我国农村医疗保障中的居民选择问题及其治理——基于政府行为优化的视角

◎黄英君 （重庆大学 经济与工商管理学院，重庆400030）

我国农村医疗保障中的居民选择问题及其治理
——基于政府行为优化的视角

◎黄英君 （重庆大学 经济与工商管理学院，重庆400030）

作为社会保障制度的重要组成部分，农村医疗保障制度既是整个农村地区农民健康的基本保障，也是我国统筹城乡社会、经济及医疗卫生事业持续、稳定、和谐发展的客观需要。目前，我国农村的主要医疗制度为近些年顺势推行的新型农村合作医疗制度，但由于其自身发展所具有的固有缺陷，从而使其仍会陷入保险市场中常见的“逆向选择”悖论中，不利于新农合在一定时期内普遍覆盖这一目标愿景的实现。而现实中所采取的通过将“自愿性原则”改为“强制性原则”的处理方式，短期内无法实现“人人参与”的目标，更有悖于“人人有保障”的发展战略。本文基于政府行为优化视角，提出建立多层次、多元化的农村医疗保障体系的治理思路，并针对不同的目标群体，提出政府行为的宏观策略和微观策略。

农村医疗保障；居民选择；政府行为优化

一、引言

20世纪80年代改革开放初期，我国农村医疗保障制度初具雏形，其早期的建立和发展以合作医疗和三级预防保健网络为重要标志，曾被称为发展中国家社会公共治理的典范。但自1980年代末至1990年代初，随着改革开放的深入推进，我国农村经济社会制度逐渐发生重大改变，而原有的农村合作医疗制度并未进行相应的改革和完善，即使部分已有的改革，也缺乏制度之间的系统性、规范性和均衡性。因此，针对农村医疗保障制度中所出现的一系列问题，我国政府先后两次采取措施，试图重新构建农村合作医疗保障制度。但是，由于最初制度设计本身存在的严重缺陷，家庭联产承包责任制的全面实施使得集体经济渐趋衰退，同时也带来农民增收的步履蹒跚。研究表明，20世纪90年代末期，我国90%以上的农村居民没有任何形式的医疗保险及其健康保障［1］。进入21世纪以后，随着农村劳动者的权益分配和再分配，社会保障制度的建立和完善，如何构建与社会主义市场经济体制相适应的医疗保障制度，化解医疗风险，并最终实现公平与效率二者的均衡，这些问题都对我国农村医疗保障制度的改革带来严峻的考验。为此，我国于2003年再次启动农村合作医疗制度，也就是我们现在通常说的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。在党中央、国务院的高度重视下，在各级政府和部门的积极引导和精心组织下，我国新农合自2003年试点推进以来，亦取得巨大的成就。据统计资料显示，截至2014年年底，全国参加新农合人数为7.36亿人，参合率达到99%，实际人均筹资达到410.9元，比2013年的370.6元增加40.3元；保障水平也逐步提高，2015年补助标准由2014年的每人每年320元提高到380元①中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2015年。。基于新型农村合作医疗在农村医疗保障制度中的主体地位，本文将以新型农村合作医疗为主要研究对象来研究我国农村医疗保障制度中存在的较为显著的居民选择问题。

与1980年代的农村合作医疗制度相比，新农合更加突出公平的原则，即在“人人有保障”的基础上，坚持“农民医疗互助共济”的发展原则，更多强调农民自愿参保的原则特性，这也直接凸显了农村居民在医疗保障体系中的主体性。但同其他非强制性参保的保险一样，作为一种非强制性医保计划，在新农合中同样会面临更为严重的道德风险和逆向选择问题，其投保者遵循“格雷欣法则”向医疗健康风险相对比较高的群体集中。值得注意的是，在农村医疗保险中，“逆向选择”问题的存在将会严重影响我国政府“人人有保障”的最终目标的实现。因此，基于此种情况，对于农村医疗保障制度中农村居民的医疗保险参与意愿即其选择行为的研究，则显得尤为重要。

