术前群体反应性抗体对肾移植长期存活的影响①

郭予和　陈伟翔　尹　威　潘光辉　马俊杰　陈　正

(广州医科大学附属第二医院器官移植中心，广州510260)



术前群体反应性抗体对肾移植长期存活的影响①

郭予和陈伟翔尹威潘光辉马俊杰陈正

(广州医科大学附属第二医院器官移植中心，广州510260)

[摘要]目的：分析术前PRA水平与肾移植长期存活之间的关系 。方法：收集我中心2001年1月至2014年6月间，接受首次肾移植术的1 162例受者临床资料，根据受者术前PRA水平分组，将PRA≤10%分为阴性组，PRA>10%为阳性组，并对其进行回顾性分析。结果：术前PRA阴性者1、5、10年人存活率为96.8%、89.4%、78.6%，阳性者为93.5%、81.6%、65.4%，而术前PRA阴性者1、5、10年肾存活率为95.9%、84.8%、63.1%，阳性者为92.3%、74.1%、51.9%，两组移植人/肾间生存曲线均有统计学差异(人/肾log-rank检验χ2=9.623/11.019，P=0.002/0.001)。Cox多因素回归分析显示PRA水平是影响人/肾存活的重要因素(P<0.001)，PRA与术后急性排斥反应发生相关(OR=8.25，95% CI=2.86-5.72，P<0.001)。术前PRA阴性受者术后5年、10年血肌酐均较术前PRA阳性者低，具有统计学差异(P<0.05)，而两者术后1年血肌酐无统计学差异。此外，PRA与术后抗供体特异性抗体(DSA)出现相关(OR=6.89，95% CI=4.52-9.17，P<0.05)。结论：PRA是肾脏移植术前筛选致敏受者的重要指标，术后更应注重PRA阳性受者急性排斥反应及DSA的监测和诊断。

[关键词]肾移植；群体反应性抗体；HLA；急性排斥反应；抗供体特异性抗体

群体反应性抗体(Panel reactive antibody，PRA)水平是指移植受者体内的抗人类组织相容性抗原 (HLA)抗体的水平。移植前PRA水平能反映受者对HLA抗原的致敏状态，对移植前预测急性排斥反应(AR)和术后预测是否出现抗供体特异性抗体(DSA)有非常重要的意义。然而，国内研究抗HLA抗体对肾移植长期存活特别是超过10年以上肾移植存活的报道较少，PRA与术后是否出现DSA的研究也非常少。据此，本研究拟回顾分析2001年1月至2014年6月期间，在广州医科大学附属第二医院移植中心行肾移植术的患者的临床资料，探讨术前PRA水平在肾移植长期存活中的意义。

1材料与方法

1.1材料

1.1.1研究对象选取我中心2001年1月至2014年6月期间接受初次肾移植术，随访至少1年的受者临床资料进行分析，所有患者术后均采用CsA/FK506+MMF+Pred免疫抑制方案。此外，选取我中心2009年6月至2014年6月有完整DSA监测的247例病人资料进行分析。

1.1.2分组根据受者术前PRA水平分组，将PRA≤10%分为阴性组，PRA>10%为阳性组。

1.2方法

1.2.1HLA致敏情况分析及DSA检测HLA致敏情况分析采用酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)技术，使用One Lambda固相混合抗原板(LAT-Mix)筛查IgG型抗-HLA 抗体[1]。DSA检测采用Luminex Screening Assay方法，检测试剂为：Lifecodes LSA ClassⅠ(LOT:06164B)& Ⅱ(LOT:01145C)。

1.2.2主要观察指标急性排斥反应(AR)诊断AR的诊断包括病理诊断和临床诊断。病理诊断标准为：移植肾活检 (图1为我院一AR病例，光镜下和免疫组化的图像)，分级均采用Banff 97标准进行；临床诊断：①尿量减少、发热、血压升高、体重增加;②移植肾胀痛、肿大、变硬;③伴有乏力、肌肉关节酸痛、腹胀、纳差、心动过速甚至精神异常等全身症状;④实验室检查指标SCr或Ccr;⑤移植肾多普勒超声检查符合AR影像学特征;DGF的判定临床表现主要为少尿或无尿，血肌酐值持续增高或每天减少不足10%；移植肾彩超显示血流阻力指数轻微升高，但无明显肿大，或穿刺活检显示肾小管上皮细胞有不同程度的变性和坏死脱落等，无明显淋巴细胞浸润。或术后1周血肌酐仍高于442 μmol/L或1周内需要行血液透析替代治疗，且排除高钾血症和(或)高血容量负荷需要透析者。不同时间段的肌酐值测定。本研究以常规生化中的血肌酐(SCr)为肾功能指标。我院SCr的测定采用肌氨酸氧化酶法测定。

