头穴配合体针治疗脑卒中亚急性期肢体运动障碍的临床研究

曾友华，包烨华，李丽萍，朱敏，方剑乔（.杭州市中医院，杭州 30005；.浙江中医药大学，杭州 30053）



·临床研究·

头穴配合体针治疗脑卒中亚急性期肢体运动障碍的临床研究

曾友华1，包烨华1，李丽萍1，朱敏1，方剑乔2
（1.杭州市中医院，杭州 310005；2.浙江中医药大学，杭州 310053）

【摘要】目的观察头穴久留针配合体针治疗脑卒中亚急性期肢体运动障碍的临床疗效。方法将100例脑梗死、脑出血亚急性期合并NIHSS评估为4～24分的患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。对照组采用单纯康复训练治疗，治疗组在对照组基础上采用头穴久留针（留针6～8 h）配合体针治疗。评估并比较两组治疗前后神经功能缺损程度（NIHSS）、肢体运动功能（FMA量表）和日常生活能力（Bathel指数）。结果治疗组治疗1个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗1、2个疗程后FMA评分和Bathel指数评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后NIHSS量表评分和Bathel指数评分与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论头穴久留针配合体针能改善脑卒中亚急性期肢体运动障碍患者的神经功能缺损程度、肢体运动功能和日常生活能力。

【关键词】针刺疗法；中风；运动功能障碍；头针刺激区；中风后遗症；康复训练

随着生活方式的变化、工作压力的增加及周围环境的改变，人们罹患脑血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势［1］，脑卒中已成为中老年人致死和致残的主要疾病之一，其致残率高达86.5%以上，且临床表现十分复杂。

针灸作为在中国沿用几千年的治疗中风的常用疗法，近年来日益融入主流生物医学［2］。国外也有不少学者表示针刺对脑卒中康复有辅助治疗的作用［3］。但目前针刺治疗中风的研究尚存在方法学欠缺、治疗方案不成熟、较低的临床研究质量和发表偏倚等问题。因此，进一步开展科学而规范的随机对照试验（RCT）研究，运用合理的治疗方案，借助公认的循证医学手段，科学设计，规范实施，为针灸治疗脑卒中的临床有效性提供有力的证据仍非常必要。

笔者采用头穴久留针配合体针治疗脑卒中亚急性期肢体运动障碍患者50例，并与单纯康复训练治疗50例相比较，现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料

100例脑卒中亚急性期肢体运动障碍患者均为2012年1月至2013年12月我院针灸科门诊及住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男30例，女20例；平均年龄为（66±12）岁；平均病程为（34.74 ±2.92）d；发病类型为脑出血11例，脑梗死39例；受教育年限≥12年10例，＜12年40例。对照组中男32例，女18例；平均年龄为（68±10）岁；平均病程为（34.18±2.86）d；发病类型为脑出血14例，脑梗死36例；受教育年限≥12年13例，＜12年37例。两组患者性别、年龄、病程、发病类型及受教育年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照1995年全国第4届脑血管病会议上通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中相关诊断标准，并经CT或MRI检查确诊，诊断为脑梗死或脑出血。

1.3纳入标准

①符合上述临床诊断；②美国国立卫生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）评估为4～24分；③年龄为35～80岁；④病程为（35±5）d；⑤首次卒中，或过去发病但未留有肢体瘫痪等后遗症者，且不影响本次NIHSS评分；⑥听力及视力无明显障碍，能够顺利完成问卷调查；⑦未参与其他临床试验；⑧签署知情同意书。

1.4排除标准

①蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、非动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（如心源性栓塞、易凝状态、血管内膜脱落、动脉炎等）；②存在严重的心脏疾病，心、肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤、消化道出血者、重症感染、妊娠及哺乳期患者；③存在严重精神疾病、认知障碍的患者；④本次脑血管意外发生前，因其他原因导致患者存在肢体运动功能障碍；⑤患者及家属不配合治疗的患者；⑥正在参与其他临床试验。

1.5退出标准

①受试者主动提出退出者；②研究过程中出现严重不良反应而不宜继续参加本研究者；③研究过程中出现严重并发症或出现病情恶化，需采取紧急措施者。研究者应详细记录退出研究的原因及时间，超过疗程进入疗效统计。

