99mTcO4-与99mTc-MIBI显像联合彩色多普勒超声评分法对甲状腺结节良恶性的诊断价值

李　楠，毛夕保，薛宁娟，蒋凌云，包文骏，丁晨，范　晶苏州大学附属常州肿瘤医院，常州市第四人民医院核医学科，江苏　常州　213001



99mTcO4-与99mTc-MIBI显像联合彩色多普勒超声评分法对甲状腺结节良恶性的诊断价值

［摘要］背景与目的：目前，彩色多普勒超声评分和核素显像是诊断甲状腺结节的两种重要影像学手段，但是二者检查原理不同，对临床诊断价值孰优，抑或二者联合诊断效果会更好，目前尚无定论。该研究旨在评价99mTcO4-与99mTc-甲氧基异丁基异腈（methoxyisobutylisonitrile，MIBI）显像联合彩色多普勒超声评分法对甲状腺结节良恶性的诊断价值。方法：对50例甲状腺结节患者共54个结节作回顾性研究，患者均已行常规彩色多普勒超声检查及99mTcO4-与99mTc-MIBI显像，以手术病理检查结果为“金标准”，比较99mTcO4-与99mTc-MIBI显像联合常规彩色多普勒超声评分法鉴别甲状腺结节良恶性的诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。结果：99mTcO4-与99mTc-MIBI显像诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为80.00%（16/20个）、70.59%（24/34个）、74.07%（40/54个）、61.54%（16/26个）、85.71%（24/28个），常规彩色多普勒超声评分法为80.00%（16/20个）、88.24%（30/34个）、85.16%（46/54个）、80.00%（16/20个）、88.24%（30/34个），两种影像学方法结合诊断为100.00%（20/20个）、64.71%（22/34个）、77.78%（42/54个）、62.50%（20/32个）、100.00%（22/22个）。两种影像学方法结合诊断灵敏度高于单独超声评分法或单独核医学检查（100.00%与80.0%、100.00%与80.00%，χ2=4.4444、4.4444，P=0.0350、0.0350），单独超声评分法诊断特异度高于两种影像学方法结合（88.24%与64.71%，χ2=5.2308，P=0.0222），但两种影像学方法结合诊断无一例假阴性。结论：99mTcO-4与99mTc-MIBI显像联合彩色多普勒超声评分法可以从结构和功能两方面更灵敏、更全面地评价甲状腺结节良恶性，以免漏诊。

［关键词］甲状腺结节；放射性核素显像；锝；超声检查；评分法

目前，有多种影像学方法用于甲状腺疾病的诊断，最普遍且作为首选使用的是超声检查。放射性核素显像可了解甲状腺的外观形态及功能状态，也起着重要的作用。 本研究旨在比较99mTcO4-与99mTc-甲氧基异丁基异腈（methoxyisobutylisonitrile，MIBI）显像联合彩色多普勒超声评分法诊断甲状腺结节良恶性的价值。

1　资料和方法

1.1一般资料

对2011年3月24日—2014年5月15日经常州市第四人民医院收治，且99mTcO4-与99mTc-MIBI显像、彩色多普勒超声检查以及手术后病理检查资料齐全的甲状腺结节患者50例共54个结节进行回顾性研究。其中男性6例，女性44例；年龄25～78岁，平均（51.00±12.93）岁。结节平均直径为（2.15±1.47）cm（范围0.40～8.00cm），其中甲状腺右侧叶结节20个，左侧叶结节28个，峡部结节5个，右颈部甲状腺旁结节1个。病理检查结果显示，54个甲状腺结节中，34个良性，其中14个结节性甲状腺肿（平均直径2.45cm，范围0.40～8.00cm，其中10个伴腺瘤形成），12个单纯腺瘤（平均直径2.44cm，范围0.80～4.00cm，其中4个囊性变伴出血），4个淋巴细胞性甲状腺炎（平均直径2.25cm，范围2.00～2.50cm），4个肉芽肿性炎（平均直径2.54cm，范围2.33～2.75cm，其中1个甲状腺旁结节被证实为结核）；20个恶性，均为乳头状癌（平均直径1.67cm，范围0.5～3.33cm）。

1.2仪器与方法

1.2.1彩色多普勒超声检查

采用意大利ESAOTE MyLab90、MyLab50、Du8，美国GE logiq500pro，美国阿洛卡SSD-1100B及Technos MPX彩色超声诊断仪，线阵探头频率为7～12MHz，统一使用预设的甲状腺检测条件。患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，行多切面扫查，先进行灰阶超声检查，确定结节的位置、大小、形态、边界、有无声晕、内部回声性质及钙化、颈部淋巴结情况等，然后行彩色及频谱多普勒检查，观察结节的血流状况。