总体来说，对于我国农村医疗保障制度的研究始于20世纪90年代初期。初期研究主要包括以下三个方面的研究：一是对我国农村合作医疗保障制度发展历程及现状的研究。如吴健明、裴丽昆分析中国农村医疗保障缺失的原因［2］。虞仁和等人则分析影响中国农村医疗保障模式选择的主要因素以及我国农村医疗保障制度改革的影响因素［3］。二是对新型农村合作医疗的性质、筹资水平、保障水平、可持续发展分析与模式创新。相关研究主要以何秋洁［4］、顾昕［5］等人为主要代表。三是有学者对国外农村医疗保障制度发展的借鉴意义进行研究。如丁少群和林义对国外四种农村医疗保障模式进行比较分析［6］。潘蕾通过研究验证政府的责任与重要作用，提出建立专门针对农村贫困人口的医疗救助制度［7］。但纵观各类相关文献研究，我们可以发现关于医疗保障中居民选择问题的研究近几年才逐步出现，且主要集中在对农村居民参加新农合影响因素的研究，以及新农合中“逆向选择”问题的研究。张克云和倪虹通过实证研究发现农民自身及家庭成员的身体健康状况、新型合作医疗的给付制度“大病统筹”制度和“起付线”制度、定点医疗机构的设置及乡镇卫生院医疗水平、农民对合作医疗的认知情况及政府部门的宣传发动能力对农民参合的积极性有一定的影响［8］。刘军安等人应用非条件Logistic回归分析发现深圳市已参加农民工医疗保险的农民工中，已婚人员以及从事一线生产的农民工更愿意参加新农合［9］。朱信凯和彭廷军提出“柠檬定价法”作为一种次优选择，缺陷是操作成本高，实施难度大，受各种现实因素制约，如农村居民文化程度和健康风险意识等，使其能够正确选择符合自身合约的可能性不高，因而适用性也不广［10］。

基于政府行为优化视角，发现并剖析我国农村医疗保障中农村居民选择行为的特征，进而提出可操作性强的完善我国农村医疗保障制度的政策性建议，是本文的主要研究目标。因此，本文第二部分从居民理性选择的基本理论入手，对我国农村医疗保障中居民选择行为进行现实分析，提出农村医疗保障的逆向选择问题；第三部分是有关居民选择行为在我国农村医疗保障中的现实考察，重点检验居民选择行为是否存在其他普通保险所普遍存在的逆向选择问题；第四部分为对优化农村医疗保障中居民选择行为的对策的研究，并提出研究展望。

二、基本理论阐释以及研究问题的提出

本文所研究的居民选择问题，是目前较少为研究者涉及、具有深入研究空间的一个理论领域。基于我们的前期研究基础以及相关文献研究，我们提出了农村居民、居民选择等概念。因此，本文研究伊始有必要对它们进行界定和规范，初步建立居民选择的研究逻辑，并进行相应的理论阐释以及提出本文的研究问题。

1.在农村医疗保障中何为“居民的理性选择”？居民选择，并不是学界公认的一个专业术语，目前国内的研究也没有这一表达。它是本文为探究在医疗保障中居民个体在进行选择决策时的心理状态、动机、行为，所采用的名词，以区别于西方公共管理、经济学学者研究的公共选择。在理论依据上，二者的共同之处在于：都采用个体主义方法论；都沿用社会选择——理性选择理论中的自利作为理论基础。二者的区别在于：公共选择的经济人假说将研究个体视为理性的经济人，居民选择则结合中国农村居民的实际特征，将研究个体视为有限理性的自利个体；公共选择采用经济学交换范式，居民选择采用成本效益分析法。

