显微镜与神经内镜下单鼻孔经鼻蝶手术治疗功能性垂体瘤的疗效及对激素的影响

毛建辉，　郭　洪，　郭　昊，　魏建辉，　孙昭胜，　司　娜，　郭连峰，　邱　雷

(河北省衡水市人民医院神经外科，　河北　衡水　053000)



显微镜与神经内镜下单鼻孔经鼻蝶手术治疗功能性垂体瘤的疗效及对激素的影响

毛建辉，郭洪，郭昊，魏建辉，孙昭胜，司娜，郭连峰，邱雷

(河北省衡水市人民医院神经外科，河北衡水053000)

【摘要】目的：探究显微镜与神经内镜下单鼻孔经鼻蝶手术治疗功能性垂体瘤的疗效及对激素的影响。方法:病例来源于我院神经外科2013年2月至2015年2月收治确诊的功能性垂体瘤病患134例。所纳入病例均按照随机数字表法均分为A组和B组，每组各为67例，给予A组神经内镜下单鼻孔经鼻蝶手术，B组则给予显微镜下单鼻孔经鼻蝶手术。观察比较两组患者的术中出血量、血液激素水平等指标。结果:A组激素恢复正常情况、术后住院时间、总体健康评分、肿瘤完全切除率及并发症发生率均优于B组，差异存在统计学意义(P<0.05)；B组激素下降程度超过50%病例数优于A组，差异存在统计学意义(P<0.05)。结论:神经内镜下经鼻蝶手术相较于显微镜手术，在治疗功能性垂体瘤时临床疗效更佳，且能显著改善垂体的激素水平，具有重要的临床应用价值。

【关键词】单鼻孔经鼻蝶手术；神经内镜；显微镜；功能性垂体瘤

本次研究通过探讨研究显微镜与神经内镜下单鼻孔经鼻蝶手术治疗功能性垂体瘤的疗效及对激素的影响，取得较为满意的结果，具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:病例来源于我院神经外科2013年2月至2015年2月收治确诊的功能性垂体瘤病患134例。病例纳入标准:①所有纳入研究的患者在入院后都进行了常规生化指标检测，手术前和手术后第3天的血垂体激素水平检测；②所有患者没有存在引起垂体激素水平异常的其他疾病；③所有患者都是第一次发现肿瘤(去除而且肿瘤都局限在蝶鞍内)；④患者在入院接受手术治疗前没有接受过药物治疗或者放射治疗；⑤全部病患及其家属均签署了知情同意书。(去除排除知情同意书未签署的病患)。分组原则依照随机数字表法施行，将全部患者随机均分为A组和B组，每组各为67例。A组：22例为男性患者，45例为女性患者；年龄19～73岁，平均年龄(44.38±8.69)岁；病程为1个月至8年，病程平均为(3.59±0.84)年；肿瘤大小平均为(25.12±6.53)mm；其中生长激素(即GH)型腺瘤和泌乳素型(即PRL)腺瘤患者各有31例，5例患者为促肾上腺皮质激素(即ACTH)型腺瘤；B组：18例病患为男性，49例病患为女性；年龄18～71岁，平均年龄(43.67±9.52)岁；病程为1个月至7年，平均病程为(3.72±0.72)月；肿瘤大小平均为(25.31±5.78)mm；6例患者为ACTH型腺瘤，30例患者为GH型腺瘤，31例患者为PRL型腺瘤。比较两组病患的性别规程、年龄、肿瘤直径、病程长短、腺瘤分类等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2影像学检查:所有患者都于术前术后作鞍区增强MRI扫描以明确肿瘤的大小和部位，扫描至鼻咽部时作3D-CT检查以明确鼻咽部和蝶窦分隔等的情况，用于手术入路的指导。

