甲状腺癌喉返神经条件变异的病理学基础与术中神经监测相关性研究

李　晨，田　文，姚　京，臧　宇，陈　凛



甲状腺癌喉返神经条件变异的病理学基础与术中神经监测相关性研究

李晨1，田文1，姚京2，臧宇2，陈凛1

1.100853北京，解放军总医院普外科；2.100048北京，解放军总医院第一附属医院普外科

【摘要】目的研究甲状腺癌导致喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)条件变异的病理学特点，探讨甲状腺癌术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)对RLN条件变异的识别、辨认及保护。方法回顾性分析2012-03至2014-03在本院因甲状腺癌行甲状腺全切术并行IONM患者资料，依据肿瘤生物学特性，对RLN 条件变异进行病理学分类，为IONM 准确识别及有效保护RLN 提供病理学支持。结果240例术中显露RLN共436支，其中发现条件变异48支(10.76%)。RLN条件变异与甲状腺癌生物学特性相关，依据病理类型将条件变异分为：位置变异型、形态变异型、病变浸润型。应用组分别检出：12、9、15支；非应用组分别检出：3、4、5支。2组RLN 条件变异识别率，分别为：36/215， 12/231，2组比较有统计学意义(P<0.05)。结论RLN 条件变异是导致术中对RLN错误识别，以及造成RLN 损伤的重要潜在因素，IONM有利于术中确认RLN各种变异的病理解剖特点，以有效保护RLN。

【关键词】甲状腺癌；术中神经监测；喉返神经；病理变异

甲状腺癌发病率在我国呈逐年上升趋势[1]，手术治疗是目前最有效的方法。甲状腺癌导致喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)变异是甲状腺手术中RLN损伤的重要原因之一。目前，对RLN先天存在的解剖差异，即表现在形态、走行及毗邻关系上的自然变异研究较多，对疾病所致RLN的原有解剖结构改变，即与甲状腺疾病的各种病理类型密切相关的条件变异认知尚少[2]。本研究对术中成功探查的条件变异的RLN依据病理学特征分型，评价甲状腺癌术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)对不同病理类型导致RLN条件变异的识别及保护的临床价值。

1对象与方法

1.1对象2012-03至2014-03间在我院行甲状腺癌切除患者240例，男58例，女182例，年龄30～60岁。分为RLN监测组(A组)120例，非RLN监测组(B组)120例。两组资料、年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均经手术治疗并经病理石蜡切片确诊为甲状腺癌。其中，双侧甲状腺恶性肿瘤36例；甲状腺癌伴淋巴结转移93例；单发的甲状腺癌体积过大，侵犯甲状腺后被膜，或侵出甲状腺包膜与周围组织粘连者111例。其中合并结节性甲状腺肿(NG)75例，合并桥本甲状腺炎(HT)51例。术前均行颈部CT、甲状腺超声检查，术前纤维喉镜检查声带活动情况。依据“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”中手术方式适应症选择原则[3]，均采用全/近甲状腺切除术。术中共解剖左侧RLN216支，右侧RLN230支，迷走神经446支(表1)。

表1　两组甲状腺癌切除患者一般情况　(n=240)

注：A组:RLN监测组; B组:非RLN监测组

1.2监测方法神经监测仪器采用美敦力NIH-Response 2.0。术前请耳鼻喉科评估声带功能及声门运动，排除肿瘤侵犯神经引起的术前神经麻痹。麻醉诱导时给予0.05 mg/kg中效去极化肌松药(维库溴铵)。可视喉镜引导下行气管插管，插管深度男、女分别为(20.60±0.97)cm、(19.60±1.00)cm[4]。双肩背部皮下留置回路接地电极。刺激同侧迷走神经进行连接完整性测试，刺激电极强度约为0.3～0.5 mA， EMG显示波形，并出现每秒4次的“嘟嘟”声，提示设备连接及监测系统正常。术中采用Chiang等[5]提出的RLN检测4步法，于RLN显露前直接刺激迷走神经得到的信号，记录为V1值；于气管食管沟显露RLN后测记的信号，记录为R1值。于手术结束时刺激RLN近心端获得的信号，记录为R2值，于术野彻底止血后刺激迷走神经获得的信号，记录为V2值。全组由同一手术组完成手术及神经检测，同一麻醉师实施气管内插管及麻醉管理，同一医师在手术前后行纤维喉镜检查。

