城镇居民基本医疗保险问题及对策研究

李皎洁

摘 要：保险业是金融行业的支柱产业之一，一方面涵盖了金融行业的特点，另一方面又有着自身的特色。医疗保险业是保险业的子项目，作为一项与民生息息相关的社会保险制度，医疗保险的建立有关群众的利益以及社会的安宁。我国医疗保险建立之初出现了一系列的状况，本文在研究其他国家医疗保险模式的基础上，分析了我国医疗保险制度中存在的问题，并从经济学的角度进行了分析与研究，提出了一系列的风险防范措施。

关键词：保险；医疗保险；风险防范

我国自2002年加入WTO以来，医改制度就开始不断进行深化，医疗保险政策的推行增强了居民的健康意识，而未来的医疗领域将会面临更为激烈的竞争。在面对竞争时，医院需要从根本上改变管理工作，从经济发展的规律着手，以货币价值为手段，针对医疗服务中的一系列流程进行组织与规划，尽量减少劳动消耗而获得更多的经济与社会效益。

1.医疗保险的基本理论

1.1 医疗保险的模式

近几十年以来，医疗保险制度一直处在不断发展与完善的过程中，当前世界各国主要形成了四种医疗保险模式：第一种模式称为国民医疗保险模式，又被称为政府医疗保险。这种模式下资金的筹集主要来源于国家的税收，而后再将基金向各医疗机构分配。分配中最主要的模式是财政预算，医疗机构会尽量向国人提供低价甚至免费的医疗服务。国民医疗保险模式主要存在于英国、瑞典、挪威、西班牙等欧洲发达国家。第二种模式是储蓄医疗保险制度，这种模式需要雇员或雇主先行缴费建立账户，该模式主要在新加坡、马来西亚、泰国等国家中盛行。第三种模式是商业医疗保险模式，这种模式是由商业保险公司承办，参保人根据自身喜好选择参保公司，公司按照疾病的发生概率对于病人进行医疗赔偿。商业医疗保险模式主要是以合同为约束，盈利为结果，美国是这种模式最好的拥趸者。第四种模式是我国当前沿用的社保模式，主要通过国家强制力实施，单位、个人按照一定的比例将保险金交予社保中心，而社保中心将参保人的资金合理转移，从而达到互帮互助社会公平的目的。

1.2 医疗风险理论研究

当前，人们购买医疗保险主要是基于对疾病的不确定性、缺乏安全感，并且对于自己未来的身体状况无法进行准确的预估。而医疗保险作为能够分散风险的一项制度，人们将自身的收入拿出来参与保险，缴纳社保，当发生疾病的时候，医疗保险基金能够支付其相关的费用，为人们省下不少支出。所以，人们当前选择医疗保险防范风险比储蓄防范身体疾病的效果要更加直接。

我国支付医疗费用的方式主要分为两种：一种是自付，另一种是医疗保险承担。当自付遇上大病，人们面临的经济压力会非常大；而医疗保险承担对于普通的老百姓而言，能够报销百分之七八十的款项是非常利好的情况，有效缓解了百姓的生活压力。

2.从经济学角度研究医疗保险中存在的问题与原因分析

2.1 供给与需求的缺口

当前，我国的人口老龄化非常严重，且老年人的患病率比较高，人口的增长对于医疗保险的需求也在不断增大，但是当前的供给远远无法满足同比增长。

2.2 各方主体不明

如从博弈论的角度，患者、医院、医疗保险部门之间的关系复杂。从医疗保险部门与患者的关系而言，患者希望用最少的钱看病，这种观点损害了医疗保险部门的利益，就诊问题无法得到有效的解决。从医院与医疗保险部门关系而言，当前医院的利润下降，医疗机构的医疗保险费用已经无法满足医院的发展，如果医院的偿付过高，医疗保险部门可以取消该医院的资格。从患者与医院关系而言，患者自然希望花费最少的钱得到最好的服务，而医院却希望收益最大化。由于各方信息的不对称，很容易产生道德风险，导致有些患者产生大笔不必要的支出。

2.3 医疗保险制度的变迁

社会保障制度的基本原则是实现相对公平，我国在计划经济下医疗保险制度形成了多种模式的发展，同时，市场经济制度下的变迁又造成了城市与农村的发展不平衡，差异不断扩大。在当前的医疗保险改革状态下，少部分市民享受着公费医疗服务，但是仍有很多患者没有公平享受医疗保险服务的资源。此外城镇居民的基本醫疗保险将灵活就业纳入体系之中，一些居民由于工作不稳定，只得自己为自己缴纳医疗保险；一些没有缴费能力的企业往往选择不缴纳社会保险，这些都直接威胁了医疗制度的稳定与可持续发展，加重了医疗保险保障的负担。