2　治疗方法

2.1基础治疗

具体方法参照2007年版《中国脑血管病防治指南》制定。主要包括保持呼吸道的通畅、清除呼吸道内的分泌物、预防和处理吸入性肺炎；监护和处理心律失常及缺血性心脏病；调控血压、血糖；恰当使用抗凝剂、抗血小板聚集剂等治疗。

2.2对照组

在常规治疗的基础上采用肢体康复训练，内容依据Brunnstrom分期制定，Brunnstrom分期为Ⅰ～Ⅲ期予良姿位摆放、视觉和本体感觉刺激、床上与床边活动以及物理因子治疗为主；Brunnstrom分期为Ⅳ～Ⅴ期，以促进上肢共同运动的随意运动、手功能训练、日常生活活动能力训练、作业治疗、坐位和站立平衡训练、坐站转移训练、步行训练、室内行走与户外活动等为主。以上训练采用康复治疗师一对一的方式进行。每日1次，每次45 min，每星期治疗5次，4星期为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.3治疗组

在对照组肢体康复训练及常规治疗的基础上采用针灸治疗。头针取顶中线、健侧顶颞前斜线、顶颞后斜线；体针取患侧上肢肩髃、臑会、手三里、外关、中渚及患侧下肢承扶、殷门、委中、阳陵泉、承筋。所有腧穴定位参照国家标准《腧穴名称与定位（GB/T 12346-2006）》。针刺头针时，患者取坐位，局部皮肤常规消毒后，选用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×40 mm一次性无菌毫针，沿上述穴区分3～4段接力样透刺，针体与皮肤约呈15°角，遇阻力稍退针，调整进针方向后重新刺入，达帽状腱膜下，针刺深度为30～40 mm，针后进行快速捻针1～2 min，留针6～8 h。针刺体针时，患者取健侧卧位，行常规针刺，肌张力偏高者予浅刺，施以小幅度、快频率提插捻转手法，促使患者得气后留针；肌张力不高者行平补平泻手法，将针刺入一定深度后，行均匀缓慢的提插捻转手法，得气后留针30 min。每日1次，每星期治疗5次，4星期为1个疗程，共治疗2个疗程。

3　治疗效果

3.1观测指标

3.1.1神经功能缺损程度

采用NIHSS评分，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、言语、构音等11个条目，评分范围为0～42分，25分以上提示神经功能严重缺损，5～24分提示中重度障碍，5分以下为轻度障碍。

3.1.2肢体运动功能

采用简化Fugl-Meyer（FMA）运动功能评分量表评估肢体运动功能，内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5项，共100分，得分越高提示肢体功能越好。

3.1.3日常生活能力

采用改良Bathel量表进行日常生活能力评价，包括10个项目，8项为自我照顾活动（修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移），2项为行动相关活动（平地行走或以轮椅行进50 m、上下楼梯），总分为100分。评分≥60分表示生活基本自理；59～41分表示中度功能障碍；40～20分表示重度功能障碍，生活依赖明显；＜20分表示完全残疾，生活完全依赖。

3.1.4安全性评估

记录不良反应，主要为晕针、滞针、断针、血肿等针刺不良反应。

两组治疗前后分别由专人进行评定，该医师不知分组情况，且不参加治疗。

3.2统计学方法

数据统计由不参与该试验研究的第—浙江省中医院临床研究所完成，采用SPSS13.0软件进行统计分析。正态资料描述以均数±标准差表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3治疗结果

3.3.1两组治疗前后NIHSS量表评分比较

由表1可见，两组治疗前NIHSS量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗1个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后NIHSS量表评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组治疗前后NIHSS量表评分比较　（±s,分）

表1　两组治疗前后NIHSS量表评分比较　（±s,分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与同组治疗1个疗程后比较2）P＜0.05；与对照组比较3）P＜0.05

组别　例数　治疗前　治疗1个疗程　治疗2个疗程治疗组　50　14.50±4.64　13.40±5.321）　10.88±5.281）2）3）对照组　50　14.86±4.92　14.58±4.95　13.06±5.581）2）

