分娩方式对阴道静息压力、盆底肌肉力量和耐力的影响

李林，邓彦东，陈然，李义飞，房桂英

（河北医科大学第一医院 1.妇产科，2.超声科，河北 石家庄 050031）

分娩方式对阴道静息压力、盆底肌肉力量和耐力的影响

李林1，邓彦东2，陈然1，李义飞1，房桂英1

（河北医科大学第一医院 1.妇产科，2.超声科，河北 石家庄 050031）

目的探究不同分娩方式对阴道静息压力（VRP）、盆腔底肌肉（PFM）力量和耐力的影响，并研究该指标在尿失禁产妇和正常产妇中是否不同。方法选择该院自然分娩（顺产组）、剖宫产（剖宫产组）、助产（助产组）和未孕未产妇（未孕未产组）各200例，对产妇怀孕中期（21周）和分娩后6周后VRP、PFM力量和耐力进行检测，以评价VRP、PFM的变化。结果剖宫产组从怀孕中期到产后6周，VRP降低，差异有统计学意义（P＜0.05），顺产组和助产组PFM力量和耐力都有降低，且差异有统计学意义（P＜0.01），而未孕未产组差异无统计学意义（P＞0.05）；顺产组、助产组与剖宫产组的VRP和PFM比较，VRP均降低，分别是剖宫产组的2.7和3.0倍，PFM力量亦降低，是剖宫产组的4倍和5倍，PFM耐力分别是剖宫产组的4.3和5.4倍，差异有统计学意义（P＜0.01），在顺产组和助产组的比较中，VRP和PFM指标无显著性变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论产妇经阴道分娩更容易降低阴道静息压力、盆底肌肉力量和耐力。

阴道分娩；剖宫分娩；阴道静息压力；盆底肌肉力量/耐力

盆腔底肌肉对人体控尿系统和盆腔内器官的支持具有重要的作用［1］，已有许多研究证实使盆底肌肉功能减弱以致紊乱的一个危险因素就是阴道分娩［2-4］。阴道分娩时，盆底肌肉（pelvic floor muscle，PFM）、神经以及相关组织会被用力牵拉和挤压，有的产妇分娩后会出现盆底牵拉肌肉的去神经化［5-8］。所以，阴道分娩可能会降低阴道静息压力（vaginal resting pressure，VRP）、PFM力量和耐力，而相比之下，剖宫产会保护盆底肌肉力量使其不会降低。

2013年，KARI团队研究发现VRP、PFM力量和耐力对产妇的生产方式有重要的影响［9］。但是不同的生产方式对VRP、PFM力量和耐力变化是否有影响，目前研究还不是很多，本文就此进行了研究与探讨，同时本文也对尿失禁与产后PFM力量和耐力的关系进行了研究。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择该院自然分娩、剖宫产和助产产妇各200例。选择的标准：初产妇；单胎妊娠；年龄在20～33岁之间；通过GE Voluson 730 Prov彩色多普勒超声计算头顶长度证实胎儿大小与孕周相符，且宫高腹围处于正常范围；所有患者在孕38～40周生产以排除孕周对盆底肌肉力量和功能的影响；孕前及孕期无漏尿症状；无泌尿生殖系统感染病史；B超除外胎儿畸形；阴道顺产孕妇无第二产程延迟及侧切等影响实验数据的因素。此外，选择符合标准、体检正常的未孕未产妇女200例作为对照组。分组情况及特征如下：顺产组，年龄20～30岁，平均（26.5±3.6）岁；身高155～170 cm；BMI（7.62±1.92）kg/m2。剖宫产组年龄20～32岁，平均（27.5±3.5）岁；身高153～168 cm；BMI（8.12±1.34）kg/m2。助产组年龄22～33岁，平均（28.5±3.3）岁；身高153～170 cm；BMI（7.65±2.63）kg/m2。未孕未产组年龄21～33岁，平均（27.5±3.7）岁；身高154～172 cm；BMI（7.82±2.87）kg/m2。4组的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：妊娠16周行人工流产术的患者，此时患者未妊娠未足月，对盆底功能未产生影响；孕妇有死胎者；既往行阴道及子宫手术史者，其他神经肌肉性病变影响盆底肌肉力量；盆腔手术史，孕妇产胎儿为巨大儿，患者认知能力异常；拒绝配合VRP及PFM测量者，产后6周不能配合检查者。