图1　急性排斥反应移植肾活检Fig.1　Biopsy of kidney with acute rejectionNote: Light microscope(A,× 200):There was moderate chronic inflammation in small tube-interstitial,mild activity,with tube inflammation and hyperplasia of fibrous tissue,pieceful atrophy and focal epithelium regeneration in kidney tubules.There were a few red blood cells in renal small tube cavity,no obvious sclerosing change in arterioles.Immunofluorescence(B,× 200):Granular fluorescent deposited in the glomerular mesangial area.IgA and IgM(+-++),Kappa and Lambda(+),IgG,C1q,C3,C4,C4d,TGFβ-1 and Fib(-).

1.3统计学分析采用Kaplan-Meier法分析术前PRA阳性组和术前PRA阴性组人/肾存活率(本研究统计的移植肾剔除了带功死亡移植肾数据)；构建多因素Cox比例风险模型，选择的自变量包括：术前PRA水平，HLA错配，性别，年龄，原发病，是否发生移植肾功能延迟恢复(DGF) ，是否发生AR，有无感染。通过校正混杂因素，分析术前PRA水平对肾移植效果的影响。采用逐步向前法构建多自变量logistic回归分析模型，分析术前PRA水平与移植术后是否发生AR的关系，以及术前PRA水平与移植术后DSA出现的关系(其他自变量与上述Cox比例风险模型相同)。两组计量资料比较采用t检验，所有数据采用SPSS(16.0版)统计软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肾移植术后一般情况我中心2001年1月至2014年6月期间，共实施肾移植术1 373例，除非首次移植22例，失访189例外，共1 162例纳入研究。其中术前PRA阴性的有1 058例，PRA阳性的有104例，其中10%50%为8例，受者一般情况见表1。

2.2两组肾移植术后人/肾生存情况本研究中术前PRA阴性者1、5、10年人存活率为96.8%、89.4%、78.6%，阳性者为93.5%、81.6%、65.4%，而阴性者1、5、10年肾存活率为95.9%、84.8%、63.1%，阳性者为92.3%、74.1%、51.9%。两组移植人/肾间生存曲线有统计学差异(人/肾log-rank检验χ2=9.623/11.019，P=0.002/0.001，图2和图3)。

表1肾移植受者一般资料

Tab.1Demographic characteristics of study population

CharacteristicCases(n=1162)Rate(%)CharacteristicCases(n=1162)Rate(%)PreoperativePRAlevelsHLAmismatch≤10%105891.00MM110.95>10%1049.01MM948.09Recipientsex2MM18215.7Male74263.93MM24521.1Female42036.14MM35730.8Recipientage(y)5MM18716.1<18171.56MM867.418-6091278.4Originaldisease>6023320.1Nephritis81169.8AcuterejectionPolycystickidney14212.2Yes18515.9Diabeticnephropathy16314.0No96784.1Lupusnephritis171.5InfectionHypertensivenephropathy292.5Yes14612.6DelayedgraftfunctionNo101687.4Yes14512.5No101787.5

图2　不同PRA组肾移植受者生存曲线Fig.2　Patient survival curve of two groups Note: There was significant difference between the patient survival curve of two groups,P<0.05.

图3　不同PRA组肾移植肾生存曲线Fig.3　Graft survival curve of two groups Note: There was significant difference between the graft survival curve of two groups,P<0.05.