在本文中，农村居民是相对于城镇居民而言的，指拥有农村户籍以从事农业生产劳动、种植业或养殖业、渔业等为主，并常年生活在农村的人群。居民选择是指农村居民根据自身健康状况、经济水平等多种因素，在多种医疗保障方式中选择（或不选择）符合个人偏好的一种或者几种方式的组合，为自身提供医疗保障的过程。在我国农村医疗保障中，居民选择的内容包括是否参加、参加哪种及参加形式等。是否参加，即农村居民根据健康状况、对未来患病风险的预期和经济能力等因素来决定是否参加医疗保障。参加哪种，即农村居民在对未来患病风险预期、健康状况和经济能力基础上，选择能够在一定的支付成本上使自己得到最大化保障、符合自身偏好模式的保障方式或几种方式组合。参加形式，即农村居民选择以家庭为单位参加医疗保障还是以个人为单位参加医疗保障。

西方的“理性选择理论”为我们研究“居民选择问题”提供丰富的理论依据。事实上，早在古典经济学时期就已确立“经济人”假设，亚当·斯密认为，人的理性就在于能够在对各种利益的对比中选择最大的利益；新古典经济学对“经济人”假设进行进一步的拓展，认为，个体可根据其所得的信息集合，进行推理计算和理性分析，并做出对自身利益最为有利的目标选择决策方案，以期获得最大的效用［11］。科尔曼提出了包括行动系统、行动结构、行动权利及社会最优的“理性选择理论”，其基本假设是：个体总是追求自身最大利益的；在特定情境中，有不同的行为策略可供选择；在主观层面对不同的选择结果而有着不同的偏好排列；个体理性地相信会存在不同的选择，同时这些不同的选择会导致不同的结果［12］。从而可以总结出，理性行动者效用最大化或目标最优化，“理性人”趋向于采取最优策略，以最小的成本付出获取最大的收益回报。当然，这一理论也有其缺陷：现实中个体认知能力有限，完全理性的条件并不具备。因此，考虑到有关决策的合理性理论必须考虑人的基本生理限制以及由此而引起的认知限制、动机限制及其相互影响的限制，我国农村居民在注意广度、知识范围等方面处于劣势，研究农村居民选择的理论假设并未直接采用理性选择理论所倡导的“经济人”假设，而是将农村居民界定为“自利+有限理性”的个体集合。因此，居民理性选择的基本逻辑是：农村居民是自利个体；面对多种医疗保障模式组合，不同居民有不同参保选择；居民依据多种因素进行分析、选择、决策；居民进行选择行为的决定因素在于对参保费用与预期收益的比较。

2.居民的逆向选择问题是否也存在于我国农村医疗保障中？基于上文的理论阐释，我们不难发现，我国部分农村居民的选择模式，在很大程度上可能会导致“逆向选择”问题在我国农村医疗保障中的突出表现。“逆向选择”（adverse selection）在经济学中是一个含义极为丰富的词汇，该术语源于存在严重信息不对称的保险市场。所谓“逆向选择”其实即是指信息不对称所造成的市场资源配置扭曲的一种现象，在保险市场中较为常见。这里我们需要指出的是，“逆向选择”是制度安排不合理而造成的市场资源配置效率扭曲的常见现象，而并非任何一个市场参与方的“事前选择”。具体到保险市场中的“逆向选择”问题，显然，发生保险事故时保险人的支出，将高于没有发生保险事故时的支出，这也将会导致极易发生保险事故的投保人从保险公司获得的收益将超过保险事故发生频率较低的投保人。这样一来，保险公司的投保人将会被“逆向选择”为那些较易发生保险事故的投保人，其实这也是保险市场中的“劣币驱逐良币”现象。