1.2.299mTcO4-与99mTc-MIBI显像

使用仪器为GE公司Infinia VC Hawkeye4型SPECT/CT仪，配低能高分辨平行孔准直器，矩阵128×128，能峰140keV，窗宽20%，放大倍数为2.57。99mTcO4-与99mTc-MIBI药物购自上海欣科医药有限公司，放射化学纯度均大于95%。依次进行99mTcO4-静态显像与99mTc-MIBI早期加延迟显像。①99mTcO4-静态显像：静脉注射99mTcO4-185MBq（5mCi），15min后采集前位甲状腺静态图像。②99mTc-MIBI显像：静脉注射亲肿瘤显像剂99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），30min后采集前位颈部早期图像；2h后相同条件下采集前位颈部延迟图像。

1.2.3彩色多普勒超声所示结节评分标准

彩色多普勒超声所示结节评分细则参考文献［1］。

①结节边界：清楚0分，欠清1分（模糊范围≤1/3），不清2分（模糊范围＞1/3）；②结节结构：单纯囊性0分，囊性为主1分，实性或实性为主2分；③结节声晕：无或薄声晕0分，均匀增厚1分，非均匀增厚或部分缺失2分（声晕厚度以≥1mm为增厚）；④结节钙化：无钙化0分，粗大钙化1分，微型钙化或混合钙化2分（微钙化以直径小于1mm为界）；⑤结节动脉血流阻力指数（RI）：小于0.70为0分，0.70～0.75为1分，大于0.75为2分；⑥结节周围淋巴结情况：未见淋巴结为1分，可见正常大小淋巴结为1分，可见肿大淋巴结为2分（淋巴结横纵径比例超过1∶2、横径长度大于1cm视为肿大）。以上6项评分相加计算甲状腺结节总评分，以总评分大于等于6分判断为恶性结节可能性大［2］。

1.2.499mTcO4-与99mTc-MIBI显像判定标准

由2位或2位以上核医学科医师共同阅片。若触诊或超声检查发现甲状腺部位存在结节，99mTcO4

-静态显像显示相应部位放射性分布高于周围正常甲状腺组织，则诊断为热结节；放射性分布与周围正常甲状腺组织相近，则诊断为温结节；放射性分布低于周围正常甲状腺组织为“凉结节”；病变部位放射性分布呈明显减低或缺损区为冷结节。99mTc-MIBI早期显像结节处有放射性浓聚，延迟显像该处未见放射性消退；或早期显像结节处无放射性浓聚，延迟显像该处可见放射性浓聚，诊断为阳性。早期显像结节处有放射性浓聚，延迟显像该处放射性消退；或早期和延迟显像结节处均无放射性浓聚，诊断为阴性。99mTcO4-与99mTc-MIBI显像联合诊断标准：99mTcO4-静态显像为冷结节和（或）凉结节并99mTc-MIBI显像为阳性者，判定为恶性结节可能性大；99mTcO4-静态显像为冷结节和（或）凉结节、99mTc-MIBI显像为阴性者，及99mTcO4-静态显像为“温结节”和（或）热结节、99mTc-MIBI显像为阳性或阴性者，均判定为良性结节可能性大。

1.2.5超声与核医学联合检查诊断标准

超声或核医学检查中有一种或两种均判断为恶性结节者即诊断为恶性。

1.3统计学处理

以手术病理检查结果为诊断金标准，采用四格表法计算各方法诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，率的比较使用精确概率法卡方（χ2）检验。应用Microsoft Office Excel2003软件。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1彩色多普勒超声评分法结果

该法诊断甲状腺恶性结节20个，良性结节34个，其中真阳性结节16个，真阴性结节30个，假阳性结节4个，假阴性结节4个；诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为80.00%（16/20个）、88.24%（30/34个）、85.16%（46/54个）、80.00%（16/20个）、88.24%（30/34个）（表1）。

2.2核医学显像法结果99mTcO4

-静态显像：热结节12个，温结节10个，凉结节16个，冷结节16个；凉结节和（或）冷结节中99mTc-MIBI显像诊断阳性26个；99mTcO4

-与99mTc-MIBI显像诊断真阳性结节16个，真阴性结节24个，假阳性结节10个，假阴性结节4个；诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为80.00%（16/20个）、70.59%（24/34个）、74.07%（40/54个）、61.54%（16/26个）、85.71%（24/28个）（表2）。

