小儿化脓性脑膜炎的诊断和治疗进展

仇世蓉

【摘要】 小儿化脓性脑膜炎的最常见病原体是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌， 本病的病死率较高， 后遗症较多， 但近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展， 为本病的诊断和治疗提供了有利的条件， 因而获得了明显的进步， 现简要介绍儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。

【关键词】 化脓性脑膜炎；小儿；病死率；后遗症；抗生素；微生物学；诊断；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.193

化脓性脑膜炎是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。流行病学在化脓性脑膜炎最常见的病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌[1]。细菌性脑膜炎的病死率较高， 治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。因此， 化脓性脑膜炎的诊断和治疗是一个不容忽视的问题。但近年来由于抗生素的日新月异以及微生物学的惊人进展， 为本病的诊断和治疗提供了有利的条件， 因而获得了明显的进步。本文简要介绍儿童化脓性脑膜炎近年来的诊断和治疗新进展。

1 化脓性脑膜炎的诊断

1. 1 实验室检查 脑脊液诊断：脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型的化脓性脑膜炎脑脊液细胞数明显升高， 蛋白定量>500 mg/L， 糖一般低下， 氯化物也随之降低。取脑脊液时， 穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞增多， 要对其校正， 方法为：当脑脊液存有700×106/L红细胞， 则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×106/L白细胞[2]。脑脊液涂片检查前， 脑脊液需离心， 取沉淀物作染色涂片检查， 培养在抗生素应用前进行， 否则阳性率极低。未经治疗的早期（<2 d）， 化脓性脑膜炎患儿脑脊液中大部分为中性粒细胞， 后期单核细胞明显增高。化脓性脑膜炎的脑脊液细胞学检查分为渗出、增殖及修复3期[3]， 不同期相及其脑脊液细胞学的改变与细菌的毒性、患儿的自身抗病能力和抗生素的疗效等因素有关。对于部分治疗后的化脓性脑膜炎， 单从细胞计数难以与结核性脑膜炎相鉴别， 但脑脊液细胞学可以从细胞形态作出较可靠的诊断， 为临床治疗提供可靠的依据。①对流免疫电泳：该方法用已知抗体检测脑脊液中的抗原， 可用作流脑、流感杆菌脑炎、肺炎链球菌脑炎快速诊断。②用荧光素标记已知抗体， 再加入脑脊液， 再用荧光素显微镜观察抗原抗体反应， 其法可快速作出诊断。③脑脊液的聚合酶链反应（PCR）检查：此种方法可较培养法能快速诊断出脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等脑膜炎。④脑脊液16srRNA基因检测：基因检测较培养法有高度保守性及灵敏性， 只要有细菌存在， 均可通过基因检测法而检测出[4]。⑤脑脊液的肿瘤坏死因子（TNF-α）：TNF-α主要由巨噬细胞产生， 能激活T细胞和刺激B细胞产生抗体。TNF-α是炎症反应过程中最早出现并且最重要的炎症介质之一。化脓性脑膜炎时， 脑脊液TNF-α往往明显增高[5]。⑥脑脊液胰岛素样生长因子 -Ⅱ （IGF-Ⅱ）及IGF-结合蛋白-3（IGFBP-3）。化脓性脑膜炎时， 由于缺氧、缺血等刺激[6]， 可促使脑内神经元和神经胶质细胞合成和分泌IGF-Ⅱ及IGFBP-3， 使其浓度明显增高， 亦可作为诊断化脓性脑膜炎的参考指标。脑脊液中IGF浓度明显升高时， 可促进脑组织对葡萄糖的利用[7]， 故而脑脊液中葡萄糖降低。⑦脑脊液酶联免疫吸附试验。⑧脑脊液鳖蛛溶解物试验。⑨脑脊液的C反应蛋白：革兰阴性杆菌。脑膜炎时， 脑脊液及血C反应蛋白浓度较革兰阳性菌组及正常组明显增高。检测血清与脑脊液中C反应蛋白含量变化， 为快速诊断化脓性脑膜炎病原菌类型的有用辅助方法之一 [8]。⑩化脓性脑膜炎患儿， 免疫球蛋白（IgM）明显增高， 如>30 mg/L， 基本可排除病毒感染。

1. 2 化脓性脑膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）检查 化脓性脑膜炎早期CT扫描常常未见异常， 后期基底池、大脑纵裂和脉络膜丛CT扫描常常显示密度增高。脑实质如见局限性或弥漫性低密度区， 常常提示并发脑炎， 还常常并发脑积水、硬膜下积液或积脓等。行MRI扫描， 能清晰地显示大脑表面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度[9]。MRI脑膜早期病变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜， 引起硬脑膜下积液或积脓[10]。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连， 脑脊液循环通路受阻， 导致交通性或梗阻性脑积水。