如前文所述，新农合是一种立足于“大数概率”的大病保险，且更接近于一般意义上的商业保险模式。基于这一基本认识以及上文对“逆向选择”的理论阐释，在我国农村医疗保障中的“逆向选择”问题，同样也是由于信息不对称原因所造成的市场资源配置扭曲的现象：有患病风险预期的农村居民更乐意并且选择参加医疗保障，而风险预期低的居民面对合作医疗的可选择性差的单一合约则趋向于不参加，这就使得农村医疗保障的参与者向风险高的人群集中；而对于政府合作医疗管理部门而言，身体状况或疾病风险等相关信息无疑是农村居民的私人信息，获取这些私人信息就要有相应的成本支出（比如，大量的人力成本、体检费用等），因此，难以针对他们实行差别费率。这必然会导致“低风险者”补贴“高风险者”的现象；结合新型农村合作医疗制度的实际情况，因为合作医疗中高风险的参加人不会被拒绝，因而导致普遍存在的“逆向选择”问题。根据上文我们对“逆向选择”理论阐释，这种普遍存在的“逆向选择”问题无疑将会导致参保群体的“低风险者”逐渐远离新农合，而被“逆向选择”为那些较易发生保险事故的“高风险者”将必然导致新农合的高赔付，使合作医疗基金将入不敷出。保险市场中常见的“劣币驱逐良币”现象亦将出现，这将会导致新农合市场的不断萎缩，最终形成新农合发展中的一个“柠檬市场”，导致共担风险的能力减弱，将会影响新农合的可持续运行，不利于新农合在一定时期内普遍覆盖这一目标愿景的实现，更有悖于我国医疗保障发展“人人有保障”的发展战略。

三、居民选择行为在我国农村医疗保障中的现实考察

目前，我国现行的农村医疗保障制度，包括公共卫生、新型农村合作医疗制度、医疗救助制度等三个主体部分，商业医疗保险同样也在一定范围内发挥着医疗保险功能。具体而言，其一，农村公共卫生主要形式为初级卫生保健，作为公共产品由政府向农村居民提供。其二，新型农村合作医疗制度框架已经基本定型，在全国采用统一标准，由个人、中央财政与地方财政共同出资建立保障基金，地区差异不明显；而在实践发展中，新型农村合作医疗主要是以家庭为单位，筹资标准和支付标准少，对居民而言，可选择性较差；新型农村合作医疗面向所有农村居民，选择主体广泛。其三，农村医疗救助主要是根据居民申请而实施的，地方民政部门受理居民申请进行审批开展救助，决定权在地方政府民政部门；面向农村低保家庭、五保户等，作为补充医疗保障，选择主体少。此外，商业医疗保险由各商业保险公司承保，不管是内容还是形式，对农村居民来讲，都具有较大的选择空间；目前，商业医疗保险在农村具有较大的发展空间。由此，农村居民对于农村医疗保障制度的可选择性程度，由低到高层级分布依次为农村医疗救助、农村公共卫生、新型农村合作医疗和商业医疗保险。现有的大量研究表明，农村居民在面临农村医疗保障的参保选择时，一般地会依据“成本—效益”分析框架进行决策，选择参保的基本逻辑取决于预期收益是否大于参保费用。而农村居民选择行为的主要影响因素，则主要有健康状况、家庭经济状况、卫生与风险意识水平，补偿模式、支付制度，医疗机构状况（包括定点医疗机构设置、医疗机构服务状况）等［13-20］。

事实上，我们推行的新农合是一种立足于“大数概率”的大病保险，与传统合作医疗基于常见病、多发病和乡村预防保健有所不同。基于此，新农合的政策方向则毫无疑问是以“大病保险”为主。因此，各级政府的直接补贴或间接补贴，以及农民的自主缴费，也是主要补助住院费用或大额医疗费用。这种参照一般商业保险运行模式在“大数概率”基础上以大病保险为主的“制度设计”，可以在一定程度上有效降低参保农民“因病致贫、因病返贫”的比率。但是基于我们对我国农村医疗保障制度的现实情况考察，目前真正影响农民整体健康水平的并不是“大病”，而是常见病和多发病。事实上，农村居民的“大病”（诸如，重大疾病和住院医疗等）发生的频率很小。

