先天性髋关节发育不良行全髋关节置换35例

谢国庆，陆金荣，申世源，金文孝，吴　成，魏海清，李晓东，高春华



先天性髋关节发育不良行全髋关节置换35例

谢国庆1，陆金荣1，申世源1，金文孝1，吴成1，魏海清1，李晓东1，高春华2

1.314000，武警浙江总队嘉兴医院关节外科；2.100039北京，武警总医院骨科

【关键词】先天性髋关节发育不良；全髋置换；骨关节炎；髋脱位

先天性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip ,DDH)是临床比较常见的髋关节疾病，发病率为0.4%～1.0%。由于髋臼对股骨头包容性较差，故经常导致髋关节继发性骨关节炎[1]。对于髋关节功能较差的DDH，首选全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)。由于髋臼及股骨头形态发生明显改变，其手术难度较一般髋骨性关节炎明显增大。2008-03至2015-03，我科DDH患者35例(42髋)行THA术，术后关节功能明显改善，疗效满意。

1临床资料

1.1一般资料35例(42髋)中，男15例，女20例；年龄40～71岁，平均56.1岁，左髋20例，右髋22例，根据Crowe分型，Ⅰ型(股骨头脱位<50%)9髋，Ⅱ型(股骨头脱位50%～75%)22髋，Ⅲ型(股骨头脱位75%～100%)8髋，Ⅳ(股骨头脱位>100%)3髋(图1)。

1.2手术方法35例中除5例采用硬膜外麻醉，其余选用全身麻醉。采用后外侧入路，全部患者髋臼侧采用非骨水泥型假体，尽量于真臼处重建髋臼，安放臼杯，若髋臼杯骨包容较差(低于70%)，可行自体股骨头结构性植骨。股骨侧选用非骨水泥型小号股骨柄，可行股骨粗隆下截骨术。

1.3术后治疗及康复术后12 h行抗凝治疗，术后1 d行股四头肌收缩锻炼，抗生素预防性应用3 d，术后3 d拔除引流管。未植骨患者术后1周在助行器辅助下进行负重行走；植骨及粗隆下截骨患者，1个月后在医师指导下，在助行器辅助下进行部分负重行走。评价方法：采用Harris评分对手术前后进行功能分析。

1.4统计学处理采用STATA 7.0统计软件对数据进行分析，对实验数据进行单因数方差分析，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5结果术后平均随访23个月 (4～40个月)，患髋功能明显改善，术前Harris评分平均为42.3±10.1，术后为92.2±2.4，Harris评分术前及术后随访差异有统计学意义(t=7.23，P<0.05)。患肢短缩明显纠正(术前双下肢长度差为2.1～6.8 cm,术后为0～1.4 cm)，髋臼旋转中心恢复正常(图2)。术中及术后未出现神经、血管损伤，切口均愈合良好，未出现假体松动及骨溶解，1例术后3周时出现髋关节脱位，后行复位后恢复良好。

图1　先天性髋关节发育不良股骨头脱位术前X线片

图2　先天性髋关节发育不良行全髋关节置换术后X线片

2讨论

2.1THA技术及髋臼旋转中心重建THA适应证包括髋骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、类风湿关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、髋关节骨肿瘤、强直性脊柱炎等。术前需详细了解髋臼及股骨上段畸形处，建议进行骨盆、双下肢全长X线片及髋关节CT重建。处理髋臼侧时，需正确重建髋臼旋转中心，对于股骨侧，需常备股骨小号假体，防止骨折及坐骨神经损伤。正确的髋臼重建是影响人工髋关节假体寿命的主要因素，对于髋臼位置的选择，目前仍有争议。髋臼旋转中心重建不当，会导致假体松动、加速假体磨损、增加患者跛行等风险。多数学者认为，应于真臼位置重建髋臼，能更好地减少肢体短缩及恢复正常的偏心距，减少假体磨损程度，延长假体寿命，大大提高外展功能。徐瑞泽等[2]发现，真臼位置重建髋臼旋转中心，其评分优于旋转中心上移。Malik等[3]指出，于真臼处重建髋臼，可使旋转中心内、下移，有利于髋关节稳定及功能恢复。文献[4]指出，DDH手术主要目的是减轻患髋疼痛，真臼重建易导致骨折发生，对于假臼骨质良好患者，可行假臼重建，但要提供稳定的固定，减少假体松动。笔者认为，在真臼位置重建旋转中心，如果真臼发育不良，前壁较薄，为挫臼时偏向后方避免磨穿前壁，应选用小号臼杯，当术中不确定臼底厚度时，可于臼底开一小窗，探查臼底厚度，以此来确定髋臼加深深度，若骨包容较差，髋臼不同程度缺损，可行结构性植骨术，其可以获得满意覆盖。绝不能单纯依赖结构性植骨来维持假体稳定性。相关研究显示，结构性植骨能造成植骨部位骨块吸收，最终导致假体松动[5]。任翀旻等[6]指出，真臼位置重建髋臼，植骨覆盖率到达50%以下可以获得满意手术效果。我们认为，植骨覆盖率最好不要超过40%。本组病例4髋行结构性植骨，术后随访平均约11个月，植骨处均骨性愈合，假体未出现松动。