2.3影响人/肾存活危险因素Cox多因素回归分析显示高PRA(P<0.001)、HLA高错配(P<0.001)、高龄(P<0.001)、DGF(P<0.001)是影响人/肾存活的重要因素，此外，感染是影响人存活的重要因素(P=0.011)，AR是影响移植物存活的另一危险因素(P=0.01，表2)。

2.4术前PRA水平与移植术后是否发生AR的关系Logistic回归分析显示，移植术前PRA水平与移植术后AR的发生有关，术前PRA阳性患者术后发生AR是术前PRA阴性患者的8.25倍(OR=8.25，95% CI为2.86～5.72，P<0.001，表3)。

2.5术前PRA水平与移植术后是否出现DSA的关系单因素Logistic回归分析显示：术前PRA阳性增加肾移植术后出现DSA的风险，OR为7.54，95%CI为(5.21，10.88)，P<0.05。多因素Logistic回归分析显示：术前PRA阳性是移植术后出现DSA的独立危险因素，OR为6.89，95%CI为(4.52，9.17)，P<0.05。

2.6两组术后血清肌酐值的比较术前PRA阴性受者术后5年、10年血肌酐较术前PRA阳性者低，具有统计学差异(P<0.05)，而两者术后1年血肌酐无统计学差异(图4)。

表2多自变量COX回归分析影响人/肾存活因素

Tab.2Risk factors on patient or graft survival using multivariate Cox regression modeling

VariablesRRZvaluePvaluePRA>10%3.63/3.0914.49/11.42<0.0001Age(1-yearincrease)1.35/1.2414.52/9.88<0.0001HLAmismatch(permismatch)1.28/1.5718.20/19.42<0.0001DGF2.91/3.2316.26/23.05<0.0001Infection1.86/1.076.52/3.720.011/NARN/1.597N/6.752N/0.01

Note：P<0.05 means the variable is an independent risk factor for reducing the patient or graft survival rate

表3术前PRA水平与术后AR的关系

Tab.3Association between preoperative PRA levels and AR

OR95%CIPvaluePRA>10%8.252.86-5.72<0.001Constant-0.457-<0.05

Note：P<0.05 confirms the significant association between preoperative PRA levels and the risk of acute rejection.

图4　两组术后血清肌酐值的比较Fig.4　Comparison of creatinine between two groups post-transplantationNote: The 5-,10-year creatinine values were significantly lower in the negative group compared to the positive group(all P<0.05),while there was no difference in the 1-year.

3讨论

受者在输血、妊娠或移植后[2,3]，由于其机体受到抗原刺激，体内产生致敏的淋巴细胞，进而产生HLA抗体，即PRA，当致敏淋巴细胞再次与抗原接触时，释放出多种淋巴因子(转移因子、移动抑制因子、激活因子、干扰素等)，与巨噬细胞，杀伤性T细胞协同发挥免疫功能，导致移植受者机体损伤。因此，术前PRA水平已成为评价机体免疫状态、制定术后免疫抑制方案与预测移植结果的重要指标。

研究指出，术前PRA水平越高，肾移植的长期预后也越差，对移植器官的存活率也有显著影响[4,5]。本研究结果显示，术前PRA水平是影响人/肾存活的独立危险因素，术前PRA阳性患者1-，5-10年人/肾存活率明显低于PRA阴性患者，两者人/肾生存曲线均具有统计学差异。此外，本研究还显示，术前PRA阴性受者术后5年、10年血肌酐较术前PRA阳性者低，具有统计学差异(P<0.05)，而两者术后1年血肌酐无统计学差异，进一步说明了术前PRA水平对肾移植的特殊性和重要性，且在远期影响方面更为显著。

目前，PRA致敏受者术前预处理方法包括预先服用免疫抑制剂，大剂量静脉免疫球蛋白(IVIG)，行血浆置换(PP)、蛋白A免疫吸附或PP联合小剂量IVIG等脱敏治疗[6-8]。然而，研究指出，与PRA阴性受者相比，由于移植术前PRA阳性受者处于致敏状态，术后发生AR可能性更高[9-11]。本研究结果亦显示PRA水平与移植术后AR的发生有关，术前PRA阳性的患者术后更易于发生AR(OR=8.25，95% CI=2.86-5.72，P<0.001)。

对于术前PRA阳性患者来说，术后AR的高发生率意味着患者必须服用更大剂量的免疫抑制剂，这无疑增加不良反应发生的可能，如FK506增加肾毒性、神经毒性[12,13]，CsA增加肿瘤发生和发展的可能性等[14]，这必然影响人/肾，特别是对移植物的存活。因此，术前PRA阳性的患者更应注重术后排斥反应的监测和诊断。