1.3RLN识别、暴露、解剖与保护首先,根据病理类型，预测RLN大致位置、走行、路径，再用RLN监测仪寻找、确认、定位、暴露RLN。术中先以气管食管沟为解剖标志，用刺激探针在沟内寻找，或依病理类型确定探针寻找部位。以2.0 mA电流量刺激RLN，一旦神经显露，则改为1.0 mA电流量直接刺激神经予以证实。RLN显露后在探针的间断性探查下进行锐性、钝性相结合的方法分离，术中避免牵拉并保证RLN滋养血管的完整性[6]。

2结果

术中显露与解剖RLN446支，A组215支，B组231支；神经全程显露时间A组(9.8±2.8 )min，B组(16.2±5.4)min；A组短于B组，2组比较有统计学意义。

2.1RLN条件变异与肿瘤生物学行为相关术中发现，RLN发生条件变异48支，变异率为10.76%。因癌肿生长部位不同，导致RLN走行位置变异15支，其中食管旁型11支，气管旁型4支。因癌肿肿块大小不同，导致 RLN形态扭曲变异13支，均发生于甲状腺癌体积过大者。因癌肿生长方式不同，导致RLN病变浸润变异20支，均发生于侵犯甲状腺后被膜，或侵出甲状腺包膜与周围组织粘连者。结果提示：RLN条件变异与恶性肿瘤生物学行为相关。

2.2术中神经检测可准确导航条件变异RLN将发生条件变异的RLN依据病理学特征分为3型。(1)位置变异型：Berry韧带处、环甲关节处变异，与ITA位置发生变异、穿过甲状腺腺体变异；(2)形态变异型：RLN形态扭曲、变细、变长、不规整；(3)病变浸润变异型：RLN被肿瘤组织包绕、浸润、埋藏。A组分别检出12、9、15支；B组分别检出3、4、5支。A组检出支数多于B组。观察两组术中IONM对RLN条件变异识别率，分别为：36/215，12/231，2组比较有统计学意义(P<0.05)。

2.3RLN条件变异与甲状腺癌合并甲状腺病变相关本组甲状腺癌合并良性病变126例(合并NG 及HT，分别为75、51例)，单纯甲状腺癌114例。比较RLN条件变异发生率发现：甲状腺癌合并甲状腺良性病变组29/126，单纯甲状腺癌组19/114, 前者高于后者。

3讨论

3.1RLN条件变异与甲状腺癌发病基础相关RLN自然变异是以解剖学改变为基础；RLN条件变异是以病理学改变为前提。RLN条件变异与恶性肿瘤生物学行为相关。RLN走行方向可随肿块生长方向发生变异；RLN走行位置可随肿瘤生长部位发生变异；RLN走行路径可随肿瘤生长方式发生变异。揭示RLN条件变异的病理学特点，有助于深刻认知RLN的病理改变，以提升术中RLN病理解剖的准确性，有效保护RLN。

RLN条件变异的不同类型间接反映了甲状腺不同疾病的临床特征[2]。近年，甲状腺癌合并NG、HT发病率显著增加，陈军等[7]报道甲状腺癌合并NG发生率为18.93%，狄忠民等[8]研究指出甲状腺癌合并HT 比例呈上升趋势。本研究结果提示，甲状腺癌合并甲状腺良性病变组与单纯甲状腺癌组，RLN发生条件变异分别为：29/126、19/114。甲状腺癌合并甲状腺疾病，病变范围广，RLN发生条件变异比例高，手术难度大，术中RLN损伤危险性增加。因此，术前可依据甲状腺不同疾病的临床特征，来预测RLN条件变异的不同类型，提前做好手术预案，使手术方案更加个性化、具体化、精细化。