2.3超声联合核医学显像法结果

诊断真阳性结节20个，真阴性结节22个，假阳性结节12个，假阴性结节0个；诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.00%（20/20个）、64.71%（22/34个）、77.78%（42/54个）、62.50%（20/32个）、100.00%（22/22个）。

2.4各种诊断方法效能比较

两种影像学方法结合诊断灵敏度高于单独超声评分法或单独核医学检查，单独超声评分法诊断特异度高于两种影像学方法结合，但两种影像学方法结合诊断无一例假阴性（表3）。两种方法检查均提示恶性、且最终病理诊断示甲状腺乳头状癌者典型图像见图1。

表1　54个甲状腺结节常规彩色多普勒超声检查评分结果Tab.1　Results of color Doppler ultrasound scoring method in 54 thyroid nodules n

表2　54个甲状腺结节99mTcO4-+99mTc-MIBI显像结果Tab.2　Results of 99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging in 54 thyroid nodules n

表3　常规彩色多普勒超声检查与99mTcO4-+99mTc-MIBI显像诊断甲状腺结节良恶性的效能比较Tab.3　The value of color Doppler ultrasound scoring method or 99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging alone and combined 2 methods in detecting benign or malignant thyroid nodules %

图1　患者女性，52岁，左颈部占位待查Fig.1　The female patient， 52 years old， unknown origin of left neck occupying lesions

图2　患者女性，57岁，右颈部占位待查Fig.2　The female patient， 57 years old， unknown origin of right neck occupying lesions

3　讨　论

近年来，甲状腺癌的发病率增加，尤以女性多见。对甲状腺结节的影像检查手段也越来越多，主要有超声检查、放射性核素SPECT和（或）PET/CT显像、CT等。甲状腺癌中60%～75%是乳头状癌，其分化程度较高，生物学行为相对较好，给予适当治疗，生存率较高。超声检查具有无创、无放射性、费用低、分辨率高等优点，已成为甲状腺影像学检查的首选方法。多数学者［1-8］认为，超声所示甲状腺恶性结节征象包括单发、形态不规则、边界不清晰、实性、内部低回声、沙砾样细小钙化、内部血流丰富或动脉血流RI大于0.75、纵横比大于等于1、周边无或有不规则声晕、后方回声衰减、周围淋巴结肿大等；良性结节征像包括：多发、形态较规则、边界较清晰、囊性或囊性为主、内部为等或高回声、无钙化或粗大钙化或强回声伴彗星尾征、内部未见或见少量血流信号或动脉血流RI小于等于0.75、纵横比小于1、周边见完整规则声晕、无后方回声衰减、周围无淋巴结肿大等。然而，甲状腺结节的病理类型复杂，有多种声像图表现，各种良恶性病变的超声征象存在交叉［9］。尽管付鹏等利用Logistic回归分析拟合出甲状腺结节评分的回归方程，可以更简单、客观、有效地诊断甲状腺结节性质，且避免了因超声检查医师经验不足等引起的诊断误差，但是尚需更大样本研究证实；加之不同超声检查医师之间的评判结果具有较大的差异性，故单凭超声诊断甲状腺结节良恶性较困难，如能结合其他检查可能效果更佳。

甲状腺静态显像主要原理是利用甲状腺组织的摄取和浓聚放射性碘或摄取99mTcO4-的功能，通过显像仪器显示甲状腺位置、大小、形态及其放射性分布状况，其灵敏度高而特异度较差，甲状腺癌在99mTcO4-静态显像时多呈放射性缺损即冷结节，不但有助于良恶性结节的鉴别诊断，而且还可以定位转移灶；但甲状腺囊肿、桥本甲状腺炎、无功能性良性肿瘤等均能表现为冷结节，少数非冷结节也可能存在甲状腺癌［10］；而99mTc-MIBI是一种良好的亲肿瘤显像剂，物理特性优良，血液清除快，图像质量高，制作简便易得，可用于甲状腺冷结节的诊断和鉴别诊断［11-12］。但是因同一矢状面上核素摄取正常的甲状腺组织对病灶有掩盖效应，故核素显像一般对微小肿瘤或直径小于1cm的结节显示分辨率较差［13］，且于鹏等［14］的研究结果表明，99mTcO4-与99mTc-MIBI显像对于多发性甲状腺结节伴甲状腺癌的诊断不具有特异度，其临床价值有限，结合甲状腺超声检查有助于提高诊断准确度。

