动力髋螺钉与股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

魏　炜，寇南楠，王志华



·短篇论著·

动力髋螺钉与股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

魏炜，寇南楠，王志华

目的比较动力髋螺钉(DHS)和股骨近端防旋型髓内钉(PFNA)在股骨粗隆间骨折治疗中的临床疗效。方法笔者2011年1月～2014年1月收治股骨粗隆间骨折患者58例，排除非手术治疗患者4例，选取54例，分别采用DHS(DHS组，n=20)以及PFNA(PFNA组，n=34)治疗并随访股骨粗隆间骨折患者。比较手术切口长度、住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间及术后患髋功能及并发症。结果两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量及骨折平均愈合时间等数据两组间差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA组要优于DHS组，而手术切口长度两组间差异无统计学意义(P>0.05)。患髋功能评分：DHS组优良率为85%，PFNA组优良率为91.2%。结论PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有方法简单，手术时间短，手术出血量少、创伤小及愈合时间短的优点，适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，特别对骨质疏松的高龄粗隆间骨折、不稳定型骨折和并发症较多的患者疗效显著。

股骨粗隆间骨折； 内固定； 螺钉； 髓内钉

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至大小转子之间的骨折，是临床上常见多发病。由于近年来我国逐步进入老龄化社会及机动车事故的频繁发生，该骨折的发病率显著上升[1]。系老年人的低能量损伤，男性多于女性[2]。由于非手术治疗可带来一系列并发症，故目前临床治疗上首选手术治疗为主[3]。由于手术方式选择多样，目前在临床诊疗中，股骨粗隆间骨折治疗方式的选择仍然是一项值得探讨的问题[4]。笔者收集2011年1月～2014年1月治疗的58例股骨粗隆间骨折，报告如下。

临床资料

1一般资料

本组共58例，排除4例选择非手术治疗患者，其余54例分为DHS组与PFNA组。DHS组20例：男性7例，女性13例；平均年龄52.4岁。PFNA组34例：男性25例，女性9例；平均年龄56.5岁。两组患者术前一般资料比较无统计学意义。按骨折的AO分型：A1型16例，A2型35例，A3型3例。按骨折Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ例9型，Ⅲ型20例，Ⅳ型17例，Ⅴ型1例。

2手术方法

患者入院后行胫骨结节牵引，3～7d内手术。

DHS组：从粗隆下2cm处作外侧纵切口，依次切开浅筋膜及阔筋膜，使股骨近端暴露，从粗隆下2cm处向股骨颈内置入导针1枚。安装主钉及套筒钢板。钢板贴服于股骨上段，安装主钉、尾钉、钢板螺钉。C型臂X线机透视满意后，逐层清洗，缝合切口。

PFNA组：于大粗隆顶端10cm范围内做4cm的切口，分

离肌肉，触及大转子顶点后插入导针。扩髓并拧入PFNA主钉。经瞄准器插入套筒并插入股骨颈内导针至关节面下5mm，锁定螺旋刀片，然后打入远端螺钉。C型臂X线机透视满意后，逐层清洗，缝合切口。

3观察指标

术后统计一系列与手术相关指标(表1)。

4疗效对比

采用Harris髋关节功能评分标准(表2)对术后患者的髋关节功能恢复情况进行统计，优为90分以上，良为80～89分。

5统计学方法

用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行统计学分析。

结　果

1两组术中情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量及伤口平均愈合时间等数据两组间差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA组要优于DHS组，而手术切口长度两组间差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

2DHS组优良率为85%，PFNA组优良率为91.2%。两组相比差异有统计学意义，见表2。

3术后并发症术后DHS组及PFNA组均未发生内固定断裂情况，DHS组出现1例髋内翻，而PFNA组未出现髋内翻病例。DHS组及PFNA组肢体缩短情况分别为(1.0±0.26)cm和(0.6±0.34)cm。经统计学检验后两组间差异有统计学意义。

表1　两组治疗情况比较

表2　DHS组与PFNA组术后患髋关节功能评价

讨　论

股骨转子间骨折占股骨近端骨折的55%，主要发生在骨质疏松的老年患者。Ward三角正是骨小梁相对缺乏的区域。随着年龄的增长，该区域逐渐增大，骨结构与骨量的多少与骨折息息相关[5]。

DHS髓外固定系统具有滑动和加压的双重功能，对骨折端进行持续的动态滑轴向加压，可刺激骨折断端愈合。但同时缺点也较为明显，对于内侧皮质缺损，股骨粗隆内后侧缺乏支撑，使螺钉切割股骨头的风险大大增加，易导致钢板疲劳断裂及螺钉滑出。因此DHS只适用于稳定和相对稳定的股骨粗隆间骨折，如A1及部分A2型(图1)，对于逆粗隆间的骨折，DHS不适宜使用[6]。