1.2VRP和PFM检测

首先，指导受试者正确地收缩PFM，PFM收缩时，尽量避免骨盆、臀部、腿部以及腹部肌肉的运动。受试者取平卧位，在触诊及观察的基础上，将PFM向内移动并围绕挤压盆底孔定义为正确的收缩方式。VRP、PFM力量和耐力测定：充满空气的气球放置在阴道口内侧3.5 cm［10］，与一个高精密度压力传感器连接，取3次最大自然收缩的平均值，该方法已被证实可靠性较高且实用［11］。受试者在无任何PFM活动时检测VRP。PFM耐力定义为持续的最大收缩力，其大小为最初10 s的曲线下面的面积［12］。在测试开始，将气球放入阴道中前部，气球压力为0 cmH2O。从怀孕中期（21周）到分娩后6周的VRP、PFM力量和耐力的变化值分别用△VRP、△PFM力量和△PFM耐力表示。对患者进行分娩后1、2和3年的长期随访，VRP、PFM力量和耐力的变化值同样用△VRP、△PFM力量和△PFM耐力表示。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，各组间均数的比较分别用方差分析与q检验（Newman-Keuls法），P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同时期各组内VRP、PFM力量和耐力的变化

表1显示不同的分娩方式下产妇孕21周、产后6周的VRP、PFM力量和耐力的变化。剖宫产组产后6周VRP、PFM力量和耐力分别降低约11%、13%及12%，经t检验，只有VRP差异有统计学意义（t= -2.611，P=0.010），余差异无统计学意义（P＞0.05）。顺产组和助产组产妇产后6周的VRP、PFM力量和耐力与孕21周比较，经t检验，差异有统计学意义（顺产组：t=-15.012、-8.439和-7.970，P=0.000；助产组：t=-24.594、-15.051和-16.793，P=0.000）VRP、PFM力量和耐力都有降低。而未孕未产组差异无统计学意义（P＞0.05）。顺产组和助产组产妇的VRP、PFM力量和耐力与剖宫产组比较，经t检验，差异有统计学意义（顺产组：P=0.002、0.005和0.002；助产组：P=0.006、0.008和 0.002）。顺产组和助产组VRP、PFM力量和耐力均降低，分别是剖宫产的2.7 和3.0倍、4和5倍及4.3和5.4倍。术后1～3年患者失访率较高，无法进行统计学分析。

2.2尿失禁与盆底肌肉功能的关系

将600例产妇分为未患尿失禁、产后6周患尿失禁但孕21周未患尿失禁、孕21周患尿失禁但产后6周未患尿失禁、2个时期都患尿失禁4组，分别检测其VRP、PFM力量和耐力。患尿失禁和未患尿失禁组产妇从孕21周到产后6周，其VRP、PFM力量和耐力变化不显著，差异无统计学意义（P＞0.05）。但2个时期都患尿失禁和未患尿失禁组的比较中，显示患有尿失禁的产妇的PFM值比未患尿失禁的产妇都要高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 各组内不同时期VRP、PFM力量和耐力的变化 （±s）

表1 各组内不同时期VRP、PFM力量和耐力的变化 （±s）

注：1）与孕21周比较，P＜0.05；2）与剖宫产组比较，P＜0.05

组别PFM耐力顺产组　孕21周　42.5±5.3　34.8±12.3　242.6±136.6产后6周　29.9±6.51）2）　17.5±16.41）2）　113.9±86.11）2）剖宫产组　孕21周　42.8±9.2　34.8±11.5　249.9±133.9产后6周　39.6±8.11）　30.5±15.9　223.1±139助产组　孕21周　43.7±9.0　34.8±12.3　242.6±126.6产后6周　30.9±9.51）2）　11.5±9.41）2）　87.9±67.11）2）未孕未产组　孕21周　58.8±6.2　60.8±8.5　309.9±113.9与产妇产后6周相同时间　56.6±7.1　58.5±5.9　93.1±135.2时间?VRP/cmH2O ?PFM力量/cmH2O

