丙型肝炎并肝细胞肝癌临床病理分析

罗丽琳+王晚璞+梁锐+陈天星

【摘要】 目的 分析丙型肝炎并肝细胞肝癌的临床病理特征， 以期减少误诊和漏诊。方法 将 12例丙型肝炎并肝细胞肝癌患者的病变肝组织做病理切片、HE染色及免疫组化检测， 光镜下观察。结果 12例肝细胞癌中：6例中 -低分化， 4例中分化， 2例低分化。12例周围肝中：8例呈完全分割型结节性肝硬化， 2例早期肝硬化， 2例纤维增生致小叶结构紊乱。12例经免疫组化检测HCV阳性者11例。其中， 10例癌及癌旁组织点灶状阳性， 1例癌及癌旁散在阳性， 1例癌组织弥漫阳性， 周围肝灶状阳性。结论 丙型肝炎肝组织多呈中度炎症反应， 早期即可发生肝纤维化， 肝功能血清酶学改变可与病理改变程度不一致， 并发肝细胞肝癌分化较差， 易侵犯血管， 恶性度高。

【关键词】 丙型肝炎；肝细胞肝癌；临床病理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.069

丙型肝炎是一种全球性流行性疾病， 全世界约有 1.8亿人受丙型肝炎病毒 （HCV）感染， 目前仍快速增加， 我国约有4000万 HCV携带者， 平均感染率为 3.2%[1]。丙型肝炎呈高度慢性化致病过程， 急性患者 50%～85%会转变为慢性；无症状患者甚至肝酶正常者肝组织也可有中度以上的肝脏炎症并纤维化病理改变， 容易发展为肝硬化、肝癌[2]。丙型肝炎目前尚无有效疫苗可供预防， 慢性患者容易因误诊为“健康携带者”而延误诊断和治疗。现将本院收治的 12例丙型肝炎并肝细胞肝癌结合文献复习进行回顾性临床病理分析， 探讨丙型肝炎并肝细胞肝癌的临床病理特征， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取 2006～2015年云南省第一人民医院丙型肝炎并肝细胞肝癌患者 12例， 均为男性；年龄 35～55岁， 平均年龄 45岁。患者均以消化道症状， 右上腹胀痛 1 d～3个月入院。12例血清抗 HCV抗体及 HCV-核糖核酸 （RNA）均阳性；谷丙转氨酶 （ALT）和谷草转氨酶 （AST）正常 5例， 升高 7例；γ-谷氨酰转肽酶升高伴胆碱酯酶降低 9例， 低蛋白血症 12例。12例均磁共振显示肝占位。

1. 2 方法 12例均为手术切除标本。取肝脏癌灶、癌与周围肝交界处及远离癌组织的周围肝组织经中性福尔马林固定， 梯度乙醇脱水， 二甲苯透明， 石蜡包埋， 各蜡块切片2张， 一张行HE染色， 显微镜检查癌组织及其周围肝组织结构改变。一张切片依次行脱蜡水化， PBS浸洗， 组织抗原修复， H2O2室温孵育， PBS浸洗， 滴加一抗， 室温孵育， PBS浸洗， 滴加二抗， 室温孵育， PBS冲洗， DAB显色， 自来水冲洗， 复染， 封片。显微镜检查鼠抗-HCV NS3单克隆抗体在肝癌及周围肝组织中的表达。

2 结果

2. 1 巨检 送检肝组织均为 1块， 大小 7 cm×7 cm×7 cm～ 7 cm×12 cm×14 cm， 灰黄色。书页状切开， 可见灰白色癌组织， 癌灶大小 5 cm×5 cm×5 cm～5 cm×10 cm×12 cm， 与周围肝界限不清， 3例侵犯肝被膜并肝破裂， 6例周围肝见卫星灶， 8例中央坏死。癌组织质地软， 易碎。周围肝质地中等， 10例周围肝呈弥漫小结节状。

2. 2 镜检 12例肝细胞癌中：6例中 -低分化， 4例中分化， 2例低分化；12例癌组织均呈索 /梁状型及实体型， 其中 4例以索 /梁状型为主， 8例以实体型为主并伴坏死；10例见瘤巨细胞；12例均见透明细胞癌成分， 其中 2例透明细胞占80%以上；7例脉管内见癌栓。12例周围肝中：8例呈完全分割型结节性肝硬化， 2例早期肝硬化， 2例纤维增生致小叶结构紊乱；12例均见散在点、灶状坏死及桥接坏死， 8例伴融合坏死；8例轻度界面炎， 4例中度界面炎；10例胆管上皮空泡变性， 上皮间淋巴细胞浸润；12例均见巢状或散在肝细胞脂肪变性、汇管区胆管明显增生、胆管周大量淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成趋势。12例均呈中度慢性病毒性肝炎病理改变。