PFNA为髓内固定，螺旋刀片末端宽大的表面能最大限度地压缩骨质，起到了比较理想的把持力作用，更重要的是螺旋刀片打入以后，对周围的松质骨造成挤压，使老年患者本来较为疏松的骨松质起到压实的作用，避免了DHS中由于钻孔所带来的松质骨丢失和骨膜剥离，减少了出血量。螺旋刀片的自动锁定，这对于抗旋转起到至关重要的作用，也大大减小了退钉的可能性[7]，有利于避免患者术后不必要手术并发症的发生。熟练的术者完成1台PFNA的时间在45min左右，经统计学分析，DHS与PFNA在手术时间上有统计学意义(任何手术操作均与手术执行者的熟练程度有关，仅仅分析该院病例统计结果)。

图1患者男性，65岁，摔伤致左侧髋部疼痛、肿胀、畸形、活动受限入院。A2.1型转子间骨折术前、术后X线片

图2患者男性，35岁，AO分型A3.1转子间骨折术前、术后X线片

图3患者女性，62岁，合并2型糖尿病，AO分型为A1.3转子间骨折术后X线片

从数据统计可以看出，PFNA较DHS手术时间短，术中出血量较少；从手术原理上看，PFNA髓内固定系统较DHS固定系统更有优势，且PFNA几乎可以适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，而DHS则有其严格的类型限制，不利于术者的选择[8]。从术后过程来看，PFNA操作更为简单，对患者创伤更小，手术时间短，出血量少，术后的引流量也更少，伤口愈合及恢复较快。对于老年患者来说，常合并有许多基础疾病及骨质疏松，而PFNA正是在减小创伤及手术后并发症方面要大大优于DHS[9]。所以笔者认为DHS适用于A1及一部分A2型骨折，而PFNA则适用于几乎所有类型的股骨粗隆间骨折(图2、3)，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法之一，对于一般情况较差及A3型的股骨粗隆间骨折更建议使用PFNA。

[1] 陶世坤.不同方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].当代医学，2011,17(4)：87-88.

[2] Bjorgul K，Reileras O.Outcome after treatment of complications of Gamma nailing: a prospective study of 554 trochanteric fractures[J].Acta Orthop,2007,78(2):231-235.

[3] 郑晓佐，徐振平，汪平,等.股骨粗隆间骨折三种内固定方式治疗的选择[J].现代生物医学进展，2009,9(2):284-286.

[4] 王鹏建，丁宇，阮狄克，等.不稳定股骨转子间骨折的内固定选择及术后并发症的分析[J].临床骨科杂志，2010,13(4)：391-393.

[5] Mahmood A,Kalra M,Patralekh MK.Comparison between conventional and minimally invasive dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of the femur[J].ISRN Orthop,2013(1):1-6.

[6] 罗湘平，何顺清，李治安.锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床对照实验[J].中国骨伤，2011，24(3)：242-244.

[7] 罗国富.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效[J].临床医学，2011,31(2)：76-78.

[8] 张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中华关节外科杂志,2009,3(3)：309-314.

[9] 石波，王军，杨衡，等.PFNA治疗老年患者股骨粗隆间骨折[J].当代医学，2011，17(8)：125-162.

(本文编辑： 黄利萍)

Clinical effect of dynamic hip screw and proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

WEIWei,KOUNan-nan,WANGZhi-hua

(Department of Trauma Surgery,Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming650101,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of dynamic hip screw(DHS) and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. MethodsFrom Jan.2011 to Jan.2014,fifty-eight patients with femoral intertrochanteric fracture were admitted into our department. Excluding the 4 patients with conservative treatment,54 were treated with DHS(DHS group，n=20)and PFNA(PFNA group，n=34). The incision length,length of hospital stay,operation time,intraoperative bleeding volume,volume of drainage,fracture healing time and postoperative hip function and complications were compared between the two groups. ResultsThe difference of the operation time, intraoperative bleeding volume,length of stay,postoperative data such as the volume of drainage and the average fracture healing time between the two groups had statistical significance (P<0.05). The PFNA group was better than the DHS group. There was no statistically significant difference between the two groups in the incision length(P>0.05). The Harris score in the DHS group was 85% while 91.2% in the PFNA group. ConclusionPFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture has the advantages of easy operation,short operation time,little blood loss,small trauma and fast healing. It is suitable for almost all types of intertrochanteric fractures, especially for eldely osteoporosis fracture patients,unstable fracture patients and paitents with complications.

femoral intertrochanteric fracture; internal fixation; screw; intramedullary nail

650101 云南，昆明医科大学第二附属医院创伤外科，云南省创伤外科研究中心

王志华，E-mail:WZH3333@126.com

1009-4237(2016)04-0228-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.011

2015-10-23；

2015-12-11)