏成人记忆量表(Wechsler Memory Scale，WMS)及韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS)对患者进行神经精神功能测试。依据文献[4]标准,由专人分别于术前1d、术后7d,从WMS和WAIS中选取7项敏感测试项目:视觉再生(视觉记忆)、累加测试(注意力)、数字广度包括顺背和逆背两项(注意力集中程度)、联想学习(语言记忆)、连线测试(精神运动速度和注意力)、数字符号(精神运动速度)。术后采用平行版本以缩小重测效应造成的误差。依据国际POCD研究小组推荐的判断标准[5]来判定POCD。具体算法为：选取20例同年龄健康人，用上述量表对其进行神经精神功能的测试，计算出各单项测试项目的得分的均数±标准差，各单项测试的z分是每位受试者的各单项测试项目术后减术前得分的差值除以标准差得出的，复合z分就是将各单项测试项目的z分相加，如果单项测试有两项以上Z分大于1.96或复合z分大于1.96，则认为该患者出现POCD。

结果

1两组术后神经精神测试得分比较患者术前1d各项的神经精神测试得分，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组患者术后7d与术前1d得分进行组内比较，B组患者在累加、连线测试、数字广度逆背、联想学习、数字符号中的得分术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者在数字符号测试的得分与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；

对两组患者术后7d得分进行组间比较，结果显示B组患者在术后7d的联想学习、连线测试、数字广度逆背得分与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组患者测试得分好于B组患者。

表1　患者术前1d和术后7d神经精神测试得分(n=20)

注：与术前1d比较*P<0.05,与A组比较△P<0.05

2两组患者发生POCD比较A组患者中有2例发生了POCD，发生率为10%。B组患者中有3例发生了POCD，发生率为10%。在POCD发生率方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

腹膜假粘液瘤多发病于年龄53岁(17～79岁)的中年以上患者,发病特点是存在粘液性腹水和在腹膜表面播散的粘液性肿瘤。 病情发展出现典型特点果冻腹。腹腔热灌注化疗可对这一疾病起到有效的治疗作用，通过外科手术联合热疗与化疗可对恶性肿瘤细胞起协同杀伤，达到治愈效果[6]。采用42℃～43℃的生理盐水同时加入化疗药物在腹腔内持续热灌注化疗1h以上，患者体温升高明显。虽然在热灌注化疗过程中做了颈部局部降温处理，但是颅脑温仍有明显增高现象。

有研究显示内源性发热和超高温环境引发的全身反应可诱发谵妄的发生,本研究的结果表明热灌注化疗组与非热灌注化疗组在术后7d的数字广度逆背、联想推导练习、图形关联测试的得分差异具有统计学之意义，且在以上项目中，非热灌注化疗组患者测试得分要优于热灌注化疗组患者，由此导出腹腔内持续热灌注化疗对于腹膜假粘液瘤患者的认知功能是有影响的。基于此，对于腹膜假粘液瘤减瘤术患者的腹腔内持续热灌注化疗，应积极预防术后认知功能障碍的发生。

本研究结果显示：两组患者的POCD发生率并无统计学差异。考虑与患者的年龄层次有关系，对于POCD易发人群，年龄≥65岁的老年人病例数较少，因此进一步研究腹腔热灌注化疗对患者认知功能的影响，针对年龄≥65岁的老年患者的进行研究是下一步的研究方向。

参考文献

[1]Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction [J]. Anesthesiology，2009，110(3)：548-555.

[2]Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，etal.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology，2008，108：18-30.

[3]GaoL,TahaR,GauvinD,etal. Postoperative cognitibe dysfunction after cardiac surgery [J].Chest,2005,128(5)：3664.

[4]龚耀先. 修订韦氏成人智力量表手册[M] . 长沙:湖南医学院出版社,1995 :110-169.

[5]Moiler JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，etal.Long-term postoperative cognitivedysfunction in the elderlyISPOCDlstudy[J].Lancet，1998，351(9106)：857-61.

[6]曲志博，陈炜，刘连新，等.腹腔热灌注化疗技术在腹膜假性粘液瘤治疗中的应用[J].中华外科杂志，2006，44(9)：639-642.

(收稿：2016-03-11)

【中图分类号】R842.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.046