表2　尿失禁与盆底肌肉功能的关系

3　讨论

妊娠和分娩一直是医学研究领域的一个热点，它可以引起孕产妇身体某些功能发生改变，还会使盆底肌肉受到牵拉、挤压、肌纤维变形和肌肉力量减退，严重者还会引起盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）［13］。盆底肌肉的收缩对控制排尿有重要作用，例如器械助产或者难产时容易引起盆底肌肉和尿道周围组织损伤，使尿道闭合压降低，从而引发压力性尿失禁［14］。分娩方式主要由自然顺产和剖宫产两种主要的方式，两种分娩方式对阴道静息压力、盆底肌肉力量和耐力有着不同程度的影响［15］。本实验结果显示，剖宫产组产妇PFM力量和耐力在孕21周和产后6周时没有明显变化，而VRP下降明显；顺产组和助产组前后两个时期VRP 和PFM力量和耐力有非常大的变化，产妇在产后VRP、PFM力量和耐力有显著性减退。有研究显示不管是孕21周还是在产后6周，未患尿失禁产妇的PFM力量和耐力比患尿失禁产妇明显增高［6］，说明不同的分娩方式是影响VRP和PFM变化的重要因素。

本研究选择的研究对象数量较多，研究中使用了高精密度的压力计检测PFM，该仪器已有研究证实其较高的可靠性和实用性［11，16］。当以阴道分娩方式分娩时，PFM和支配神经会受到强力牵拉，相比静息状态下，肌肉纤维会被拉长3倍，神经支配的肛提肌也会被拉长35%，所以阴道分娩后6周VRP和PFM的测量值会明显受到影响。本研究结果显示，剖腹产并不影响PFM力量，而阴道分娩对PFM有显著性影响，这与前人研究后的预测结果一致［17-18］。

在顺产组和助产组的比较中发现，VRP和PFM差异无统计学意义，因为助产组使用镊子来助产，器械与提肌损伤有关［19］，唯一可能的解释就是在助产手术中只有5个产妇通过镊子助产。有趣的是，SHEK和DIETZ发现与自然顺产相比，使用真空助产对VRP和PFM伤害更小［20］。

目前，人们感兴趣的是产后如何恢复VRP和PFM力量，高质量的盆底肌训练是否会有助于VRP和PFM力量的恢复。ELENSKAIA等研究发现，不管是初产妇还是多次生产的产妇，产后VRP和PFM力量的恢复与她们的生产方式无关［21-23］。骨盆底肌肉的收缩在尿控制上扮演很重要的角色，本文结果显示患尿失禁产妇的PFM值比未患尿失禁的产妇都要高。

综上所述，与剖宫生产方式相比，阴道分娩方式分娩后，VRP、PFM力量和耐力都有明显降低。本研究尚未探讨VRP和PFM变化与压力性尿失禁是否有关，所以VRP和PFM变化对压力性尿失禁的影响还需进一步研究加以证实。

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（申海菊 编辑）

Effects of delivery modes on vaginal resting pressure，pelvic floor muscle strength and endurance

Lin Li1，Yan-dong Deng2，Ran Chen1，Yi-fei Li1，Gui-ying Fang1
（1.Department of Gynecology and Obstetrics；2.Department of Ultrasonography，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei 050031，China）

Objective To study the effect of different delivery modes on vaginal resting pressure（VRP），pelvic floor muscle（PFM）strength and endurance，and to further explore the differences in these measurements between pregnant women with and without urinary incontinence.Methods Eight hundred women who underwent natural childbirth（vaginal delivery，group A），cesarean section women（group B），midwifery（group C）and also non-pregnant nulliparous women（group D）were chosen and each group included two hundred women.The change of VRP，PFM strength and endurance were tested at mid-pregnancy（21 gestational weeks）and 6th week after childbirth.Results In the groups A，B and C，VRP significantly decreased at 6th week after parturition compared with that at mid-pregnancy（P＜0.05）.In the groups A and C，PFM strength and endurance significantly reduced at 6th week after parturition compared with those at mid-pregnancy（P＜0.01）.There was no significant difference in the VRP or PFM in the group D（P＞0.05）.In the 6th week after parturition，VRP，PFM strength and PFM endurance significantly reduced in the groups A and C compared with those in the group B（P＜0.01）；while VRP and PFM showed no significant differences between the group A and the group C（P＞0.05）.Conclusions Nature childbirth can reduce vaginal resting pressure，pelvic floor muscle strength and endurance more than other delivery modes.

vaginal delivery；caesarean section；vaginal resting pressure；pelvic floor muscle strength and endurance

R714.69

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.014

1005-8982（2016）09-0067-05

2015-06-08

房桂英，E-mail：fangguiying004@126.com