2型糖尿病男性不同年龄阶段骨密度变化特点及分析

赵镇 薄亚文 叶新华 成金罗

南京医科大学附属常州第二人民医院内分泌科，常州 213000

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和骨质疏松(osteoporosis，OP)作为中老年常见病，已被大家所熟知。而二者之间联系密切，早在1948年Albright等[1]就发现糖尿病与骨质疏松相关，并首次提出糖尿病性骨质疏松的概念。目前，女性糖尿病患者的骨质疏松问题已经受到广泛关注，而男性糖尿病患者随年龄增长，特别是在进入更年期以后，雄激素水平下降、骨吸收增加、骨皮质变薄，同样存在骨代谢异常或骨质疏松等合并症。若不及时诊断治疗，后果与女性一样严重。因此，本研究旨在探讨T2DM男性患者不同年龄阶段骨密度的特点及与其他因素的相关性，以更好地了解T2DM男性骨骼的生理特点。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2013年1月-2014年1月在常州市第二人民医院内分泌科住院的男性患者444例为研究对象，同时选取同时期社区的208例正常男性作为健康对照组。糖尿病组患者均符合下列标准：(1)符合1999年WHO糖尿病诊断标准；(2)半年内未服用糖皮质激素，排除肾脏、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和性腺原发性疾患等影响骨代谢的疾病，否认激素替代治疗史。健康对照组均符合下列标准：(1)来源于社区人群，排除糖尿病病史；(2)半年内未服用糖皮质激素，排除肾脏、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺原发性疾患、肿瘤等影响骨代谢的疾病，否认激素替代治疗史。

1.2 方法

入组对象均测量身高、体重，计算体质指数(body mass index，BMI)；糖尿病组患者详细询问糖尿病病史。所有糖尿病组患者均于入院第二日上午6:00-7:30采血。血脂测定：血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)采用酶促法；糖化血红蛋白(HbA1C)采用高效液相法；血清钙、磷采用酶促法。

采用美国HOLOGIC公司生产的双能X线骨密度测量仪，测定腰椎(L1-4)、左侧股骨近端(Neck)、大转子(Torch)、髋部总体(Htot)和华氏三角(Ward’s)的骨密度(g/m2)。每次测量前均行体模测试。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 糖尿病患者不同年龄组一般资料的比较(表1)

444例糖尿病男性的平均年龄为(58.64±12.24)岁，平均身高为(169.54±5.79)cm，平均体重为(72.44±11.07)kg。身高、体重、BMI随年龄增加呈降低趋势,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 糖尿病组不同年龄阶段患者一般资料比较Table 1 Comparison of general characteristic data among T2DM patients in different age groups

注：*P<0.05

2.2 糖尿病组患者各年龄段不同部位BMD的变化(表2)

糖尿病组的椎体(L1-4)、大转子和全髋部位的BMD在各年龄阶段间差异无统计学意义(P>0.05)。股骨颈和华氏三角的BMD在不同年龄段间存在统计学差异(P<0.05)。股骨颈和华氏三角的BMD随着年龄的变化呈现先减少后增加的趋势，在50～70岁BMD明显减少，在70岁以后BMD上升。

表2 各年龄段腰椎、股骨颈、大转子、全髋、华氏三角的BMD变化特点Table 2 Age-related changes in BMD at the lumbar spine, Neck, Torch, Htot, and Ward’s triangle

注：*P<0.05

2.3 糖尿病组与同年龄健康对照组一般情况比较(表3)

糖尿病组和健康对照组患者的各年龄段、身高、体重、BMI之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组一般情况的比较Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.4 糖尿病组与同年龄健康对照组不同部位BMD的比较(表4)

两组在40～44岁年龄段的华氏三角区的BMD存在统计学差异(P<0.05)，其他部位的BMD无统计学差异，健康对照组的不同部位BMD值均高于糖尿病组。45～49岁、50～54岁、55～59岁年龄段两组之间的不同部位BMD无统计学差异(P>0.05)。45～59岁年龄段两组不同部位的BMD值处于波动并呈现出糖尿病组BMD逐渐上升，对照组BMD逐渐降低趋势。60～64岁年龄段两组在L1、L2、Torch、Neck及Htot部位的BMD存在差异，且具有统计学意义(P<0.05)。65～69岁年龄段糖尿病组与健康对照组在L1、L2、L3、L4、Neck、Htot的BMD存在统计学差异(P<0.05)。60～69岁年龄段糖尿病组各部位的BMD均高于对照组。

2.5 男性T2DM组患者不同部位BMD的相关因素分析(表5)

男性T2DM患者的L1 BMD与BMI、肌酐、血钙成正相关，L2、L3 BMD与BMI、肌酐成正相关，L4 BMD与BMI成正相关，Torch、Neck、Ward’s、Htot的BMD与BMI、总胆固醇、血钙、磷成正相关，与年龄、病程成负相关(P<0.05)。

表4 两组不同部位骨密度的比较STable 4 Comparison of BMD in different parts between the two groups

注：*P<0.05，**P<0.01

表5 糖尿病组不同部位BMD的相关因素分析Table 5 Analysis of the related factors of BMD between the two groups