3.3.2两组治疗前后FMA评分比较

由表2可见，两组患者治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1、2个疗程后FMA评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗1、2个疗程后FMA评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组治疗前后FMA评分比较　（±s,分）

表2　两组治疗前后FMA评分比较　（±s,分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05

组别　例数　治疗前　治疗1个疗程　治疗2个疗程治疗组　50　36.37±22.20　53.02±27.991）　63.06±25.411）对照组　50　37.26±25.52　47.08±30.261）　54.12±30.431）

3.3.3两组治疗前后Bathel指数评分比较

由表3可见，两组患者治疗前Bathel指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1、2个疗程后Bathel指数评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后Bathel指数评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3　两组治疗前后Bathel指数评分比较　（±s,分）

表3　两组治疗前后Bathel指数评分比较　（±s,分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与对照组比较2）P＜0.05

组别　例数　治疗前　治疗1个疗程　治疗2个疗程治疗组　50　36.02±19.92　51.70±22.621）　67.80±21.881）2）对照组　50　34.40±20.81　48.10±26.801）　57.60±28.231）

4　讨论

头针和体针是临床上治疗中风病最常用的针刺方法。古代文献记载有“脑为元神之府”“五脏六腑之精气，皆上升于头”“手足三阳经皆上循于头面”之说。根据中医学理论，头部乃脏腑和经络之气血汇聚之处，施针顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线，可贯穿顶、额、颞三区，跨越督脉及足太阳、足少阳三条阳经。而三条阳经从头到足，纵贯全身，具有通调一身阳气的功能。现代研究［4-7］也认为，头皮针为大脑皮层功能在头皮的投影，刺激各区域能调整大脑功能，故运用头针对肢体的运动功能、面瘫、语言能力、ADL的康复有显著意义［8-11］。头针治疗可加强经脉之间的联系，激发经气，运行气血，调节阴阳，疏通经络，调动五脏六腑之精气，促进肢体功能恢复［12-15］。在临床中笔者采用了久留针方法，并允许患者在留针期间可随意活动，使各种传入的神经冲动不断传达到大脑皮层，皮层在头针刺激下对各种传入的神经冲动提高了敏感性，有利于神经功能的不断恢复和巩固［16］。与短时间留针及多次针刺法比较，具有减少日针刺数，达到足够有效的刺激量，克服重复针刺给患者带来痛苦的优势。笔者前期研究亦表明，头穴久留针有助于提高局灶性脑缺血大鼠运动功能［17-18］，同时能提高梗塞区VEGF mRNA的含量及其蛋白的表达，促进Ang-1的表达，与对照组（短留针组）有显著性差异（P＜0.05）。

偏瘫的恢复过程遵循迟缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动到正常的规律［19］，而到痉挛期后，肌张力的进一步增高则限制了病情的恢复［20-23］。这个理论是临床治疗的基础，也是评价患者的依据。中医学认为“治痿独取阳明”，但下肢阳明经循行于优势肌伸肌上，若长时间独取，势必诱发下肢伸肌张力，加剧痉挛状态。在针灸治疗过程中，自始至终沿用一套治疗方案，忽略随偏瘫恢复不同病理阶段调整与修正治疗方案，是目前针灸临床中存在的一大问题［24］。故而在针对亚急性期卒中患者的体针取穴，笔者避开了容易引起痉挛的上肢屈肌和下肢伸肌的穴位，而选择患侧上肢的伸肌部位腧穴（肩髃、臑会、手三里、外关、中渚）和患侧下肢屈肌部位腧穴（承扶、殷门、委中、阳陵泉、承筋），通过针刺可以兴奋拮抗肌群，从而对抗主动肌群。在针刺手法和强度上，应该根据患肢肌张力的高低有所区别，尽量避免由于针刺刺激量过大而诱发痉挛。这种协调肌群间肌张力平衡的理念其实与中医学的“调和阴阳”之法是一致的［25-28］。