因此本研究采用99mTcO4-与99mTc-MIBI显像联合常规彩色多普勒超声评分法鉴别甲状腺结节良恶性，以从结构上和功能上联合判断甲状腺结节的具体情况。本研究结果表明，两种影像学方法结合诊断灵敏度高于单独超声评分法或单独核医学检查（100.00%与80.0%、100.00% 与80.00%，χ2=4.4444、4.4444，P=0.0350、0.0350），单独超声评分法诊断特异度高于两种影像学方法结合（88.24%与64.71%，χ2=5.2308，P=0.0222），但两种影像学方法结合诊断无一例假阴性，可以减少漏诊率，与王敏等［15］的研究结果略有差异，有待更大样本量的研究证实。

本研究中1例甲状腺旁结节患者，手术后病理检查结果示结核，但超声声像图与核医学99mTcO4

-+99mTc-MIBI显像均提示恶性征象，为假阳性。其超声评分为7分：边界欠清1分，实性病变2分，周围声晕非均匀性增厚2分，无钙化0分，内部及周边血流RI小于0.70评0分，周围可见肿大淋巴结2分；其99mTcO4-显像示冷结节，而99mTc-MIBI显像示静态显像上的冷结节区放射性摄取增高，为阳性，表明结核病变可以摄取MIBI，这可能与结核结节本身增生和代谢异常增高致99mTc-MIBI浓聚有关［15］。另有4个核医学检查假阴性结节最终病理结果均为乳头状癌，可能与肿瘤细胞所含的多药耐药基因表达产物P-gp含量过高有关［17］，或与上述同一矢状面上病灶掩盖效应有关。

综上所述，99mTcO4-与99mTc-MIBI显像联合常规彩色多普勒超声评分法鉴别甲状腺结节良恶性可更全面［18］、更灵敏，减少漏诊率，但如能结合甲状腺99mTc-MIBI SPECT断层显像，或者肿瘤多药耐药基因表达产物检测，可能准确度更高。

［参考文献］

［1］武心萍， 刘超， 李杰， 等. 超声评分法在良恶性甲状腺结节鉴别中的临床研究［J］. 临床超声医学杂志， 2012，14（2）： 108-111.

［2］叶有强， 彭虹， 郑芳. 高频彩超对良恶性甲状腺结节的量化评估［J］. 中国医疗前沿， 2013， 8（6）： 72， 73.

［3］王晓庆， 魏玺， 徐勇， 等. 良恶性甲状腺结节的超声征象及甲状腺影像报告和数据系统分级对甲状腺结节的诊断价值［J］. 中华肿瘤杂志， 2015， 37（2）： 138-142.

［4］熊专， 孙晖， 万姗， 等. 不同性质甲状腺结节临床特征的分析［J］. 华中科技大学学报： 医学版， 2014， 43（4）：444-448.

［5］韦力， 周军， 梁前晖， 等. 超声评分鉴别甲状腺实性结节良恶性的应用价值［J］. 中华超声影像学杂志， 2012，21（12）： 1084-1086.

［6］张玮婧， 张捷， 彭娟， 等. 超声综合评分法在不同大小甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值［J］. 临床超声医学杂志， 2015， 17（1）： 21-23.

［7］戴翠珍. 超声评分法在良恶性甲状腺结节鉴别中的临床研究［J］. 健康大视野， 2012， 20（9）： 388-389.

［8］付鹏， 王金锐， 陈文. 声像图评分对甲状腺结节危险性分层的探讨［J］. 中国超声医学杂志， 2012， 28（2）： 117-119.

［9］张晓丽， 钱林学. 超声误诊甲状腺包裹型乳头状癌2例［J］. 中华超声影像学杂志， 2013， 22（12）： 1074.

［10］RUTHERFORD G C， FRANC B， O’CONNOR A. Nuclear medicine in the assessment of differentiated thyroid cancer ［J］. Clin Radiol， 2008， 63（4）： 453-463.

［11］叶智卫， 刘菁华， 高克加， 等. 联合99mTc-MIBI与99mTcO4-显像鉴别甲状腺结节的临床价值［J］. 肿瘤影像学， 2014，23（3）： 212-215.

［12］HURTADO-LÓPEZ LM， MARTÍNEZ-DUNCKER C. Negative MIBI thyroid scans exclude differentiated and medullary thyroid cancer in 100% of patients with hypofunctioning thyroid nodules［J］. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2007， 34（10）： 1701-1703.