注：*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

近年来对2型糖尿病女性骨密度变化的关注越来越多，研究证实更年期女性同时合并糖尿病状态，可加速骨质疏松的发生[2]。而男性一生中的每个阶段骨量都高于同阶段女性，他们骨量丢失的起始年龄明显晚于女性，约推迟15～20年[3-4]。目前国内有关2型糖尿病男性患者骨密度变化的研究文献尚不多见。本研究旨在了解2型糖尿病的男性患者在经历不同时期时骨密度的特点，并对其相关影响因素进行分析。

目前国内外有关男性2型糖尿病患者骨密度的变化仍存在争议，现有的研究结果各不相同[5]。早期研究指出，2型糖尿病患者表现出较低的骨密度[6]。而近年来越来越多的研究发现由于T2DM骨形成降低，但因骨转换低而使骨丢失速率减慢。因此，2型糖尿病患者常有正常或较高的BMD[7-8]。本研究结果也同样证实了这一点：在40～44岁间健康对照组的BMD值高于糖尿病组。而在45～59岁年龄段糖尿病组与正常组的BMD值处于波动并呈现出糖尿病组BMD逐渐上升，对照组BMD逐渐降低趋势。60～69岁年龄段糖尿病组的BMD高于对照组。国内的陈卫文等[9]通过研究得出相同的结论。研究结果显示，随着年龄增长，健康对照组的骨密度逐年降低，符合老年性骨质疏松的特点。但糖尿病组60岁以上患者的骨密度呈上升趋势，分析其原因可能为随着病程延长，糖尿病患者往往存在合并肾脏病变、血脂代谢紊乱、钙磷代谢异常等情况，易产生椎小关节的增生、椎间盘及前后纵韧带、黄韧带及血管壁钙化等，从而导致糖尿病组男性骨密度增加。因此，对于有条件的单位，采取定量CT测定可能是检测骨密度更好的选择。Yamamoto等[10]研究发现，虽然2型糖尿病患者骨密度增加，但由于骨强度降低，骨折风险仍然增加。目前全球有1/3的髋部骨折发生于男性，且每年男性髋骨骨折死亡率高于女性37.5%[11]。因此，对于糖尿病男性患者的骨密度检测不容忽视。

本研究显示：糖尿病组的腰椎、全髋BMD在不同年龄段之间无差异，而股骨颈和Ward’s三角的BMD在不同年龄段间存在统计学差异(P<0.05)。刘敏燕等人[12]的报道结果与本研究结果相一致，他们通过观察1488名50岁以上男性BMD的变化，发现各个腰椎在各年龄间差异无统计学意义，而股骨颈部位的骨质疏松及低骨量检出率显著高于腰椎和全髋。而陈世清等[13]在中青年男性2型糖尿病人的骨量变化研究中也提出，Neck、华氏三角区可作为男性T2DM患者早期骨量丢失观察的重要部位。目前，各国指南均推荐BMD测量部位为腰椎、全髋及股骨颈。综合本研究结果以及各学者研究结论，提示在检测骨密度时，糖尿病患者股骨颈部位的BMD可能具有更高的敏感性及准确性。由于干扰糖尿病患者BMD的混杂因素较多，对于糖尿病患者骨密度的变化还要从更深入的层次进行研究探索。

通过研究发现，糖尿病组BMI为不同部位BMD的正相关因素，而髋部的BMD与年龄、糖尿病病程负相关。作为一项研究亚洲男性骨质疏松危险因素的Mr.OS研究[14]，同样也表明了体重在骨密度中起着积极的作用。在高BMI时体重增加通过重力的机械作用增加患者的BMD，机械应力增加MG-63成骨细胞结缔组织样生长因子(connective tissue growth factor，CTGF)表达增多，CTGF促进成骨细胞增殖，减少其凋亡，进而增加骨密度[15]；另一方面，高BMI者外周脂肪组织睾酮向雌二醇转化及雄烯二酮向雌酮转化较多，雌二醇和雌酮可与成骨细胞雌激素受体结合，刺激成骨细胞分泌IGF-1，增加成骨细胞活性和分泌,促进成骨因子生成，骨丢失延迟。另外，脂肪细胞促进雌激素增多，促进骨形成。

Krakauer等[16]认为，骨质疏松与T2DM的起病年龄有相关性，T2DM可能在年轻患者的生理性骨量增多时就产生影响，从而导致年龄相关性骨量减少。随着年龄和病程增长，糖尿病患者往往会存在长期高血糖、糖尿病微血管并发症等情况。这些情况使得骨代谢受到影响，导致骨基质转换下降，骨基质分解，钙盐丢失，引起骨质疏松。而糖尿病微血管并发症随着病程延长发生率显著上升，影响骨血液供应，不利于骨的重建；糖尿病肾病合成1,25(OH)2D3减少，骨钙动员增加。糖尿病视网膜病变使老年患者跌倒风险明显升高，进一步加重骨质疏松危害。

综上所述，尽管糖尿病与骨密度的关系还不十分明确，但目前临床上在糖尿病男性人群中骨质疏松越来越普遍且逐渐年轻化。因此，在临床上收治糖尿病男性患者时，需加强对骨密度筛查的重视程度，积极预防及治疗骨质疏松。对于50岁以上的糖尿病男性，尤其应当引起足够重视。鉴于本研究研究例数偏少，未针对不同糖尿病病程、降糖药物、病情控制、骨代谢指标等情况进一步展开研究，需要再进行设计更为合理、大样本和长期观察的深入研究，从而揭示2型糖尿病男性骨代谢的变化。