3.医疗领域经济管理的风险防范措施

3.1 建立健全的经济管理制度

医疗机构应当按照相关的法律制度，结合国家的医疗改革政策，构建相应的经济管理制度。首先需要建立规范化的各地的就医标准，将各地区的医疗保险目录进行统一规划，为异地医疗保险的报销打好基础，尽量减少居民不必要的支出。其次，改进异地就医的付费方式，推行能够直接结算的模式，例如：推广一卡通，实现异地医疗保险的直接结算。一卡通能够有效减轻当前城镇居民的医疗保险压力，提高各机构的工作效率。当前的异地就医结算中新农合的机构在选择医疗保障制度方面还有很多不规范之处，这需要各医疗机构之间做好协调工作，整合城乡资源。再次，需要加大医疗机构的投入，提升整体医疗水平。医疗发展常常会因为地域之间的经济差异而导致异地就医现象日渐增多，各地政府应当加大医疗领域的投入，扩大一些乡镇医疗机构的投入，将大城市中涌入的异地就医病人分流出去。医院应当定期组织各级的医疗专家进行会诊交流，将医院中的医护人员送往大城市学习更加先进技术。最后，应当推进各地区异地就医的网络化建设，将各个地区的医疗管理网络进行整合，形成完整的医疗平台，最终达到持卡人只要持卡就能够就医的目标。

3.2 加大医疗机构财政支出

医疗领域的种种问题如果仅靠医院一方面的努力完全不能得到充分的解决，还需要政府等其他部门多管齐下。卫生部曾经在2013年提出了先看病再付费的医疗保险模式，即医院先垫资，患者缴纳自身的那一部分费用，医疗保险直接结算支付其剩余的费用。这样能够减轻患者的负担，使医疗机构能够提供更好的服务。政府在筹措资金方面需要再加大各机构的资金投入，维持医疗机构的正常运转，并根据各个医疗机构的不同特性，拓展融资渠道。同时还应当提升各医疗卫生事业中的经济支出，将医疗机构纳入财政事业管理，逐年增加对专项资金的补贴，鼓励社会投入。

在医院推进政府改革下的医疗改革中需要推进公立医院的试点改革，突出医院的服务功能。公立医院为人们提供了合理安全的基本卫生保证服务，各政府应当改进医院的内部管理，规范医疗流程，提高医护人员的服务水平。政府在各社会公共领域的调解中也需要引入市场竞争机制，降低准入的门槛，加强对医疗机构的监督，提升资金的使用效率。

3.3 强化财务管理

针对医院医疗保险资金出现的问题，可以有以下几点建议：首先应当建立合规的对账制度。医院的医疗保险管理处可以按照患者的信息建立医药结算报表，然后送往上级审核，财务部门对于医疗保险资金的金额进行核对，保证账目统一。其次，财务部门应当对医疗保险资金的各个流程进行核算、复查，确保每一个环节的负责人都按照会计核算制的原则进行操作，保证医院各个科室的核算与医院财务部的核算一致，保证各方数据、信息精确，使得医疗保险资金得以合理使用。

针对各个部门提出的医院内控不合理、不完善的情况，医院可以敦促各部门建立内控制与审计制度，确保资金与账目的分离。并利用先进的网络信息保证医疗保险资金能够合理申报，减少不必要的浪费。同时加强对薄弱环节的监督管理，及时有效处理各种问题。

3.4 扩大供给，合理配置资源

医疗保险方面还有一定的缺口，这需要政府在扩大供给的时候能够减少内需。扩大供给主要需要将医疗保险政策宣传到位，做到全民参保，将各方面的人才纳入社保体系。人人参保能够降低风险，达到再分配的目的。现在大部分的公司在招收职工的时候都会帮助职工缴纳保险，完善职工的权益，但是还是有小部分的公司因为员工维权意识不强，导致公司恶意拖欠社保，这种情况需要员工向当地的劳动局及时反映，从而保障自己的权益。在减少内需反面，需要个人与政府有正确的价值观，秉承防病优于治病的原则，加强各地健身器材方面的投入，例如在小区的公共场所中为人们提供一些健身器材，也可以以税收优惠或者其他的形式吸引健身馆、养生堂等机构的加入。这种正确的生活方式能够提高人们的身体素质，减少发病率，减少一些医疗费用的支出，强化人们的幸福感。

在公共资源的配置方面，由于我国的经济现状暂时无法使得所有人都能够合理的享受相对公平的医疗服务资源，所以在当前需要分阶段进行实施医改政策。在经济发达的城市当地政府应当推行医疗保险均等化，确保在该地区人们生病能够有保障。在经济落后的地区，可以实施有针对性的措施，缩小全国各地的差距。

4.结束语

医疗保险制度的构建任重道远，体系纷繁复杂，实际操作中需要各个部门的相互配合。市场需要发挥好自身的调节作用，政府需要从宏观层面上打好基础，为医疗保险事业的发展壮大奠定基础。为了取得医疗保险事业的成功需要不断完善医疗保险制度，加大监管力度，在正确价值观念的指引下，合理配置公共资源，弥补供需的缺口，只有这样具有中国特色的醫疗保险制度才能走的越来越远。

参考文献

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