［13］朱翠颜， 王筱菁， 邓承宗. 甲状腺核素显像联合超声检查对甲状腺结节的诊断价值［J］. 中国基层医药， 2012，19（22）： 3410-3411.

［14］于鹏， 王荣福. 高锝［99mTc］酸钠联合99mTc-MIBI显像诊断多发性甲状腺结节伴甲状腺癌的价值［J］. 中国医学影像技术， 2010， 26（7）： 1343-1345.

［15］王敏， 安秀艳， 王思云. 常规超声与双核素联合显像鉴别甲状腺结节价值的比较［J］. 广东医学， 2012， 33（22）：3442-3443.

［16］杨爱民， 李旭， 薛建军， 等.99mTc-MIBI肿瘤阳性显像的假阳性和假阴性分析［J］. 中华现代影像学杂志， 2006，3（2）： 116-118.

［17］SAGGIORATO E， ANGUSTI T， ROSAS R， et al.99mTc-MIBI imaging in the presurgical characterization of thyroid follicular neoplasms： relationship to multidrug resistance protein expression［J］. J Nucl Med， 2009， 50（11）： 1785-1793.

［18］邵华， 程文， 崔亚利， 等. 超声、核素显像与两者联合诊断甲状腺结节的价值比较［J］. 中华医学超声杂志： 电子版， 2011， 8（6）： 1276-1281.

DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.014

中图分类号：R730.44；R730.41

文献标志码：A

文章编号：1007-3639（2016）05-0434-07

收稿日期：（2015-01-04修回日期：2015-12-10）

通信作者：李楠E-mail：kukud002@sina.com

Value of 99mTcO4- and 99mTc-MIBI imaging with ultrasound scoring method in diagnosis of thyroidnodules

LI Nan， MAO Xibao， XUE Ningjuan， JIANG Lingyun， BAO Wenjun， DING Chenmin， FAN Jing
（Department of Nuclear Medicine， Soochow University Affiliated Changzhou Tumor Hospital， Changzhou Fourth People's Hospital， Changzhou 213001， Jiangsu Province， China）Correspondence to： LI Nan E-mail： kukud002@sina.com

［Abstract］Background and purpose： At present， color Doppler ultrasound scoring and radionuclide imaging are two important imaging methods for diagnosing thyroid nodules， but their checking principle is different. Which method is better？ Or combining them will be the best method for diagnosing thyroid nodules？ This study aimed to compare the value of99mTcO4-combined with99mTc-methoxyisobutylisonitrile （MIBI） imaging， ultrasound scoring method and ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging in diagnosis of thyroid nodules. Methods： The results of ultrasound scoring method and99mTcO4-combined with99mTc-MIBI imaging were compared in 50 patients with 54 thyroid nodules， and then compared with pathological findings. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value （PPV） and negative predictive value （NPV） of the methods were calculated. Results： A total of 54 thyroid nodules were found pathologically including 20 malignant and 34 benign nodules. The sensitivity， specificity， accuracy， PPV and NPV of99mTcO4-combined with99mTc-MIBI imaging were 80.00% （16/20）， 70.59% （24/34）， 74.07% （40/54）， 61.54% （16/26）， 85.71% （24/28）， re-spectively. Those of ultrasound scoring method were 80.00% （16/20）， 88.24% （30/34）， 85.16% （46/54）， 80.00% （16/20），88.24% （30/34）， respectively. And those of ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging were 100.00%（20/20）， 64.71% （22/34）， 77.78% （42/54）， 62.50% （20/32）， 100.00% （22/22）， respectively. The sensitivity of ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging was higher than ultrasound scoring method or99mTcO4

-+99mTc-MIBI imaging along （100.00% vs 80.00%， 100.00% vs 80.00%， χ2value was 4.444 4 and 4.444 4， P value was 0.035 0 and 0.035 0，respectively）. The specificity of ultrasound scoring method was higher than those of two methods combined together （88.24% vs 64.71%， χ2value was 5.230 8， P value was 0.022 2）. However， no factorial negative thyroid nodule was found by ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging. Conclusion： Ultrasound scoring method+99mTcO4

-+99mTc-MIBI imaging can offer comprehensive diagnosis of thyroid nodules from their structure and function to avoid missed diagnosis.

［Key words］Thyroid nodule； Radionuclide imaging； Technetium； Ultrasonography；Scoring