2.2软组织松解DDH患者除了髋臼及股骨段形态发生改变外，其软组织常出现挛缩、黏连、增厚，其可导致假体不稳甚至松动，影响术后髋关节功能恢复，为了达到满意手术效果及良好的髋关节功能，需行软组织松解。Sener等[7]指出，DDH患者软组织挛缩主要是臀大、中、小肌及髂腰肌为主，对其进行松解可大大降低股骨侧假体复位难度。部分学者指出，髋臼周围软组织松解，只需达到股骨下移4 cm以内即可，过度松解易损伤坐骨神经。Kerboull等指出，髋臼周围软组织松解，达到股骨下移7 cm也是安全的，其不主张行广泛肌腱松解，而是松解部分关节囊、挛缩及疤痕组织。笔者认为，术中切除关节囊及其周围粘连、瘢痕组织，松解阔筋膜张肌、髂胫束、髂腰肌等，不可过度行软组织松解，以避术后患侧肢体延长过多。

2.3股骨近端重建对于DDH患者股骨端重建难度不亚于髋臼重建，股骨端髓腔细小、股骨发育畸形、前倾角过大、粗隆下截骨等对于术者都是考验。DDH患者股骨髓腔多为烟囱状，可考虑采用组配式假体。Park等[8]指出，高脱位DDH患者采用组配式S-ROM假体，效果良好。赵众首等[9]发现，组配式S-ROM假体特别适用于股骨解剖异常及股骨截骨矫形患者。股骨前倾角过大会加快髋骨关节炎进展，导致髋关节不稳及假体撞击。Politis等[10]指出，过大的股骨前倾角会导致患侧大腿疼痛及假体松动。股骨前倾角过大可采用粗隆下截骨术或使用特殊关节假体。本组对于高脱位DDH患者治疗发现，采用粗隆下截骨术，患肢短缩明显纠正(术前双下肢长度差为2.1～6.8 cm,术后则为0～1.4 cm),术后截骨端愈合率高，即使术中出现截骨端骨折，钢板、捆扎带完全能够提供牢固内固定，粗隆下截骨不仅可以减小下肢短缩，并且可以降低坐骨神经损伤概率。

综上所述，正常处理好髋臼及股骨端重建，髋关节发育不良行全髋关节置换术其近期疗效满意，可使患髋功能显著提高，由于本组病例随访时间不够长，其中远期临床疗效有待于进一步研究。

【参考文献】

[1]Brooker W,Grubl,Jankovsky,etal.Cup inclination and serum concentration of cobalt and chrom ium after metal-on-metal total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2008,19:66-70.

[2]徐瑞泽，吴刚，张晓南，等.选择不同髋臼旋转中心行髋关节发育不良全髋置换术后的短期疗效比较[J].中国医科大学学报，2012，15(8):756-758.

[3]Malik,Maheshwari A,Dorr L.Impingement with total hip replacement[J].J Bone Joint Surg,2010,89:1832-1840.

[4]Eskelinen A,Helenius I,Remes V,etal.Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation[J].J Bone Joint Surg,2011,88:80-92.

[5]Christopher M F,Danie J B,Miguel E C.Autogenous femoral head bone grafts for acetabular deficiency in total hip arthroplasty for developmental dysplasia of the hip:long term effect on pelvic bone stock[J].J Arthroplasty,2012,20:699-703.

[6]任翀旻，张元凯，李德强,等.结构植骨重建髋臼在髋关节发育不良全髋置换中的应用[J].山东大学学报，2013，8：85-89.

[7]Sener N,Asik M.Femoral shortening and cementless arthroplasty in high congenital dislocation of thc hip[J].J Arthroplasty,2006,17:41-48.

[8]Park M S,Kim K H,Jeong W C.Transverse subtrochanteric shortening oateotomy in primary totall hip arthroplasty for patients with severe hip development dysplasia[J].J Arthroplasty,2009,7:1031-1036.

[9]赵众首，孙俊英.组配式S-ROM假体在髋关节发育不良及髋关节返修术中的应用进展[J].中国修复重建外科杂志，2012,15(9)：1054-1056.

[10]Politis A N,Siogkas G K,Gelalis I D,etal.Patterns of stress distribution at the proximal femur after implantation of a mdular neck prosthesis .A biomechanical sutdy[J].Clin Biomech(Bristol Ayen),2013,28:415-422.

(2016-01-11收稿2016-03-20修回)

(责任编辑郭青)

作者简介：谢国庆,硕士,医师。 通讯作者：高春华，E-mail:gaochunhua76937@126.com

【中国图书分类号】R684.3