近年来，供体特异性抗体(DSA)备受移植界的关注[15-17]，研究指出，术后DSA与急性体液性排斥反应密切相关，与术后未出现DSA的患者相比，移植术后出现DSA的患者人/肾生存率明显更低[18,19]。因此，术后动态监测DSA非常重要。本研究结果显示，术前PRA阳性是术后出现DSA的独立危险因素(OR=6.89，95% CI=4.52-9.17，P<0.05)，提示了术前PRA阳性患者术后更易于出现DSA，进一步说明了术前PRA阳性的患者更应注重术后DSA的持续监测。

除术前PRA水平是影响人/肾存活影响因素之外，本研究统计得出受者年龄、HLA错配和DGF也是影响人/肾存活影响因素。另有研究指出，供者年龄影响移植人/肾存活[20]，但由于本研究收集的病例开始时间较早，不能全面获得供者年龄、体重、性别等资料，故不纳入供者数据，其相关因素对移植的影响还有待探讨。

相对于国内外更大样本，尤其是国外多中心汇总的研究数据来说，本研究样本量相对较少，仅1 162例，病例数相对不足，且在104例PRA阳性患者中，PRA>50%仅有8例，考虑>50%的例数太少，统计信度不足，故本研究仅分为PRA阴性组和阳性组。但总的来说，PRA是肾脏移植术前筛选致敏受者的重要指标，临床上更应注重这类人群术后AR和DSA的监测和诊断。

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[收稿2015-11-06修回2015-12-18]

(编辑张晓舟)

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.07.022

作者简介：郭予和(1987年-)，男，硕士，技师，主要从事移植免疫方面的研究，E-mail:guoyuhe2013@126.com。 通讯作者及指导教师：陈正(1974年-)，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事移植免疫和干细胞免疫方面的研究，E-mail: docchenzheng@163.com。

中图分类号R392.4

文献标志码A

文章编号1000-484X(2016)07-1031-05

Effects of preoperative panel reactive antibody levels on long-term survival after kidney transplantation

GUO Yu-He,CHEN Wei-Xiang,YIN Wei,PAN Guang-Hui,MA Jun-Jie,CHEN Zheng.

Department of Organ Transplantation,Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China

[Abstract]Objective:To evaluate the effect of preoperative panel reactive antibody(PRA)levels on long-term survival after kidney transplantation.Methods: Data on 1 162 patients underwent first kidney transplantation performed between January 2001 and June 2014 were included in our center.According to the preoperative PRA levels,the patients were divided into negative group(PRA≤10%) and positive group(PRA>10%),which were retrospectively analyzed.Results: The 1-,5-,10-year patient survival rates of the negative group calculated by Kaplan-Meier were 96.8%,89.4%,78.6%,respectively,while the positive group were 93.5%,81.6%,65.4%.The 1-,5-,10 -year death-censored graft survival rates of the negative group were 95.9%,84.8%,63.1%,respectively,while the positive group were 92.3%,74.1%,51.9%.The log-rank test revealed that there was significant difference between the patient and graft survival curves(χ2=9.623/11.019,P=0.002/0.001).Cox multivariate analysis found that preoperative PRA levels were independent risk factors for reducing the patient or graft survival rates(P<0.001).Logistic multivariate regression analysis confirmed the significant association between preoperative PRA levels and the risk of acute rejection(OR=8.25,95% CI=2.86-5.72,P<0.001).The 5-,10-year creatinine values were significantly lower in the negative group compared to the positive group(all P< 0.05),while there was no difference in the 1-year.In addition,Logistic multivariate regression analysis confirmed the significant association between preoperative PRA levels and the production of donor specific antibody(DSA)(OR=6.89,95% CI=4.52-9.17,P<0.05).Conclusion: The detection of preoperative PRA is an important indictor predicting the sensitivity status of the recipients.The preoperative PRA positive recipients need careful monitoring and diagnosis of acute rejection and DSA after kidney transplantation.

[Key words]Kidney transplantation; Panel reactive antibody; HLA;Acute rejection;Donor specific antibody

①本文为广东省科技计划项目(2014A020212319)和广州市医药卫生科技资助项目(2015A010101)。