不同微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析

马继贤,　贾宗良，　马玉霞

(1.陕西省石泉县中医院,　陕西　石泉　725200 2.西安交通大学第一附属医院普外科,　陕西　西安　710000 3.陕西省石泉县医院，　陕西　石泉　725200)



不同微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析

马继贤1,贾宗良2，马玉霞3

(1.陕西省石泉县中医院,陕西石泉725200 2.西安交通大学第一附属医院普外科,陕西西安710000 3.陕西省石泉县医院，陕西石泉725200)

【摘要】目的：探讨胆囊结石合并胆总管结石治疗中不同微创术式治疗的临床效果与安全性。方法：选取2013年至2015年收治的胆囊结石合并胆总管结石患者100例，随机平均分为两组，A组为腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术(LCBDE)治疗，B组为内镜逆行胰胆管造影/镜下括约肌切开取石术(ERCP/EST)联合LC治疗。结果：治疗后A组患者一次手术成功率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)，住院时间以及费用低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术总成功率并异无统计学意义P>0.05)。结论：两种微创术式均能够有效治疗胆囊结石合并胆总管结石，而LCBDE联合LC术式的一次成功率较高，而住院时间与费用明显较低，在适合的条件下LCBDE联合LC应为首选术式。

【关键词】微创手术；腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术

在我国成年人中患有胆囊结石的比例将近10%，而其中有10%～15%的患者合并胆总管结石，根据流行病学研究发现，胆囊结石合并胆总管结石的发病率可能随着年龄增长而提高[1]。在临床治疗中，传统的方式为开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术，而传统术式具有术源性创伤大、恢复时间长、并发症较多的问题。近年来微创手术的应用越来越广泛，腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术(LCBDE)和内镜逆行胰胆管造影/镜下括约肌切开取石术(ERCP/EST)联合 LC 是两种最为常见的微创术式[2]。本文通过两种微创术式的临床资料分析，寻找治疗胆囊结石合并胆总管结石的最佳微创术式。

1资料与方法

1.1一般资料:选取2013年4月至2015年5月在我院住院治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者100例，均在术前行CT、B超与MRI影像学诊断明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，排除存在急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎以及存在严重心、肺功能性疾病的患者，所有患者及家属均签署知情同意书。将选取患者采用随机数字表法随机平均分为两组，A组50例患者选择LCBDE联合LC手术治疗，B组50例患者选择ERCP/EST联合LC手术治疗。A组患者中男23例，女27例，年龄28～76岁，平均(51.61±14.33)岁，平均体重为(71.48±13.92)kg；胆总管结石平均直径为(11.0±3.7)mm；合并高血压患者27例，合并肥胖症患者6例，合并糖尿病患者7例。B组患者中男21例，女29例，年龄25～73岁，平均(52.04±15.29)岁，平均体重为(71.76±14.15)kg；胆总管结石平均直径为(10.9±4.0)mm；合并高血压患者29例，合并肥胖症患者7例，合并糖尿病患者6例。两组患者的一般资料差异均不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法:A组患者选择LCBDE联合LC治疗，体位选择为仰卧位，麻醉方式选择全身麻醉，首先以常规四孔法在腹腔镜下将胆囊切除，以细针穿刺确定胆总管的位置后，在纵向位置上将胆总管的前壁切开0.5～1.0cm的切口，以胆总管直径以及炎症的情况为依据，选择合适直径的纤维胆道镜，经由总操作孔将其置入，对结石的位置、尺寸、数量以及硬度等进行观察，确定后以取石网篮等器械将结石取出。在手术过程中根据结石的具体位置以及尺寸确定是否需要适当扩大胆总管的切口。如果结石尺寸较大或者在胆总管下端以及乳头位置嵌顿，则以液电方式碎石之后用取石网篮将其取出。最后再通过纤维胆道镜观察外胆管以及肝内状况，根据取石效果、是否存在胆管炎症以及解剖状况等选择T管引流或者胆总管一期手术缝合。

B组患者选择ERCP/EST联合LC治疗，首先在表面麻醉的情况下完成ERCP术式，将十二指肠镜置入后，完成逆行胰胆管造影术，确定胆管的具体解剖结构，对胆总管中结石的数量、尺寸、具体位置以及硬度等确定后，在导丝引导的支持下完成EST操作，以球囊或碎石取石网篮将结石取出，通过造影术检查确定是否存在残余结石，根据具体情况决定是否需要留置鼻胆管进行引流。在手术完成后且病情稳定2～5d后再进行LC手术。

1.3术后处理:A组患者在术后2～3d后拔除腹腔的引流管。T管留置引流的患者在术后10d后行T管造影术检查，如果需要继续取石，则在术后2个月以胆道镜检查，确定结石彻底清除且无炎症情况后再将T管拔除。B组患者在ERCP术后检查血以及尿淀粉酶，以术后患者的具体症状以及淀粉酶测定结果，确定是否需要应用蛋白酶抑制剂或者生长抑素，在LC术后的处理方法与常规手术相同。

1.4观察指标:统计两组患者的手术结果、住院时间以及并发症情况。胆总管结石直径测量结果以MRI或者CT检测的最大值，不统计胆囊结石与泥沙样结石。ERCP术后24h内血清淀粉酶在500U纳入术后胰腺炎并发症。