1.3手术方法:于手术前1d备鼻腔内皮肤。全部患者的手术均由相同医师操作，且手术医生在显微镜和内镜手术上均有丰富的临床经验。A组:患者气管插管全麻,平卧位，肾上腺素棉片充分收缩鼻腔内黏膜,内镜下寻找蝶窦开口,纵行切开黏膜,显露蝶窦前壁,磨钻充分磨开蝶窦的前壁及前下壁，扩大暴露蝶窦，确认鞍底并用磨钻磨开。勾刀“++”字切开,进入鞍内，先取出少部分肿瘤用作病理检查，内镜下用刮匙、取瘤钳及吸引器相互配合取出鞍内肿瘤。无脑脊液漏者,鞍底用止血纱布或明胶海绵填塞即可；若有脑脊液漏者,则应用“三明治”法修补鞍底，术毕，上、中鼻道填塞碘仿纱条,下鼻道可保持鼻腔通气。B组:麻醉和消毒操作同A组，显微镜下通过病人右侧鼻孔将鼻中隔粘膜切开，并将窥器骑跨其鼻中隔，在蝶窦前壁得到开放后将鞍底显露，去除鞍底骨质，剪开硬膜，刮勺与吸引器同步操作，反复将肿瘤刮除。肿瘤被清除后做好止血和鼻腔填塞工作。

1.4评价标准:术后血液激素水平恢复的评估:两组患者都在术后第3天晨起时空腹进行血液垂体各项激素的复查，手术前高值激素指标的缓解状况分为3种:①激素水平回归到正常；②激素水平下降程度没有超过手术前的50%；③激素水平下降程度没有明显变化；或者下降明显少于术前的50%。相关血液垂体激素水平正常值的范围:①血清ACTH:7.2～63.3pg/mL；②血清GH:男性0.16～2.6mIU/L，女性0.16～26mIU/L；③血清PRL:40～530mIU/L。患者生存质量的评分:术后半年病人的生存质量采用综合性医院焦虑抑郁量表(即HADS)和健康调查简表(即SF-36)进行评分[1]。

1.5评价指标:观察比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间；比较两组患者术后血液激素水平的变化与肿瘤完全切除与否；比较两组患者鼻中隔穿孔、脑脊液侧漏、颅内出血等并发症发生情况，不良反应总发生率=(不良反应合计例数/治疗例数)×100%；比较两组患者术后半年的生存质量评分。

2结果

2.1比较两组病患术中出血量、手术时间以及术后住院时间等指标：A组术中出血量与B组进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组手术时间优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后住院时间与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　比较两组病患术中出血量手术时间以及术后住院时间等指标

2.2比较两组病患术后血液激素水平的变化与肿瘤完全切除与否：A组激素恢复正常情况及肿瘤完全切除率均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.5)；两组激素无变化情况以及肿瘤次全切率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组激素下降50%以上病患数优于A组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　比较两组病患术后血液激素水平的变化与肿瘤完全切除与否情况

2.3比较两组病患并发症发生情况：A组病患鼻中隔穿孔、颅内出血等并发症发病人数都明显B组，差异存在统计学意义(χ2=9.35，P<0.05)，见表3。

表3　比较两组病患并发症发生情况

注：两组总并发症发生率比较，χ2=9.35，P<0.05

2.4比较两组病患术后半年生存质量：两组焦虑评分、抑郁评分比较差异均不具有统计学意义(P>0.05)；A组总体健康评分和B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　比较两组病患术后半年生存质量

3讨论

垂体瘤是鞍区最为常见的肿瘤，根据内分泌功能的有否可分为无功能性与有功能性两种，而其中的功能型垂体瘤由于激素水平的异常升高而导致全身的多系统脏器出现损害,临床可表现为泌乳、闭经，肢端肥大症、Cushing征、头痛、视野视力障碍，手术治疗为其首选治疗方式[2]。目前临床手术治疗垂体瘤的方式主要有经鼻孔鼻蝶入路显微镜下及神经内镜下垂体瘤切除术。显微镜下经鼻蝶入路是临床切除垂体瘤的主要术式，其提供手术部位的三维视野，立体感较强；术野结构显示清晰，肿瘤直径确定方便；此外止血较为简单；但是因其提供的“管状”视野使得手术深入操作时照明变差，视野盲区扩大，极易导致垂体瘤残留和脑脊液鼻漏[3]。神经内镜是临床新兴的一种手术方式，其创伤小，视野广，术后患者痛苦小及恢复快；同时照明功能好，安全性高，配合术中磨钻使用，可使手术损伤周围血管及神经的几率大为降低；但内镜手术的单手操作使得术中止血和坚硬肿瘤分块的切除较为困难，特别是当术中出现大出血时，内镜多不能完成各个操作。