3.2RLN条件变异的病理学分型及术中识别与保护RLN条件变异的发生是一个渐进的过程，变异程度依据病例类型、病变阶段、有无合并甲状腺疾病而发生，因此存在不确定性、无规律性。我们按照不同病理类型对RLN的影响分为位置变异型、形态变异型、病变浸润变异型3型，为术中快速辨认发生条件变异的RLN，提供了病理解剖学依据。本组患者术中RLN条件变异共检出48支，变异率为10.76%，高于国内张品一等[2]报道的3.39%，原因可能与样本的病种构成、病情分布等多种临床因素相关。目前临床对自然变异研究较多，且基本类型亦被大家认同；但条件变异千差万别，暂时还无规律可循，有待于临床进一步研究。

术中IONM，可有效提高因病理改变导致RLN变异的检出率。本研究结果提示，RLN位置变异多因癌肿生长方向变化，导致RLN移位。术中可先于RLN常规走行的食管、气管沟探测，若未探及，可将探针移至食道旁、气管旁进行多点位、多方向、多路径寻找。形态变异多因癌肿组织牵拉发生形态改变，辨认RLN时，应注意神经监测与肉眼识别相结合，在实施神经监测时，对于RLN的颜色、质感，也要仔细鉴别[9]。病变浸润变异多与癌肿浸润性生长方式有关，RLN易被隐藏在癌肿组织内，导致RLN分离及解剖困难，应注意IONM与手术技巧相结合，尽可能避免操作不当对神经的损伤[10]。

总之，甲状腺癌术中RLN显露及解剖是手术彻底切除病变部位并保护RLN的前提。外科医师应根据甲状腺癌发病原因、病理类型，合理选择术IONM，以确保手术安全性、合理性。

【参考文献】

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[3]田文.中美甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南解读与比较[J].中国甲状腺外科精粹.见：第6届中国外科医师年会第二届中国甲状腺外科高峰论坛，2013,6.25-30.

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[5]Chiang F Y, Lu I C, Kuo W R,etal. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring [J].Surgery,2008,143(6):743-749．

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[7]陈军，王富华，王育林,等.1120例甲状腺癌合并甲状腺疾病的病例分析[J].重庆医学，2014,43(1):50-52.

[8]狄忠民，燕敏.桥本病合并甲状腺癌的诊治体会[J].中华普通外科杂志，2010，3(5):468-469．

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[10]孙辉，刘晓莉，付言涛，等.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2010,30(1):66-68.

(2015-12-11收稿2016-03-01修回)

(责任编辑岳建华)

基金项目：北京市科技计划课题“首都特色”专项，“甲状腺手术神经监测的临床研究”(Z141107002514102)

作者简介：李晨，硕士，主治医师。 通讯作者：田文，E-mail: tianwen301_cta01@163.com

【中国图书分类号】R736.1

A clinical study of correlation between the pathological characteristics of recurrent laryngeal nerve condition variation in thyroid carcinoma and intraoperative nerve monitoring

LI Chen1, TIAN Wen1, ZANG Yu2, YAO Jing2, and CHEN Lin1.

1.Department of General Surgery,General Hospital of PLA, Beijing 100853, China;2.Department of General Surgery, the First Hospital Affiliated to General Hospital of PLA, Beijing 100048, China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the pathological characteristics that thyroid carcinoma leads to recurrent laryngeal nerve injury and detect effectiveness of intraoperative nerve monitoring, recognize,identify and protect recurrent laryngeal nerve. MethodsClinical data of patients with thyroid cancer undergoing total thyroidectomy with intraoperative nerve monitoring were analyzed retrospectively from March 2012 to March 2014 in this hospital.A classification of variation of recurrent laryngeal nerve was made, based on biological characteristics of tumor,as a biological support for recognizing recurrent laryngeal nerve exactly,protecting recurrent laryngeal nerve effectively. Results436 nerves were exposed in 240 operations,in which 48 variations (10.76%)were found. Variation was related to biological characteristics of thyroid cancer.The variations were classified into location variation type,form variation type, infiltrative lesions variation type.12,9 and 15 cases were identified in studymental group;3,4 and 5 cases were identified in control group.The rates of identification in both two groups were 36/215 and 12/231, showed significant differences(P<0.05). ConlusionsVariation of recurrent laryngeal nerve is vital and potential factor leading to misrecognizition of recurrent laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve injury.

【Key words】thyroid carcinoma；intraoperative nerve monitoring；recurrent laryngeal nerve；pathological variation