利奈唑胺治疗肺结核患者继发肺部革兰阳性球菌感染临床疗效观察*

陕西省结核病防治研究所(西安 710041)　孙小璐　张天华　张星元　杜先智



利奈唑胺治疗肺结核患者继发肺部革兰阳性球菌感染临床疗效观察*

陕西省结核病防治研究所(西安 710041)孙小璐张天华张星元杜先智△

摘要目的：探讨利奈唑胺用于治疗继发于肺结核的肺部革兰阳性球菌感染的有效性和安全性。方法：回顾性研究肺结核继发肺部革兰阳性球菌感染的患者73例。所有患者在明确诊断后予静脉滴注利奈唑胺，同时根据病情给予必要的对症治疗。疗程结束后计算病原学阴转率、临床有效率、不良反应发生率，并比较炎症指标如白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及降钙素原(PCT)的变化。结果：致病菌中以金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌为主。经利奈唑胺治疗后，病原菌转阴率为80.8%，临床有效率为87.1%；WBC、CRP、ESR、PCT均较术前有明显下降，差异均具有统计学意义。治疗过程中出现6例恶心、呕吐，4例周围神经炎或视力改变，1例一过性血红蛋白下降，经对症治疗均好转。结论：采用利奈唑胺治疗继发于肺结核的肺部革兰阳性球菌感染，具有良好抗菌作用及确切临床疗效，总体安全性良好。

主题词结核,肺/治疗@利奈唑胺革兰氏阳性菌感染

肺结核是一种主要通过呼吸道传染的全球性传染性疾病，我国的肺结核患者数量仅次于印度，是我国发病率最高的传染病[1]。肺结核患者常伴有细胞免疫功能低下，加之不规范的抗结核治疗，容易继发肺部感染[2]。继磺胺类和喹诺酮类之后，噁唑烷酮类抗菌药物是新近推出的全新的人工合成抗菌药物，目前尚未发现与其他药物的交叉耐药，对G+球菌具有广谱强效的抗菌活性；同时其组织穿透性强，生物利用度高，组织中分布广，临床应用效果令人满意[3]。本文回顾性分析应用利奈唑胺治疗肺结核患者继发的肺部感染，探讨其临床有效性和安全性。

对象和方法

1研究对象2012 年1月至2014年6月在我院呼吸科住院，按照2001年中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》，确诊为为肺结核，同时临床诊断为肺部G+球菌感染的患者73例。其中男性41例，年龄55.7±8.9岁，病程4.4±2.3d，身高164.5±21.3cm，体重62.4±7.5kg；女性32例，年龄59.6±11.3岁，病程6.7±1.1d，身高157.3±16.7cm，体重58.1±8.8kg。

2治疗方法所有患者在明确诊断后予利奈唑胺(斯沃，美国辉瑞)600 mg静脉滴注，2次/d，疗程7～14 d。同时根据病情需要给予雾化吸入、化痰、补液、止咳、营养支持等对症治疗。

3评价指标病原学评价：治疗前及疗程结束时，进行痰液细菌培养评价细菌清除率。使用一次性无菌吸痰管，在咽喉深部抽取痰液标本进行细菌鉴定和药敏试验。结果按照美国临床实验室标准化委员会(NCCIS，2002)标准判定。其中清除和假设清除定义为临床治愈，并计算阴转率。临床疗效：依照《抗菌药物临床应用指导原则》[4]进行综合评价，分为痊愈、显效、进步、无效4级。其中痊愈、显效定义为临床有效率=(痊愈+显效)/患者总数。

实验室评价：比较患者治疗前后白细胞计数(WBC)的变化，及炎症指标如红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)的变化。安全性评价：记录治疗过程中患者出现的可能与药物相关的不良反应及其处理、转归，计算不良反应发生率。

4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料如符合正态分布则采用t检验，否则采用方差分析；P<0.05则认为差异具有统计学意义。

结果

1病原菌分布痰培养药敏结果显示，前三位致病菌分别为金黄色葡萄球菌(40/73，54.8%)，表皮葡萄球菌(14/73，19.2%)，肺炎链球菌(12/73，16.4%)。致病菌中未发现利奈唑胺耐药菌株。

2病原学评价所有患者疗程结束后，病原菌清除52例(71.2%)，假设清除7例(9.6%)，未清除2例(2.7%)，病原菌替换8例(11.0%)，再感染4例(5.5%)。总的病原菌阴转率为80.8%。