垂体瘤的完全切除与否与肿瘤的病死率和复发率联系密切，因为当有肿瘤残留时引起的术后肿胀、梗死和卒中都能对其周围重要的血管神经形成挤压，甚至造成不可逆的损伤，从而严重影响患者的预后，因此手术治疗时务必在首次手术时便尽量完全切除肿瘤。无论采取的是显微镜下还是神经内镜下切除垂体瘤手术，术后血液垂体激素水平是非常重要的一个指标，可以用来提示肿瘤完全切除与否。生存质量是人对环境状况和在精神文化需求上的满足程度的评价，是目前手术疗效衡量的一个重要指标。垂体瘤切除手术后，病患的生存质量大都存在程度不同的下降，因此手术方式的选择密切联系着手术疗效。SF-36量表在很大程度上可以反应病人治疗后的生存质量，HADS目前在研究患者身体疾病因素对其心理因素影响中广泛应用。

本次研究结果显示：A组激素恢复正常情况、术后住院时间、总体健康评分、肿瘤完全切除率及并发症发生率均明显优于B组，差异存在统计学意义(P<0.5)。这与何昊沅等[4]的研究结果相似，表明神经内镜下单鼻孔经鼻蝶手术较显微镜下治疗功能性垂体瘤的疗效更为优良，其能更好地清除肿瘤，促使病患激素恢复正常，促进病患健康地恢复，有效地减少并发症的发生，安全可靠。B组治疗后激素水平下降超过50%病患优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。虽然该项指标显微镜手术优于神经内镜手术，但仅能表明显微镜手术能够有效治疗功能性垂体瘤。A组术中出血量、抑郁评分、焦虑评分与B组比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。这是因为显微镜手术和神经内镜手术均为微创治疗，可能对患者精神和情绪影响较小，且微创治疗均具有创伤较小并能控制出血量的优点。此次研究因为时间有限，未能对显微镜及神经内镜治疗垂体瘤的长期临床效果与影响进行研究，需要临床对此进行更加深入的研究与了解。

【参考文献】

[1]倪林,夏向阳,韩卡,等.合并焦虑和抑郁情绪对冠心病心绞痛患者内皮功能及炎症反应的影响[J].海南医学院学报,2016,22(1):33～36.

[2]王清,鲁晓杰,陆风旗,等.CT仿真内镜在内镜经鼻蝶窦垂体瘤手术中的应用[J].中华神经外科杂志,2012,28(3):252～255.

[3]薛亚军,楼美清,赵耀东,等.导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术[J].中华神经外科杂志,2013,29(5):456～460.

[4]何昊沅,冯春国,王卫红,等.神经内镜与显微镜下单鼻孔切除垂体巨大腺瘤的疗效对比[J].安徽医学,2015,(7):805～808.

【基金项目】河北省衡水市科学技术研究与发展计划项目,(编号：140003A)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0925-05

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.016

The Curative Effect and the Influence to Hormone of Surgical Treatment to Functional Pituitary Adenoma with Microscope and Neural Endoscopic Nose Nasal Butterfly

MAOJianhui,GUOHong,GUOHao,etal

(ThePeople'sHospitalofHengshui,HebeiHengshui053000,China)

【Abstract】Objective: To explore the curative effect and the influence to hormone of surgical treatment to functional pituitary adenoma with microscope and neural endoscopic nose nasal butterfly. Method: 134 cases functional pituitary tumor patient were treated in our hospital neurosurgery from February 2013 to February 2015. According to random number table method , all included subjects were divided into each of A, B two groups, 67 cases in each group. Group A were given neural endoscopic nose nasal butterfly operation, group B were given nose nasal butterfly surgery microscope. Compare two groups of patients with intraoperative blood loss, blood hormone levels, etc. Results: Hormone, the time of patients stay in hospital, overall health evaluation score, complete tumor resection rate of group A were all obviously better than that of group B. The comparative differences betwen two groups are statistically significant (P < 0.5); The numbers of group B with hormone situation decreasing by more than 50% were higher group B. The comparative differences betwen two groups are statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Compared with microscope surgery, neural endoscopic nasal butterfly surgery has the better clinical curative effect in the treatment of functional pituitary adenomas, and the effect of pituitary hormone levels drop significantly.The neural endoscopic treatment has important clinical value.

【Key words】Single nostril nasal butterfly operation;Nerve endoscopy;Microscope;Functional pituitary adenoma