2 化脓性脑膜炎的治疗

2. 1 抗生素治疗 用药原则：因化脓性脑膜炎病情较重， 故应选择能容易透过血脑屏障及对病原菌敏感的药物。对大多数化脓性脑膜炎， 经验性选择头孢曲松和头孢噻肟钠， 待脑脊液培养结果出来以及根据用药效果再选择用药[11]。氨基糖甙类有时可作为添加剂， 但不能单独应用， 因为氨基糖甙类虽具有杀菌作用， 但由于不容易透过血脑屏障， 故效果欠佳。鞘内注射氨基糖甙类无效， 脑室给药的病死率反较全身给药高[12]。对于免疫功能低下者， 或近期头部外伤或头部手术的患者， 容易合并革兰阴性菌和革兰阳性菌脑膜炎， 故予抗革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素， 如万古霉素联合头孢他啶。利福平联合β-内酰胺酶类抗生素能减轻脑损伤， 预后较好。其他较少应用的有碳青霉烯类抗生素， 如美罗培南。亚胺培南不宜用于治疗细菌性脑膜炎， 因易发生抽搐。

2. 2 肾上腺皮质激素的应用 化脓性脑膜炎本身可释放大量内毒素以及抗生素杀死致病菌后， 内毒素释放更为明显， 进一步加重病情。适当使用肾上腺皮质激素， 可以缓解病情[13]：①减轻脑膜的炎症反应；②降低颅内高压；③减轻脑膜炎的各种后遗症；④调节脑源性神经营养因子（BDNF）蛋白[14]， 保护神经细胞。常用地塞米松0.5 mg/（kg·d）， 分4次静脉注射， 一般连用2～3 d。

2. 3 并发症的治疗

2. 3. 1 硬膜下积液 颅骨透照试验， 头颅B超、CT、核磁共振影像学检查[15]有助于确诊及了解病情。当超声检查液体直径<0.5 cm， 可待其自行吸收， 0.5～1.0 cm可行诊断性穿刺， >1.5 cm需穿刺治疗。首次穿刺不超过15 ml， 以后每次不超过30 ml， 以免颅压骤降或反跳。开始可每日穿刺， 3～5次后改为隔日1次， 总次数以10～15次为宜， 合并积脓者可局部注射抗生素。如反复穿刺依然效果不佳， 症状体征不减轻， 可手术摘除囊膜， 以免引起脑萎缩或神经后遗症。

2. 3. 2 脑室管膜炎 除静脉采用敏感抗生素外， 还可向侧脑室插入导管[16]， 每日或隔天注入有效抗生素， 至脑脊液培养阴性和常规化验接近正常。

2. 3. 3 脑积水 手术治疗， 包括正中粘连松解术、导水管扩张和脑脊液分流术等。

2. 4 对症和支持治疗

2. 4. 1 危重期严密观察病情变化， 注意监测生命体征， 及时处理颅内高压， 控制惊厥发作。

2. 4. 2 可输注血浆、丙种球蛋白， 提高患儿抵抗力。液体输入量控制在60～80 ml/（kg·d）， 注意血电解质紊乱及酸碱失衡。因化脓性脑膜炎易并发低钠血症[17]， 可能与抗利尿激素（ADH）的不适宜分泌和尿钠的大量丢失有关， 故对低钠血症者应酌情补充钠盐。

2. 5 化脓性脑膜炎的中医治疗 中医认为化脓性脑膜炎属于温病范畴， 因人体正气内虚， 感受“温热疫毒”之邪而发病。故治疗上急性期以清热解毒为基本原则， 如予黄芩、黄连、大青叶、板蓝根等， 以协助西药尽快控制感染。若病情迁延， 耗气伤阴者， 则应祛邪扶正兼顾。方剂诸如醒脑通络方、复方四黄汤、牛黄抱龙丸、犀角地黄丸、紫雪散等。在疾病恢复期， 应注意加强体能训练， 减少后遗症的发生。对出现失语、失聪、肢体瘫痪等神经系统后遗症者， 应给予中药针灸、推拿等治疗。此时中药可选用益气养阴活血通络之品， 如太子参、龟板、生地、玄参、牛膝、当归、丹参等治疗， 以促进病情恢复。

3 化脓性脑膜炎的康复

早期给予营养神经、高压氧治疗。定期监测患儿的发育， 如有异常， 尽早给予相应的康复功能训练， 如脑干诱发电位的检查， 以期发现是否并发听力障碍。

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[收稿日期：2016-03-03]