本研究结果显示，治疗组治疗1个疗程后NIHSS评分优于同组治疗前（P＜0.05），且治疗组治疗2个疗程后NIHSS评分优于对照组（P＜0.05）；两组治疗1、2个疗程后FMA评分和Bathel指数评分均优于同组治疗前（P＜0.05），治疗组治疗2个疗程后Bathel指数评分优于对照组（P＜0.05）。提示头体针结合配合康复疗法与单纯康复治疗均能有效改善脑卒中后偏瘫患者神经功能缺损程度、肢体运动功能、日常生活能力，头体针结合配合康复疗法在改善神经功能缺损程度、日常生活能力上优于单纯康复治疗。同时，笔者也发现，与对照组相比，针刺对神经功能缺损、日常生活能力的改善是在治疗2个疗程（8星期）后才显现出来的，而在本研究第1个疗程（4星期）结束时未发现明显差异，可见针刺治疗脑卒中其疗效的发挥需要一定的量效累积。

通过本临床研究，可以初步得出以下结论，①头穴久留针配合体针及康复训练能有效改善脑卒中亚急性期偏瘫患者运动功能障碍；②头穴久留针配合体针及康复训练相较于单纯康复训练能更有效地改善脑卒中亚急性期神经功能缺损程度、日常生活能力；③针刺治疗脑卒中需要一定的时程，其疗效的发挥需要一定的量效累积。关于针刺治疗中风后偏瘫的作用机制、穴位优选等将是今后的研究方向。

参考文献

［1］American Heart Association.2009 Update at-a-glance，heart disease andstroke statistics［M］.Dallas：American Heart Association，2009：14-6.

［2］Kaptchuk TJ.The web that has no weaver：understanding Chinese medicine［M］.New York：Congdon and Weed，2000：1-464.

［3］Park J，Hopwood V，White AR，et al.Effectiveness of acupuncture for stroke：a systematic review［J］.J Neurol，2001，248（7）：558-563.

［4］王富春，于仙玖，邓瑜.中医独特疗法·头针疗法［M］.北京：人民卫生出版社，2003：27.

［5］赵勇，金炳旭，刘振寰.林氏头皮针治疗儿童自闭症临床观察［J］.上海针灸杂志，2015，34（8）：754-757.

［6］谢腾，俞志红，王一红.头皮针抽提法为主治疗脑卒中后抑郁30例临床疗效观察［J］.心脑血管病防治，2015，15（3）：254-255.

［7］谭同才，余艳梅.头皮针抽提法对脑卒中偏瘫患者手功能的影响［J］.中国中西医结合杂志，2015，35（10）：1274-1275.

［8］罗小光，沈麟根.中风后遗症的头针治疗与康复评估［J］.贵阳医学院学报，1996，21（3）：204-205.

［9］求晓恩，裘小玲，钱群，等.头皮针抽提法治疗脑梗塞肢体功能障碍疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2015，25（6）：578-580.

［10］张玲，张岚.早期头皮针结合康复训练对脑卒中患者认知功能康复的影响［J］.现代中西医结合杂志，2015，24（15）：1633-1635.

［11］许倩，占大权，黄飞霞.头针配合背俞穴埋线治疗中风恢复期失眠症疗效观察［J］.上海针灸杂志，2016，35（2）：157-159.

［12］刘建浩，王凡，鲍春龄，等.头穴透刺不同刺激法对急性脑卒中疗效的比较［J］.中国康复理论与实践，2016，22（1）：92-94.

［13］袁野，文泳鉴，王悦，等.头针治疗无先兆性偏头痛的临床研究［J］.上海针灸杂志，2016，35（1）：14-17.

［14］盛培新，项旭芳.头针配合松动坍塌试验治疗脑卒中足内翻的临床观察［J］.浙江中医药大学学报，2015，39（12）：895-897.

［15］金泽，高云竹.电针双侧晕听区配合体针治疗耳鸣临床观察［J］.上海针灸杂志，2015，34（12）：1198-1199.

［16］黄国明.头针滞针法治疗中风偏瘫50例［J］.中医杂志，2004，15 （11）：846-847.

［17］包烨华，曾友华，王延武，等.运动区久留针对局灶性脑缺血大鼠血管生成素-1表达的影响［J］.中华中医药学刊，2012，30（1）：79-81.

［18］包烨华，曾友华，王延武，等.运动区久留针对局灶性脑缺血大鼠VEGF的影响［J］.中华中医药学刊，2013，31（9）：1916-1918.