3临床疗效所有患者中临床痊愈41例(56.2%)，显效16例(21.9%)，进步9例(12.3%)，无效9例(9.6%)。总体临床有效率为87.1%。

4实验室指标治疗前后所有患者的WBC、CRP、ESR、PCT等实验室检查指标如表1所示，由结果可见经治疗后全身炎症水平有明显下降。

表1　治疗前后炎症指标的比较

注：两组各项比较P均<0.05

5不良反应所有73例患者经治疗后未见明显肝肾功能指标异常；6例(8.2%)患者在治疗过程中出现不同程度的恶心、呕吐等胃肠道不适，经护胃等对症治疗后好转；4例(5.5%)患者出现周围神经炎或视力改变，经减量治疗后好转；1例(1.4%)患者在治疗过程中出现一过性贫血(HGB=96g/L)下降，未予特殊处理，复查后恢复正常。

讨论

国内研究表明，肺结核继发肺部感染的病原菌中，G-杆菌所占的比例逐年增加。郑百城等培养分离了516株细菌中，其中68%为G-阴性杆菌， G+球菌中以金黄色葡萄球菌(6.78%)和表皮葡萄球菌(6.20%)为主。随着广谱β-内酰胺类抗生素的应用，广谱β-内酰胺酶的菌株显著增加，且呈现严重的交叉耐药和多重耐药现象；虽然喹诺酮类药物问世的时间并不长，但其平均耐药性可高达80%以上[5]。

利奈唑胺可与50s亚基的23s核糖体RNA位点结合，抑制功能性70s始动复合物形成，终止细菌蛋白质合成，发挥抑菌作用。这种独特的作用靶点使利奈唑胺不易与其他抗菌药物发生交叉耐药[6]，且对多种G+菌均具有良好而稳定的抗菌活性。而使用利奈唑胺治疗继发感染的同时，对肺结核本身也具有一定的治疗作用，可促进结核病灶的吸收及病情好转[7]。

大样本量前瞻性临床试验发现，相较于优化剂量的万古霉素，固定剂量的利奈唑胺治疗院内获得性肺炎的临床成功率更高，且在老年人亚组(≥65岁)中利奈唑胺更具有优势[8]。对于使用利奈唑胺治疗继发于肺结核的肺部G+感染，劳穗华[7]等回顾性分析继发于肺结核的重症肺炎患者50例，细菌阴转率和临床有效率均为82.0%；本组病例中，经利奈唑胺治疗后，所有患者的细菌阴转率为80.8%，临床有效率为87.1%，与前述报道的数据基本相符。

本组病例中不良反应的总发生率为15.1%，以消化系统和神经系统反应为主，经减量或对症处理后均好转，未引起严重后果，总体安全性良好[9-10]。

综上，采用利奈唑胺治疗继发于肺结核的肺部G+球菌感染，具有良好抗菌作用及确切临床疗效。治疗过程中可能出现较多的不良反应，但只要密切观察、及时处理，总体安全性良好。但利奈唑胺属特殊抗生素，需要严格把握使用指征，并根据患者具体情况个体化地确定用药剂量和疗程。

参考文献

[1]靳成娟,杜建,杨怀盛.中国人群肺结核发病危险因素的荟萃分析[J].军事医学，2014，38(5):355-364.

[2]Oliwa JN, Karumbi JM, Marais BJ,etal.Tuberculosis as a cause or comorbidity of childhood pneumonia in tuberculosis-endemic areas: a systematic review[J].Lancet Respir Med，2015，3(3):235-243.

[3]陈佰义.利奈唑胺在特殊人群中应用的临床疗效与安全性[J].中华内科杂志，2013，52(3):248-250.

[4]中华医学会,中华医院管理学会药事管理专业委员会,中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84(22):1857-1860.

[5]郑百成,方银芬.516例肺结核继发呼吸道感染痰普通细菌培养分析[J]. 临床肺科杂，2007，12(4):399-400.

[6]Shaw KJ, Barbachyn MR.The oxazolidinones: past, present, and future[J]. Ann N Y Acad Sci，2011，1241:48-70.

[7]劳穗华,俞朝贤,陈华.采用利奈唑胺治疗肺结核合并重症肺炎的临床疗效及安全性[J].中国防痨杂志，2013，35(8):578-580.

[8]Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH,etal. Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study[J].Clin Infect Dis，2012，54(5):621-629.

[9]黄海荣,于霞,姜广路.利奈唑胺治疗耐多药结核病的初步评价[J]. 中国防痨杂志，2011，33(5):275-279.

[10]孙伟民,任永变.老年肺结核178例临床分析[J].陕西医学杂志，2003，32(1):38-39.

(收稿：2016-04-10)

【中图分类号】R563

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.010

*国家自然科学基金资助项目(30872261)

△重庆医科大学附属第二医院呼吸内科