诺舒与左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗异常子宫出血的疗效比较

刘　萍,郭　蕾，马雪莲,冯力民



诺舒与左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗异常子宫出血的疗效比较

刘萍1,郭蕾2，马雪莲2,冯力民2

1.100071,北京丰台医院妇产科; 2.100050,首都医科大学附属北京天坛医院妇产科

【摘要】目的比较诺舒(NovaSure)和左炔诺孕酮缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)治疗异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)的疗效。方法回顾性分析2013-12至2014-08就诊天坛医院的AUB患者,并且行NovaSure子宫内膜去除术(NovaSure组)和LNG-IUS宫内放置术(LNG-IUS组)的病例资料。其中，NovaSure组36例； LNG-IUS组42例。比较两组的一般资料及术后1年的随访资料。结果NovaSure组及 LNG-IUS组术后1年ΔPBAC评分分别为(324.1±139.7)分、(255.8±96.1)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；Δ痛经评分分别为(2.94±1.55)分、(3.73±1.95)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；1年闭经率分别为66.6%、31%，痛经缓解率分别为59.1%、89.2%，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论NovaSure和LNG-IUS治疗AUB均疗效显著，但NovaSure治疗月经过多更显效，闭经率更高；而LNG-IUS缓解痛经更显著，痛经缓解率较高。

【关键词】异常子宫出血；诺舒(NovaSure)；曼月乐(LNG-IUS)；月经过多；痛经缓解率

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见病症，是指与正常月经的周期、频率、持续时间、出血量等任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血[1,2]。AUB在一般人群中的发病率为20%[3]，在肥胖的成年女性中发病率升至35.5%[4]，并随着年龄增长而不断上升[5]，可导致贫血，生活质量下降，严重影响女性的身心健康。目前，治疗AUB有两种微创方法，一种是诺舒子宫内膜去除术(简称NovaSure)，另一种是左炔诺孕酮宫内缓释系统宫内放置术(简称LNG-IUS)。为了探讨两种微创疗效的差异，笔者选择天坛医院就诊的部分AUB患者进行研究，并观察患者术后1年疗效。

1对象与方法

1.1对象选择2013-12至2014-08就诊天坛医院的AUB患者中，行NovaSure治疗的(NovaSure组)或者行LNG-IUS治疗的(LNG-IUS组)患者。两种治疗方法的适应证均为：(1)由良性疾病引起的月经过多，且PBAC评分≥150分；(2)排除子宫内膜及宫颈恶性病变；(3)经药物治疗无效或不能耐受药物治疗；(4)宫腔完整，宫深4～10 cm；(5)宫腔内良性占位≤3 cm(如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉)；(6)无生育要求。

1.2治疗方法

1.2.1手术器械NovaSure组：美国Hologic公司的NovaSure阻抗控制子宫内膜切除系统(包括一支一次性消融电极、射频控制器与脚踏开关)；LNG-IUS组：德国拜耳公司生产的左炔诺孕酮宫内缓释系统，又称曼月乐。

1.2.2手术步骤NovaSure组：患者静脉麻醉后取截石位，行妇科检查了解子宫位置及大小，常规消毒外阴阴道后，暴露并钳夹宫颈，探针探测宫深，扩张宫口置宫腔镜检查宫腔形态。退镜后将消融电极置入宫腔并打开网状结构，将测得的宫腔宽度和深度输入控制器，首次踩踏脚踏开关测试宫腔完整性，通过测试后再次踩脚踏启动子宫内膜去除程序。术毕合拢并退出电极，重新置宫腔镜检查宫腔完整性及内膜消融情况。LNG-IUS组：无放置宫内节育器禁忌证，向患者说明放置LNG-IUS后可能出现的情况，选择月经4～7 d放置。

1.3术后随访所有患者于术后12个月进行门诊随访。随访内容：(1) 通过卫生巾计数及评分表(pictorial blood-assessment chart scores，PBAC)[6]衡量月经量。参考月经改善评价标准[7]进行术后疗效评价：治疗后无月经来潮为闭经，PBAC=0；点滴出血，PBAC=1～10；经量减少或正常，PBAC=11～75。以上3种情况均视为治疗有效；如果治疗后月经量过多，PBAC>75者认为治疗无效。月经量变化情况：ΔPBAC(分)=术前-术后PBAC，是否出现闭经；(2)血红蛋白改变情况：Δ血红蛋白=术后-术前血红蛋白。(3)运用视觉模拟评分法(visual analogue scale，简称VAS)[8]进行痛经程度评定，ΔVAS(分)=术前-术后VAS。(4)术后1年的有效率、闭经率、痛经缓解率及患者满意度。是否有严重并发症发生(如子宫穿孔、TURP综合征等)。

2结果

2.1一般情况根据术前宫腔镜检查+诊刮病理结果，NovaSure组36例，其中AUB-P 3例，AUB-A 4例，AUB-L 2例，AUB-C 1例，AUB-0 26例；LNG-IUS组42例，其中AUB-P 5例，AUB-A 12例，AUB-L 4例，AUB-0 21例。两组患者年龄、体重指数(BMI)、术前血红蛋白水平、痛经评分及月经量(PBAC)比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1　两组异常子宫出血患者一般资料比较　±s)

2.2疗效比较术后12个月，NovaSure组ΔPBAC评分比 LNG-IUS组高，而Δ痛经评分则比LNG-IUS组低，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。两组有效率比较，差别无统计学意义；NovaSure组1年闭经率高于LNG-IUS组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。NovaSure组痛经患者22例，缓解13例，缓解率59.1%；LNG-IUS组痛经患者27例，缓解23例，缓解率85.2%；NovaSure组低于LNG-IUS组，差异有统计学意义(χ2=4.235，P=0.040)。