如表1、表2所示，农民两周患病率从1993年到2003年这十年间未发生显著变化，由12.8%增长到14.0%。2003年到2013年这十年间有显著的增长，由14.0%到20.2%。同样的，年住院率从1993年到2003年未发生明显变化，由3.1%增长到3.4%，2003年到2013年增长显著，从3.4%增长至9.0%。与此同时，对比相同年份农民两周患病率和年住院率这两个指标，发现二者发生比率有着较大的差距，一直以来，农民小病发生率要远远高于大病发生率。可见，农民发生大病住院的概率比较低，将会导致投保农民在缴纳保费后不能受益，农民的预期收益降低，参保积极性下降。如图1、图2、图3所示，老年人（60岁以上）对小病、大病概率经验估计相对于青年人较高；各个人群对于小病的概率经验估计高于大病概率经验估计；老人参加合作医疗的意愿较高，而青年人参加的意愿较低。也就是说，健康、风险低的人常常会低估参保的重要性，而身体状况不好、风险较高的人却愿意参保［10］。

从以上选择模式的结果可以看出，在新型农村合作医疗中，由于农村居民的小病患病概率较大病患病概率要高得多，而在获得保费赔偿时，新型农村合作医疗更为倾向于对大病进行赔偿，因此，此种模式导致农村居民对于农村合作医疗选择积极性的降低。这也验证居民选择行为在我国农村医疗保障中，依然存在其他普通保险所普遍存在的“逆向选择”问题。

表1 我国农村居民两周患病率（%）

表2 我国农村居民年住院率（%）

四、政策建议与研究展望

基于上文的分析和论证，由于我国医疗保障仍存在一定程度的逆向选择问题，一小部分居民选择家庭保障模式而致其缺少社会保障。居民选择行为的优化，需要政府行为引导，主要通过以下途径实现居民选择、农村医疗保障制度、政府行为的良性互动：首先，建立健全多层次、多元化的农村医疗保障体系；其次，创新医疗保障模式，实现区域性群体优化；再次，优化制度设计，完善政策、沟通、宣传教育功能等。农村居民医疗保障选择行为优化在于在各级政府的主导下，充分发挥农村居民的自主选择作用，目标是在部分强制的基础上，实现人人有保障的战略目标，并确保满足大多数人的偏好。基本思路是：循着不同目标群体的特征，充分保障地方政府的自主权，依靠各级政府的主导性作用，由地方政府根据本地的经济社会状况制定相适应的实施细则，因地制宜地推进农村医疗保障制度。

1.逐步建立健全我国农村医疗保障体系，包括四个层级——初级卫生保健、新农合和医疗救助制度作为三个主体，以及商业保险作为有效补充，并确定各个部分的定位与面向对象。农村医疗保障体系的基石应当是初级卫生保健。其面向对象应当是全体农村居民，为农村居民提供预防保健服务。新型农村合作医疗制度是农村医疗保障体系的主体，面向中间群体和富裕群体，覆盖大多数农村居民，通过互助共济获取医疗保障。医疗救助制度应当作为必要补充，资助无力支付合作医疗费用的困难家庭参加当地合作医疗，解决特困家庭的医疗费用。商业医疗保险是一种极有发展潜力的补充形式。面向经济条件好、意识水平高的农村居民，满足其多元化、高水平的医疗保障需求。四者相辅相成，构成农村的健康保障安全网，从理论上实现农村医疗保障的全覆盖，见图4。