2. 3 免疫组化 12例经免疫组化检测HCV阳性者11例。其中， 10例癌及癌旁组织点灶状阳性， 1例癌及癌旁散在阳性， 1例癌组织弥漫阳性， 周围肝灶状阳性。9例胞浆阳性， 2例胞核及胞浆阳性。

3 讨论

3. 1 概述 HCV于 1989年被确认为非甲非乙型肝炎的主要病原体[1]。丙型肝炎主要传播途径为母婴传播、血液传播及性传播等， 也可以经破损的皮肤和黏膜传播， 是导致慢性肝炎、肝硬化和肝细胞肝癌的主要原因之一。5%～25%慢性丙肝患者进展为肝硬化， 1.4%～6.9%肝硬化发展为肝细胞肝癌[3]。研究发现HCV抗原（HCAg）主要分布于癌细胞和癌旁肝细胞的胞浆和胞核内， 呈局灶或弥漫性分布， 癌旁组织表达较癌灶显著， 核型分布在癌旁组织中常见；HCVRNA仅见于癌或癌旁肝细胞的胞浆中， 呈散在及局灶性分布， 弥漫分布少见。结果显示HCV可能对受感染的肝细胞产生基因调节作用， 从而导致其发生癌变[4]。

3. 2 临床病理特点 慢性丙型病毒性肝炎起病隐匿， 多在体检时发现， 较早发展至肝硬化、肝癌。其病理特点为：①汇管区淋巴细胞聚集， 部分形成伴生发中心的淋巴滤泡， 生发中心可不明显。②小胆管损伤。表现为胆管上皮细胞肿胀、层次增多， 排列拥挤， 细胞内空泡形成。胆管细胞间淋巴细胞浸润。无小胆管被毁， 很少发生胆管减少。③肝细胞大泡性脂肪变性。④肝窦内局限性或弥漫成串的淋巴细胞浸润。⑤汇管区纤维化明显， 常发展为宽大的纤维间隔。肝细胞肝癌可呈索 /梁状型、索状腺样型、假腺管型、实体型、硬化型， 特殊类型透明细胞癌尤其于丙型病毒性肝炎多见。本组12例周围肝均呈典型丙型肝炎病理改变， 肝细胞癌以索 /梁状型及实体型为主， 并均见透明细胞癌成份。 其中6例中-低分化， 2例低分化， 7例伴脉管内癌栓， 提示多数病例癌组织分化差， 恶性度高， 易发生肝内播散或远隔部位转移。免疫组化11例癌及周围肝均阳性， 9例胞浆阳性， 显示多数病例HCAg在癌及癌旁均有存在， 且以胞浆分布为主， 与文献报道结果一致[4]。

3. 3 辅助检查 血清抗 HCV抗体检测可用于人群筛查， 但有时可出现假阳性或假阴性[5]。血清 HCV-RNA阳性是诊断丙型肝炎的金标准， 具有早期、特异和敏感等特点[6]。慢性丙肝约 30%ALT正常， 约 40%ALT低于 2倍正常值上限[3]。本组12例， 5例ALT正常， 3例低于2倍正常值上限。磁共振是肝癌常用检查手段， 影像学特点为肝动脉血供增加、门静脉血供减少及动态增强[7]。

3. 4 鉴别诊断 ①乙型肝炎：肝细胞毛玻璃样变， 汇管区炎细胞浸润但不形成淋巴滤泡样结构， 胆管损伤不明显， 血清 HBV抗体阳性。②肝细胞腺瘤：细胞异形性不明显， 无浸润， 核分裂象少或无， 有纤维包膜。③局灶结节性增生：局限性肝硬化， 具有汇管区样结构即胆管、血管增生， 血管畸形， 细胞异型性不明显。据以上特点， 可与丙型肝炎并肝细胞肝癌鉴别。

3. 5 治疗 丙型肝炎并肝细胞肝癌在行肝癌根治性切除术后应尽早联合抗病毒治疗， 目前抗病毒疗效最好的方案是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林[3]。规范的抗 HCV治疗可控制病情进展， 改善患者生存率。

参考文献

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[收稿日期：2016-06-20]