表2　两组异常子宫出血患者术后12个月各项评分比较　±s)

表3　两组异常子宫出血患者术后12个月各项指标比较　(n；%)

3讨论

NovaSure为第二代子宫内膜去除术的射频技术，具有安全有效，操作简单的优点。NovaSure靠三维立体网状电极传输能量，将子宫内膜汽化，当阻抗升至50 Ω时，设备自动停止工作,平均88 s[9]，由于配有CO2监测系统来检测宫腔的完整性，很少发生子宫穿孔等并发症。由于手术无需膨宫及宫腔镜介导，故很少发生TURP综合征及空气栓塞。NovaSure组术后1年有效率达97.2%，闭经率达66.6%，可见NovaSure不但能有效地减少月经量，而且保持较高的闭经率，从而提高血红蛋白水平，改善贫血。本组术后1年痛经缓解率59.1%,与文献[10]报道相似。术后1年Δ痛经评分为(2.94±1.55)分，痛经程度较术前明显缓解。因此，NovaSure治疗AUB不但能减少月经量，保持较高的闭经率，且能缓解痛经。

LNG-IUS以20 μg/d的剂量缓慢释放，使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，导致子宫内膜变薄，呈蜕膜样变，从而减少了月经量，甚至达到闭经。LNG在子宫内膜局部浓度较外周血浓度高1000倍[11]，可有效占据局部孕酮受体达6年。又由于血浆中浓度低，对卵巢功能几乎无影响。LNG-IUS组AUB患者术后1年痛经缓解率85.2%，Δ痛经评分为(3.73±1.95)分，表明痛经程度得到明显缓解。有研究证实LNG-IUS减缓痛经与机体的神经生长因子及其受体表达相关[12]。本组1年有效率达95.2%，闭经率为31.0%，术后1年月经量明显减少，且大部分患者痛经均有不同程度的缓解，患者满意度较高，与文献[13,14]报道一致。

NovaSure及 LNG-IUS在AUB的治疗中均能发挥安全有效的作用，但具有各自的优越性和局限性: (1)NovaSure组闭经率66.6%远远高于LNG-IUS组31.0%，可见NovaSure组在治疗月经过多方面效果更好,且保持较高的闭经率。(2)LNG-IUS组术后1年痛经缓解率85.2%，高于NovaSure组，可见LNG-IUS缓解痛经的程度更大，有较高的痛经缓解率。(3)LNG-IUS在宫内持续缓慢释放左炔诺孕酮达5年后，需要更换，而且对子宫内膜的抑制是可逆的。随着目前国家二胎政策的逐步放开，若有再次生育要求时，可将LNG-IUS取出，即解除了对子宫内膜的抑制作用；而NovaSure术后子宫内膜发生不可逆的消融破坏，很难恢复生育功能。(4)宫内放置LNG-IUS后的点滴或不规则阴道出血，甚至闭经是影响续用率的主要问题,但加强事前咨询可有效改善续用率和患者满意度[15]；而NovaSure也有术后妊娠及内膜癌变的报道，由于术中子宫内膜被消融后，子宫浅肌层形成瘢痕的过程中可能发生宫腔黏连，常给终止妊娠及诊刮内膜造成一定的难度，故术后仍残存内膜者，还是应该常规避孕，并对术后的阴道出血、宫腔积液等严密随访。(5)从卫生经济学角度，NovaSure医疗花费较LNG-IUS高，故经济因素也成为医患选择治疗方式时的一个重要因素。

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(2016-02-02收稿2016-03-10修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：刘萍，硕士研究生，主治医师。 通讯作者：冯力民,E-mail: lucyfeng1966@163.com

【中国图书分类号】R713

Comparison of clinical effectiveness of treating the abnormal uterine bleeding by using NovaSure and levonorgestrel-releasing intrauterine system

LIU Ping1, GUO Lei2, MA Xuelian2, and FENG Limin2.

1.Department of Gynaecology and Obstertrics, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100071, China; 2. Department of Gynaecology and Obstertrics, Beijing Tiantan Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of treating the abnormal uterine bleeding by using NovaSure and levonorgestrel-releasing intrauterine system.MethodsAUB patients who had been admitted to Tiantan Hospital for NovaSure endometrial ablation and levonorgestrel-releasing intrauterine system between December, 2013 and August, 2014 were retrospectively analyzed. There were 36 patients for NovaSure and 42 patients for levonorgestrel-releasing intrauterine system to compare the information about present and one-year after the operation.ResultsThe scores of NovaSure and LNG-IUS one year after the operation were (324.1±139.7)points and (255.8±96.1)points, respectively (P<0.05).The scores of menalgia were (2.94±1.55) points and (3.73±1.95)points, respectively(P<0.05). The one-year amenorrhea rates were 66.6% and 31.0%, respectively (P<0.05). The rates of relieves of menalgia were 59.1% and 89.2%, respectively (P<0.05).ConclusionsNovaSure and LNG-IUS to treat AUB are both significantly effective. It is more effective to treat hypermenorrhea and lead to amenorrhea by NovaSure. It is better to relieve menalgia and the rates of that are higher by LNG-IUS.

【Key words】abnormal uterine bleeding; NovaSure; levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS); hypermenorrhea; rates of relieving menalgia