图2 农村不同人群对大病概率经验估计（%）

图3 农村不同人群参合意愿（%）

图4 我国多层次的农村医疗保障体系及面向对象

2.政府行为宏观策略选择遵循创新医疗保障模式、实现区域性群体优化原则。政府行为宏观策略应坚持中央政府主导，各地方政府根据本地区实际情况制定符合本地区的医疗保障政策，从而创新医疗保障模式，实现区域性群体优化。针对富裕群体，采取强制性农村合作医疗与自愿性商业保险相结合方式。在经济发达、农民收入高的地区，由于参保费用在农民收入中所占比例低，强制参保的负面影响非常小，地方政府也具有一定的财政能力，农村合作医疗完全可以也应该实行强制参与原则，将本地区全部农村居民纳入到合作医疗制度的保障范围内；针对贫困群体，则采取医疗救助制度。一般认为处于贫困线下且无力支付各种医疗保障的家庭为贫困家庭，需要政府为其提供基本医疗保障。因此，中西部地区可在中央财政及省级财政加强投入的基础上，通过建立农村居民经济能力档案，并形成资源数据库，据此确定接受补助的目标群体；针对中间群体则采取农村合作医疗保障机制。此处我们定义中间群体为拥有支付基本医疗保障能力的群体，群体部分成员具有较高的经济能力和保障需求。通过提高农村居民受益率和受益程度，农村居民参保所缴纳的资金的效用增加，也就增加了对农村居民参加合作医疗的激励。

3.在政府行为的微观策略问题上，其策略主体应是地方政府。在中央政府给予的充分自主权条件下，地方政府应当致力于为农村居民提供医疗保障，满足不同居民的多样化需求。一是优化制度设计，包括创新初级卫生保健服务的供给方式，规范和优化我国农村医疗救助制度的运行绩效，改进新农合目前存在的相关问题；二是强化政策功能，包括改善政策执行与优化区域医疗保障政策，优化区域医疗保障政策即对农村居民医疗保障需求进行调查研究和归纳总结，改善政策执行则包括改善中央政策执行及区域政策执行；三是强化沟通功能、逐步建立“自下而上”的表达参与机制，即建立农村居民的参与机制，进一步强调农村居民主体地位，并建立“自下而上”的需求表达机制，及时掌握农村居民的有效诉求，进一步提升制度的吸引力，确保我国农村医疗保障制度的健康可持续发展。

4.强化对农村医疗保障的正面引导，进一步突出其宣传教育功能。毋庸置疑，对农村医疗保障的宣传教育的正面引导，可以较快地提升农村居民对医疗保障制度的知晓率，强化宣传功能。加大对农村居民的宣传力度，使其真正了解农村医疗保障各项制度的细则，了解在医疗保障中应享有的各种权利和益处。在进行宣传的过程中应当结合实例，以通俗实例增强其自我保障意识。强化教育功能，提高农村居民的思想意识。深入细致地做好农村居民的思想工作，培养和树立农村居民健康投资观念和“我为人人，人人为我”的互助共济思想。

整体而言，农村医疗保障中的居民选择问题及其治理，涉及社会学、心理学、微观经济学、公共管理学、组织行为学等诸多学科，是一个较为复杂的问题。本文对农村居民的属性假定，是在现有研究成果基础上的归纳和总结，有待于通过进一步的实证研究尤其是社会学、心理学和行为学的测量方法来验证；居民选择与政府行为的互动机制，也是一个很有价值的研究方向，这个互动机制应包括居民选择与政府行为的耦合机制、博弈过程、协调机制等；地方医疗保障模式的创新，是满足居民选择需要的必然要求，创新农村医疗保障模式，需要国家层面政策许可的前提，也需要地方政府层面优化制度设计，这也是我们未来的研究需要强化的重要环节和内容。

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（责任编辑：温美荣）

C913.7

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1005-460X（2016）06-0088-06

2016-08-25

国家社会科学基金重点项目“我国农业巨灾风险管理制度创新研究”（10AGL010）；中国保险学会部级研究课题“建立健全城乡社会保障体系研究”（IICKT2011-25）；重庆高校创新团队建设计划资助项目（CXTDX201601007）

黄英君（1979—），男，河南商丘人，教授，博士研究生导师，从事保险与社会保障、金融风险管理、金融市场与公司投融资等研究。