2结果

2.1临床疗效比较:A组50例患者中手术成功48例，结石清除彻底后胆总管一期缝合术32例，其余16例患者由于胆管炎症较严重、黄疸过深或者结石较多存在嵌顿无法一期取尽，选择T管置入引流，其余2例患者由于炎症过重、胆囊粘连而解剖结构不清，选择中转开腹治疗。B组50例患者中，1次ERCP/EST后行LC成功38例，2次ERCP/EST后成功9例。1例ERCP/EST术后存在消化道出血症状中转开腹手术治疗，1例患者由于LC术中发现严重粘连中转开腹治疗，1例患者由于憩室内存在乳头且结石较大，转LCBDE联合LC手术治疗。两组患者手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)、一次成功率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者治疗的临床指标比较n(%)

A组患者平均住院时间以及住院费用均明显少于B组。具体统计结果见表2。

表2　两组患者各项血液流变学指标比较±s)

2.2手术并发症:A组患者出现术后胆汁漏出3例，2例患者腹腔留置引流管引流2周后痊愈，1例患者行再次开腹手术，留置T管引流后痊愈，并发症发生率为6.0%(3/50)；B组1例ERCP/EST术后存在消化道出血症状中转开腹手术治疗，1例患者血淀粉酶含量超过500U，存在腹痛的临床症状，对症治疗后好转，在1个月后完成LC手术，并发症发生率为4.0%(2/50)。两组患者术后并发症发生率差异具有统计学意义(χ2=1.1128，P<0.05)。

3讨论

胆石症是我国较为多发且常见的疾病，而胆囊结石与胆总管结石均为较常见的类型。在以往的传统治疗方案中，大多为开腹胆囊切除术以及胆道T管引流，具有术源性创伤大以及住院时间长的缺点[3]。而微创手术的不断发展，使得LC逐渐成为胆囊结石治疗的金标准。而在胆总管结石的治疗中，EST经过30多年应用，手术经验不断丰富，使得胆总管切开探查联合腹腔镜胆囊切除术成为胆囊结石合并胆总管结石治疗的主要术式。而ERCP与EST联合LC手术可以不切开胆总管，能够较大程度保持胆道完整，具有创伤较小且恢复较快的优点，是胆囊结石合并胆总管结石的良好治疗方法。但由于Oddi括约肌在切开后可能导致胆道结构的变化，引发肠液的返流，对胆管的自然防御机制造成了严重的破坏，细菌侵入继而导致胆管炎，还可能引发胆管上皮的病理学改变并导致胆管癌，也可能引发切口出血、消化道穿孔、结石嵌顿、胰腺炎等并发症。而LCBDE联合LC是另外一种治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，在腔镜技术的飞速发展中，LCBDE术式在胆石症患者治疗中的应用越来越多。LCBED是一种有效、安全且性价比较高的微创手术，而出于预防胆道感染以及胆漏的目的下，留置T管引流是无法避免的，对患者术后恢复存在一定影响。本次临床研究中，两种术式的最终手术成功率均在90%以上，组间也不存在显著差异，证明两种微创术式均具有较高的有效性。而LCBDE联合LC组患者在一次手术成功率方面有较为明显的优势，与其他临床研究的结果相近[4]。而住院时间与住院费用方面，LCBDE联合LC术式均相比ERCP与EST联合LC手术更具优势，也提示了LCBDE联合LC术式的性价比较高。同时两组患者在并发症方面不存在显著差异。所以，LCBDE联合LC手术能够有效避免ERCP/EST联合LC的二期手术治疗，能够完成一次性手术根治，而且还能够保留乳头的功能，避免乳头切开导致的胆汁动力学结构改变以及肠液逆行引发的感染。而对于ERCP/EST失败的患者，LCBDE联合LC也是良好的补救治疗方式。所以，可以得出结论，LCBDE联合LC与ERCP/EST联合LC都可以有效治疗胆囊结石合并胆总管结石，而术后并发症较少，但LCBDE联合LC术式具有一次成功率高的优点，同时住院时间与治疗费用均明显减少，可以作为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方案。

【参考文献】

[1]李坤,黄定贵,刘天奇,等.南宁市健康体检老年人胆石症患病情况调查及其与性别和年龄关系的分析[J].中国临床新医学,2013,23(9):842～844.

[2]黄三雄,吴育连,唐成武,等.两种不同微创方法治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的疗效对比[J].中国老年学杂志,2014,36(24):6930～6932.

[3]陈超波,仇毓东,顾盐炎,等.胆囊结石合并胆总管结石两种微创术式比较的Meta分析[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(10):752～757.

[4]秦菊芳,吴雅荣.腹腔镜胆囊切除胆道探查术和传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].河北医学，2015，21(12)：2004～2005.

【基金项目】陕西省科技厅课题,(编号：2012J23-06-12)

【通讯作者】马玉霞

【文章编号】1006-6233(2016)06-0942-03

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.022

The Efficacy of Different Minimally Invasive Methods in Treating Gallstone Combined with Choledocholithiasis

MAJixian,etal

(TheTraditionalChineseMedicineHospitalofShiquanCounty,ShanxiShiquan725200,China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical effect and safety of different minimally invasive methods in treating gallstone combined with choledocholithiasis. Methods: 100 patients with gallstone combined with choledocholithiasis treated from 2013 to 2015 were selected and divided into two groups randomly. Group A was treated with LC combined with LCBDE, and group B was treated with ERCP/EST combined with LC. Results: The success rate of one-time operation of group A was evidently higher than that of group B after operation(P<0.05), and the length of stay and expence was lower than that of B group(P<0.05). There was different in incidence rate of complications after operation and no evident difference of the total success rate of operation and between two groups(P>0.05). Conclusion: Two minimally invasive ways can effectively treat gallstone combined with choledocholithiasis. But the success rate of one-time operation of LCBDE combined with LC operation is higher, and the length of stay and expense is lower. So the operation of LCBDE combined with LC is the first choice under appropriate conditions.

【Key words】Minimally invasive;LC;LCBDE