［19］Brunnstrom.Movement Therapy in Hemiplegin：A Neurophysiological Approach［M］.New York：Evanston and London·Harper and Row Publishers，1970：112.

［20］Delcroix F，Arnault JP1，Chaby G，et al.A predominantly left-sided skin reaction to pristinamycin in a patient with right hemiplegia［J］. JAAD Case Rep，2016，2（1）：84-86.

［21］Takahashi K，Domen K，Sakamoto T，et al.Efficacy of Upper Extremity Robotic Therapy in Subacute Poststroke Hemiplegia：An Exploratory Randomized Trial［J］.Stroke，2016，47（5）：1385-1388.

［22］Kawakami K，Tanino G，Tomida K，et al.Influence of increased amountofexerciseonimprovementsinwalkingabilityof convalescent patients with post-stroke hemiplegia［J］.J Phys Ther Sci，2016，28（2）：602-606.

［23］Aydin T，Taspinar O，Kepekci M，et al.Functional independence measure scores of patients with hemiplegia followed up at home and in university hospitals［J］.J Phys Ther Sci，2016，28（2）：553-537.

［24］楚佳梅，冯伟民，包烨华，等.电针分期针刺对中风患者瘫痪肢体促分离运动的影响［J］.中华中医药学刊，2011，29（7）：1642-1644.

［25］孙玉珠，苗芬，徐洁，等.针刺治疗脑梗死肌张力异常对Brunnstrom分期影响的优选［J］.中华全科医学，2015，13（11）：1853-1855.

［26］秦彦强，孙迎春，张亚娟，等.大接经从阳引阴针刺法对脑梗死肌张力的影响［J］.中国康复理论与实践，2016，22（2）：189-193.

［27］王晓娜，孙忠人.针刺外劳宫穴强刺激治疗中风后全手肌张力增高临床观察［J］.上海针灸杂志，2015，34（11）：1021-1023.

［28］苗芬，李志方，郭美芹，等.不同针刺时机、选穴配伍搭配方案对脑梗死肌张力异常患者简化Fugl-Meyer运动功能的影响［J］.河北中医，2015，37（12）：1845-1849.

【中图分类号】R246.6

【文献标志码】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.05.0500

文章编号：1005-0957（2016）05-0500-04

收稿日期2016-01-07

基金项目：浙江省中医药防治重大疾病攻关计划项目（2011ZGG003）

作者简介：曾友华（1982-），女，主治医师

Clinical Study on Long-time Needle Retaining at Scalp Acupoints for Motor Dysfunction in Sub-acute Stage of Cerebral Stroke

ZENG You-hua1，BAO Ye-hua1，LI Li-ping1，ZHU Min1，FANG Jian-qiao2.
1.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310005，China；2.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

［Abstract］ObjectiveTo observe the clinical efficacy of long-time needle retaining at scalp acupoints plus body acupuncture in treating motor dysfunction in the sub-acute stage of cerebral stroke.MethodA hundred patients in sub-acute stage of cerebral infarction or hemorrhage scored 4-24 by the National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）were randomized into a treatment group and a control group，50 cases in each group.The control group was intervened by dry rehabilitation training，while the treatment group was additionally intervened by long-time needle retaining at scalp acupoints（6-8 h）plus body acupuncture. The neural functional deficit，motor function，and activities of daily life were estimated and compared respectively by using NIHSS，Fugl-Meyer Assessment Scale（FMA），and Barthel Index（BI）.ResultThe NIHSS score was significantly changed in the treatment group after 1 treatment course（P＜0.05）.After 2 treatment courses，the NIHSS scores were significantly changed in both groups compared to that before treatment（P＜0.05）.The FMA and BI scores were remarkably changed in both groups respectively after 1 and 2 treatment courses compared to that before treatment（P＜0.05）.After 2 treatment courses，there were significant differences in comparing the NIHSS score and BI score between the two groups.ConclusionLong-time needle retaining at Scalp acupoints plus body acupuncture can improve the neural function deficit，motor function，and activities of daily life in sub-acute stage of cerebral stroke.

［Key words］Acupuncture therapy；Stroke；Motor dysfunction；Scalp stimulation areas；Stroke complications；Rehabilitation